Неспецифический язвенный колит (НЯК) или просто язвенный колит является заболеванием, которое поражает слизистую толстого кишечника. Область поражения может быть разной: от дистального отдела прямой кишки (проктит) до всей длины толстого кишечника. Болезнь выражается в систематическом воспалении слизистой толстого кишечника.

Этимология и распространение неспецифического язвенного колита

Дело в том, что НЯК до конца не изучен. Почему вдруг слизистая оболочка толстого кишечника начинает воспаляться, гастроэнтерологи и проктологи по-прежнему достоверно не знают. Поэтому до сих пор не выявлено точных и конкретных причин, вызывающих эту болячку. Самым распространённым мнением среди медиков является мнение о генетическом факторе. Однако точно неизвестно, какой именно ген, или группа генов, ответственны за проявление язвенного колита. Неясен генетический маркер для данного недуга.

Генетическая предрасположенность формирует фон, а вот спровоцировать острое течение болезни могут и другие факторы. Это:

злоупотребление спиртным, повышенное потребление сильно острой пищи (чёрный и красный перец, сырой чеснок, сырой лук, хрен, редька), постоянные стрессы, кишечные инфекционные заболевания (дизентерия, серозные инфекции), систематические нарушения в питании (сухая еда, фаст-фуд).

Все эти факторы могут только запустить воспалительный процесс, а в дальнейшем он будет нарастать из-за врождённой склонности к НЯКу. Язвенный колит достаточно редкое заболевание. По статистике им болеет менее 100 человек из 100 тысяч, т. е. это меньше 0,1%. НЯК чаще проявляется у молодых людей в возрасте от 20 до 40 лет. Болеют и мужчины, и женщины.

Симптомы и диагностика НЯК

Неспецифический язвенный колит проявляется у разных людей по-разному, т. е. иногда может наблюдаться вся симптоматическая картина, а иногда только один-два симптома. Причём такие симптомы, которые возникают и при других заболеваниях толстого кишечника. Самым распространённым симптомом является кровотечение перед дефекацией, во время неё или после.

Кровь также может выходить со стулом. Цвет крови и её количество разнятся. Может быть алая кровь, тёмная кровь и кровяные сгустки, поскольку ранки могут возникать на любом участке толстой кишки – хоть в дистальных отделах (алая кровь), хоть выше (тёмная кровь и кровяные сгустки).

Ранки появляются в основном из-за того, что воспалённая слизистая легко травмируется проходящими каловыми массами. Ещё одним распространённым симптомом является выделение слизи. Весьма неприятное явление, поскольку при обострениях слизь накапливается в толстом кишечнике буквально каждые два часа, что обуславливает необходимость частого посещения туалета. Кстати, нарушения стула (запоры, поносы) и повышенный метеоризм тоже входит в список симптомов НЯКа.

Ещё одним симптомом являются рези в животе, особенно в левой части брюшины и в левом подреберье. Воспаление слизистой приводит к тому, что ослабевает перистальтика толстой кишки. В результате даже при оформленном, нормальном стуле больной может ходить в туалет по «большому» 3-4 раза за день.

Обычно неспецифический язвенный колит лечится в амбулаторном порядке, но при особо тяжёлых течениях возникает необходимость госпитализации. В таких случаях поднимается температура до 39 градусов, появляется изматывающий кровавый понос. Но такое бывает крайне редко. Наконец, ещё один возможный симптом – боль в суставах. Почти всегда присутствуют не все, а какой-то один или два симптома.

По этой причине на сегодняшний день НЯК можно диагностировать только с помощью процедуры колоноскопии. Это введение через задний проход гибкого эндоскопа с камерой и манипуляторами для забора анализов (а также для удаления полипов). Такой эндоскоп можно провести по всей длине толстого кишечника, подробно изучив состояние слизистой оболочки.

Лечение неспецифического язвенного колита: препараты

В настоящее время единственным лекарством против язвенного колита являются препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Данное вещество обладает противовоспалительным и противомикробным действием. Плохо то, что все эти лекарственные препараты стоят достаточно дорого.

Сульфазалин

Самое старое, малоэффективное и дешёвое – это сульфасалазин. Его цена составляет в среднем 300 рублей за упаковку в 50 таблеток по 500 мг каждая.

Такой пачки, обычно, хватает на две недели. Из-за того, что в состав кроме месалазина входит сульфапиридин, препарат обладает рядом побочных эффектов. Сульфапиридин имеет свойство накапливаться в плазме крови, вызывая слабость, сонливость, недомогание, головокружение, головную боль, тошноту. При длительном применении возможна приходящая олигоспермия и диффузные изменения в печени.

Гораздо более эффективен и менее вреден салофальк, который состоит только из месалазина. Самое главное – в этом препарате доставка месалазина к слизистой толстого кишечника более качественная. Собственно, во всех лекарствах против НЯКа основную проблему составляет именно доставка препарата, потому что само активное вещество везде одинаковое. Салофальк производится в Швейцарии и импортируется германской фирмой «Доктор Фальк».

Препарат выпускается в форме свечей ректальных и таблеток. Лечение и профилактика должны проводиться комплексно, т. е. и свечи, и таблетки. Оптимальная суточная доза при лечении обострений: одна свеча 500 мг или 2 свечи по 250 мг, 3-4 таблетки по 500 мг каждая. Средняя стоимость одной пачки свечей 500 мг (10 суппозиториев) составляет 800 рублей. Пачки таблеток (50 таблеток по 500 мг) – 2000 рублей.

Последняя разработка – препарат мезавант. Выпускается в форме таблеток по 1200 мг каждая. Технология доставки месалазина такова, что таблетка, попадая в толстый кишечник, начинает постепенно растворяться, распределяя активное вещество равномерно по всей длине кишечника.

Курс лечения НЯКа определяется индивидуально, но в целом данное заболевание требует постоянной поддерживающей, профилактической терапии. Иногда могут назначать гормональные препараты (например, метилпреднизолон). Они напрямую не лечат НЯК, но способствуют более эффективному действию месалазина. Однако гормоны имеют массу крайне негативных побочных эффектов.

Диета при болезни

Также необходимо соблюдать определенную диету:

Исключить из рациона всё острое. Лук и чеснок ограниченно допустимы только в варёном или жареном виде. Эфиры острых продуктов раздражают слизистую. Отказаться от сырых помидоров, или хотя бы значительно снизить их потребление. Не рекомендованы сырые, грубые овощи и фрукты (морковь, яблоки), а также семечки и орехи (арахис, фундук). Во всяком случае, есть их в строго ограниченном количестве. Свести к минимуму употребление спиртного, особенно противопоказаны крепкие напитки, поскольку этиловый спирт вызывает приток крови к слизистой. Не сухомятничать. Рекомендуется пить кисели, компоты, кисломолочные продукты (кефир, ряженка). Обязательна жидкая, горячая пища. Рекомендованы каши.

В целом, ничего особо ужасного в данном заболевании нет. Оно вполне поддаётся лечению, но требует постоянных курсов профилактической терапии и соблюдения нестрогой, вышеописанной диеты. Но запускать его нельзя. Наиболее распространённый исход НЯКа: постепенная дистрофия слизистой оболочки вплоть до подслизистого и мышечного слоя. В результате кишечник становится более вялым.

НЯК способствует возникновению других болезней толстой и прямой кишки. В их числе геморрой. И не стоит забывать, что неспецифический язвенный колит – это воспалительное заболевание, а значит, всегда есть риск новообразований. И помните, что сам по себе НЯК не пройдёт. Его нужно лечить.

Неспецифический язвенный колит: немедикаментозное лечение

Неспецифический язвенный колит (НЯК) – заболевание толстой кишки воспалительного характера с хроническим течением, которое проявляется болью в животе и диареей с примесью крови. Болеют лица преимущественно молодого возраста (от 15 до 35 лет). Чаще заболевание встречается у европейцев. Причины данной патологии точно не известны. В основе НЯК лежит аутоиммунный процесс.

Предрасполагающие факторы

Наследственная предрасположенность. Стрессы, нервные перегрузки. Кишечные инфекции. Особенности питания. Пищевая аллергия. Курение. Прием гормональных противозачаточных средств. Нарушения работы иммунной системы. Искусственное вскармливание.

Клинические симптомы

Болезнь может иметь хроническое непрерывное или рецидивирующее течение, в некоторых случаях острое молниеносное. Поражение кишечника может ограничиваться сигмовидной кишкой (проктосигмоидит), при этом заболевание не склонно к прогрессированию, не имеет системных проявлений. У больных с распространением процесса на весь кишечник (тотальный колит) или его левую половину (левосторонний колит) болезнь характеризуется тяжелым течением и осложнениями.

Основные симптомы НЯК:

диарея (частота стула от 4 до 20 раз в сутки); кровь и слизь в кале; болезненные позывы к дефекации (чаще в ночные и утренние часы); боль в животе (схваткообразная, по ходу кишечника, уменьшается после дефекации); повышение температуры до субфебрильных цифр; похудение; общая слабость; поражение кожных покровов и слизистых оболочек (стоматит, пиодермия, узловатая эритема); васкулит; патология почек (гломерулонефрит); суставные проявления (анкилозирующий спондилоартрит, артриты); патология печени, желчевыводящих путей (холангит, реактивный гепатит); поражение глаз (конъюктивит, увеит).

Неспецифический язвенный колит может иметь легкое (диарея не чаще 4 раз в сутки, в крови СОЭ до 30 мм в час), среднетяжелое и тяжелое течение (лихорадка, диарея более 6 раз в сутки, СОЭ более 50 мм в час, анемия).

Осложнения заболевания

Токсическая дилатация кишки.

Способствуют ее появлению клизма, прием препаратов, которые снижают двигательную активность кишечника или слабительных. У больного поднимается высокая температура, беспокоят сильные боли в животе. Это состояние требует срочной интенсивной терапии.

Проявляется клиникой перитонита, возникает при тяжелом течении болезни, может быть следствием токсической дилатации. Таким больным срочно проводится колэктомия.

Рак толстой кишки. Кровотечение. Стеноз кишечника.

Диагностика

Анализ крови клинический. Анализ мочи. Биохимический анализ крови. Копрограмма. Анализ кала на яйца гельминтов, дисбактериоз. Ректороманоскопия. Колоноскопия с биопсией. Ирригоскопия. Компьютерная томография, МРТ (для уточнения диагноза). УЗИ органов брюшной полости (с целью исключения других заболеваний пищеварительной системы).

Диагноз НЯК базируется на жалобах больного, истории заболевания, данных осмотра и обследования врачом, эндоскопических и рентгенологических признаках (зернистая слизистая, отсутствие гаустров, трубчатая кишка) болезни.

Эндоскопические признаки заболевания

При легкой форме болезни выявляются эрозии, единичные язвенные дефекты на фоне гиперемированной слизистой, отсутствие сосудистого рисунка. Среднетяжелая форма характеризуется контактной кровоточивостью, наличием язвенных дефектов, покрытых слизью, гноем, фибрином, петехий, зернистой слизистой. Тяжелая форма проявляется поражением всего толстого кишечника с участками некроза, кровоизлияний, микроабсцессов.

Терапия данного заболевания - процесс сложный и длительный. Она направлена на снятие воспаления, достижение ремиссии и предупреждение осложнений. Больные НЯК в стадии обострения лечатся в стационаре. Им необходим психоэмоциональный покой. Эффективность каких-либо специальных диет не доказана. Рекомендуется механически и термически щадящее питание с повышенным содержанием белка. При тяжелом течении болезни пациенты не могут принимать пищу внутрь, поэтому получают парентеральное питание. Полностью запрещается употребление алкогольных напитков.

Медикаментозное лечение

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин). Цитостатики (метотрексат, азатиоприн). Глюкокортикоиды (метилпреднизолон, преднизолон). Биологические препараты (инфликсимаб). Антибактериальные средства (ципрофлоксацин, метронидазол). Спазмолитики (но-шпа, спазмолгон). Ферментные препараты (панкреатин, креон). Сорбенты (энтерос гель, сорбекс). Витамины.

Препаратом первой линии является месалазин. При его неэффективности назначаются гормоны, цитостатики. Если наступает улучшение состояния, назначается длительная поддерживающая терапия и диспансерное наблюдение. Если прогрессирование болезни продолжается, может проводиться хирургическое лечение.

Показания к хирургическому лечению

Перфорация и перитонит. Кишечная непроходимость. Кровотечение. Токсическая дилатация кишки. Рак толстой кишки или тяжелая дисплазия. Неэффективность консервативного лечения.

Физиотерапевтическое лечение

Питье лечебных минеральных вод (гидрокарбонатно-хлоридных, натриево-кальциевых, гидрокарбонатно-сульфатных). Вибротерапия. Теплые пресные ванны. Диадинамотерапия. Лекарственный электрофорез серы и цинка. Сантиметровая терапия умбиликальной области.

Заключение

Неспецифический язвенный колит - это тяжелое хроническое заболевание, которое угрожает жизни больных развитием осложнений и существенно снижает качество их жизни. Лечение этой патологии лучше начинать на ранних стадиях. При достаточном ответе на медикаментозную терапию прогноз относительно дальнейшего течения болезни благоприятный. Выздоровление может наступать только при хирургическом удалении всей толстой кишки.

Неспецифический язвенный колит — один из самых загадочных гастроэнтерологических недугов. Точные причины его развития до сих пор не определены, но эффективные методы лечения, позволяющие максимально повысить качество жизни хронического больного, уже разработаны.

При неспецифическом язвенном колите страдает слизистая оболочка толстого кишечника. Она воспаляется, доставляя пациенту сильные болевые ощущения. В отличие от вирусных или инфекционных заболеваний, когда возбудитель попадает в организм извне, НЯК — патология аутоиммунная. Зарождается она внутри организма, при определенном сбое иммунной системы, точный характер которого пока не определен. Соответственно, нет возможности разработать профилактические меры, на 100% гарантирующие защиту от НЯК. Существуют лишь теории, позволяющие говорить о факторах риска:

1. Генетический . Статистика выявила, что недуг отличается семейной предрасположенностью.
2. Инфекционный . Некоторые специалисты предполагают, что НЯК возникает вследствие реакции организма на действие определенных бактерий, которые в обычных условиях являются непатогенными (безопасными). Что именно способствует модификации бактерий в болезнетворные, пока не ясно.
3. Иммунный . Согласно этой теории, при НЯК возникает аллергическая реакция на определенные компоненты в составе пищевых продуктов. В ходе этой реакции слизистая вырабатывает особый антиген, вступающий в «конфронтацию» с естественной микрофлорой кишечника.
4. Эмоциональный . Менее распространенная теория, согласно которой НЯК развивается на фоне продолжительных глубоких стрессов.

Диагноз «неспецифический язвенный колит» стремительно молодеет. Более 70% заболевших, по статистике последних двадцати лет — подростки и люди до 30 лет. Пенсионеры страдают от язвенного колита гораздо реже. Согласно последним статистическим данным, заболеваемость составляет 1 случай примерно на 14 тысяч человек.

Можно ли излечиться насовсем?

Этот вопрос волнует многих, кто впервые слышит свой диагноз. К сожалению, ни один врач, называющий себя профессионалом, не даст гарантии излечения. Дело в том, что НЯК — заболевание хроническое, а это значит, что недуг можно только «залечить», но не избавить от него полностью. Колит отличается циклическим течением, то есть рецидивы (периоды обострения) чередуются с месяцами застоя, когда болезнь себя почти не проявляет. Цель терапии при НЯК — максимально отодвинуть наступление рецидива, а при его наступлении — снизить остроту симптомов.

Некоторые больные, узнав свой диагноз, впадают в панику, полагая, что остаток жизни придется провести на строгой диете. Между тем эмоциональное состояние пациента является немаловажным фактором, определяющим успешность терапии. Поэтому опускать руки ни в коем случае нельзя. Строгие ограничения в питании необходимы только при острой фазе болезни, в периоды ремиссии диета гораздо мягче.

Пути лечения

Поиски эффективных методик лечения НЯК ведутся еще с 80-х годов прошлого века. В настоящее время наилучших результатов удалось добиться при комплексном подходе к терапии, сочетая разные пути лечения:

• прием медикаментов;
• диета;
• психоэмоциональная коррекция.

Практикуется также хирургическое лечение НЯК, но в последние годы наблюдается тенденция к замене оперативной терапии консервативной.

План лечения разрабатывается на основании индивидуальных особенностей организма (пол, возраст, наличие других хронических недугов и т.д.). Терапия НЯК по общей схеме давно доказала свою неэффективность. Поэтому до назначения определенных препаратов или оперативного вмешательства пациент должен пройти длительное обследование.

При невозможности полного излечения, терапия неспецифического язвенного колита ставит перед собой такие задачи:

• уменьшение симптоматики болезни;
• предотвращение рецидивов;
• улучшение качества жизни.

Видео — Неспецифический язвенный колит: симптомы и лечение

Медикаментозная терапия при НЯК

Основной группой лекарств, назначаемых при лечении язвенного колита, являются противовоспалительные препараты. Их цель — остановить воспалительный процесс в слизистых толстого кишечника.

1. Глюкокортикоиды (Преднизолон, Гидрокортизон, Метилпреднизолон). Группа лекарств, которую начали первой использовать для снижения воспаления прямой кишки. Наибольшая эффективность глюкокортикоидов наблюдается при терапии левосторонних форм НЯК. Раньше эти лекарства использовались в виде клизм, в последние годы распространение получила особа особая лекарственная — ректальная пена. Терапия глюкокортикоидами демонстрирует хорошие результаты при средней и тяжелой формах НЯК. Продолжительность курса зачастую составляет не более 10 суток, далее рассматривается вопрос о целесообразности замены глюкокортикоидов препаратами другой группы.

   

2. Сульфасалазин . Данный препарат изначально разрабатывался для борьбы с бактериальными инфекциями. Он показал высокую эффективность при лечении легких и средних форм воспаления слизистой прямой кишки. Назначается в виде клизм или свечей. Главным минусом этого препарата в лечении НЯК является обилие побочных эффектов даже при малой передозировке. У пациентов открывается диарея, наблюдаются тошнота, слабость, сильные абдоминальные боли. Поэтому выверенная дозировка — главный залог успешного лечения сульфасалазином.
3. Лекарства группы 5-АСК (аминосалициловой кислоты) — Месакол, Мезавант, Кансалазин, Салофальк и др. Показатели эффективности терапии НЯК этими препаратами сходны с сульфасалазином, но, в отличие от последнего, 5-АСК менее токсичны для организма. Используются в качестве основного лекарства при легких и средних формах тяжести колита. Могут назначаться в дополнение к препаратам группы глюкокортикоидов.



Анализ эффективности того или иного противовоспалительного средства проводится в течение недели с момента приема. Если стабилизации состояния больного не наблюдается, препарат заменяют на другой.

Снижение воспаления слизистой — главная, но не единственная задача, которую должен решить план терапии НЯК. В дополнение к противовоспалительным средствам лечащий врач может назначать лекарства следующих групп:






В зависимости от формы течения недуга и индивидуальной чувствительности к отдельным препаратам гастроэнтеролог может назначать как все вышеописанные средства, так и лекарства 1-2 групп.

Когда нужна операция

В настоящее время хирургическое вмешательство назначается в 10-15% всех случаев заболевания НЯК. В начале нулевых этот показатель был как минимум вдвое выше. Операция рекомендуется в крайних случаях, когда консервативное лечение оказалось безрезультатным и состояние больного ухудшается. На фоне НЯК может развиться злокачественная опухоль кишечника (колоректальный рак). Тогда операция необходима уже для спасения жизни пациента, а не для улучшения ее качества.

Сейчас практикуются следующие виды оперативного вмешательства:






Выбор той или иной методики оперативного вмешательства, как и в случае консервативного лечения, зависит от состояния больного и наличия сопутствующих заболеваний.

Особенности диеты при НЯК

Питание при язвенном колите предусматривает строгий контроль баланса питательных веществ в потребляемых продуктах. Превышение нормы углеводов или жиров в период ремиссии может привести к рецидиву. Поэтому визиты к диетологу, который будет корректировать меню в течение разных циклов болезни, обязательны.



При НЯК рекомендуется полностью убрать из рациона продукты, содержащие грубую клетчатку или молочный белок. Мучное повышает кишечную перистальтику, что при воспалении слизистых чревато резкой приступообразной болью. Что касается запрета на молочные продукты, то он обусловлен повышенной чувствительностью организма к белку, который содержится в них. Если у здоровых людей аллергия на этот белок подавляется иммунной системой, то при НЯК организм с этой задачей не справляется. Также под запретом сладости с высоким содержанием лактозы (шоколад, конфеты, различные сиропы и т.д.). Потребление овощей и фруктов в период обострения следует свести к минимуму. Яблоки и груши в запеченном виде разрешены только при стойкой ремиссии, цитрусовые лучше исключить вовсе.

Основой рациона больного неспецифическим колитом в период острой фазы должны стать каши и бульоны. Мясо и рыба разрешены только в отварном или паровом виде, без корочки. Из гарниров, помимо каш, рекомендуется картофельное пюре мягкой консистенции. Яйца также разрешены, но только в виде парового омлета.



Главным принципом формирования меню в период ремиссии является оценка реакции организма на добавление того или иного продукта. Коррекция рациона производится только под контролем врача-гастроэнтеролога.

Правильно подобранная схема лечения НЯК и соблюдение диеты обеспечивают стойкую, продолжительную ремиссию, при которой ограничения в питании сводятся к минимуму. Пример тысяч пациентов показал, что с неспецифическим язвенным колитом можно вести яркую, полноценную жизнь, качество которой зависит в первую очередь от желания соблюдать план лечения.

Для цитирования: Халиф И.Л. Хирургическое лечение и биологическая терапия при язвенном колите // РМЖ. 2013. №31. С. 1632

Введение Язвенный колит (ЯК) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся протяженным воспалением слизистой оболочки прямой и ободочной кишки. Для ЯК характерны эпизодические обострения с симптомами, характеризующимися частым жидким стулом с примесью крови в сочетании с императивными позывами и тенезмами. Активность заболевания может варьировать от полной ремиссии до фульминантной формы с системными токсическими проявлениями. Несмотря на то, что точный патогенез ЯК еще недостаточно изучен, наиболее подробно описана теория о том, что кишечная флора запускает аберрантный кишечный иммунный ответ и последующее воспаление у генетически предрасположенных людей.

Язвенный колит (ЯК) - это аутоиммунное заболевание, характеризующееся протяженным воспалением слизистой оболочки прямой и ободочной кишки. Для ЯК характерны эпизодические обострения с симптомами, характеризующимися частым жидким стулом с примесью крови в сочетании с императивными позывами и тенезмами. Активность заболевания может варьировать от полной ремиссии до фульминантной формы с системными токсическими проявлениями. Несмотря на то, что точный патогенез ЯК еще недостаточно изучен, наиболее подробно описана теория о том, что кишечная флора запускает аберрантный кишечный иммунный ответ и последующее воспаление у генетически предрасположенных людей.
Медикаментозное лечение ЯК направлено на контроль симптомов и разрешение основного воспалительного процесса. К традиционным методам лечения ЯК относятся такие препараты, как 5-аминосалицилаты (5-АСК), кортикостероиды и иммунодепрессанты, в т.ч. антиметаболиты пурина и циклоспорина . Схемы лечения подбираются с учетом тяжести ЯК, которая определяется как легкая, средняя или тяжелая на основании клинических и лабораторных параметров, и распространенности заболевания (тотальный, левосторонний колит, проктит или проктосигмоидит) .
Принципы терапии
Основными задачами медикаментозной терапии ЯК являются индукция ремиссии и поддержание ее в течение длительного периода. Медикаментозная терапия снижает риск долгосрочных осложнений и улучшает качество жизни пациентов за счет сокращения числа рецидивов, которые возникают у 67% пациентов по крайней мере 1 раз в течение 10 лет .
Тем не менее около 20% пациентов с ЯК имеют хроническое активное заболевание, часто требующее нескольких курсов системных стероидов, с последующим рецидивом симптомов на фоне снижения дозы стероидов или вскоре после их отмены. Такие пациенты считаются стероидозависимыми. Стероидозависимость связана с серьезными осложнениями, которые для значительной части пациентов становятся показанием к операции .
С 2005 г. медикаментозная терапия ЯК вступила в эпоху биологических препаратов - с того момента, как FDA разрешила к применению инфликсимаб - моноклональные антитела, направленные против фактора некроза опухоли-α (ФНО-α) . Биологические препараты совершили революцию в лечении больных ЯК и позволили контролировать заболевание у пациентов с непереносимостью и/или неэффективностью традиционной терапии. В настоящее время в России зарегистрированы 2 биологических препарата для лечения ЯК: инфликсимаб и голимумаб.
Инфликсимаб, представляющий собой антитела к ФНО-α, позволяет уменьшить проявления и симптомы заболевания, индуцирует клиническую ремиссию и заживление слизистой оболочки кишечника, способствует прекращению использования кортикостероидов у пациентов со среднетяжелым и тяжелым активным ЯК, у которых не достигнут адекватный ответ на терапию кортикостероидами или иммуномодуляторами или имеется непереносимость, или медицинские противопоказания к терапии .
В первое контролируемое исследование данного препарата у больных ЯК были включены пациенты со среднетяжелым и тяжелым ЯК . В этом исследовании описан высокий уровень ответа на лечение, однако период наблюдения был коротким. В исследованиях активного ЯК (ACT I и АСТ II) 364 пациента со среднетяжелым и тяжелым ЯК и неэффективностью терапии (но не требующие госпитализации) были рандомизированы либо в группу плацебо, либо в группы инфликсимаба . Обе дозы инфликсимаба (5 мг/кг и 10 мг/кг) привели к достоверному клиническому ответу на 8 нед. (68,4 и 61,5% соответственно по сравнению 37,2% в группе плацебо (р<0,01) в АСТ I, и 64,5 и 69,2% соответственно по сравнению с 29,3% в группе плацебо (р <0,001) АСТ II). Частота клинической ремиссии в обеих группах инфликсимаба на 8 нед. колебалась от 27,5 до 38,8% в обоих исследованиях по сравнению с частотой плацебо-индуцированной ремиссии 14,9% (ACT I) и 5,7% (АСТ II). Частота заживления слизистой оболочки и бесстероидной ремиссии была также выше в обеих группах инфликсимаба в этих исследованиях. W.J. Sandborn et al. описали частоту колэктомий в наблюдательных исследованиях АСТ I и АСТ II . Общая частота колэктомий на 54 нед. составила 10% у пациентов, получавших инфликсимаб, по сравнению с 17% у пациентов, получавших плацебо. Исследования ACT I и АСТ II предоставили важные данные в поддержку использования инфликсимаба у пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК, которые не ответили на другие методы терапевтического лечения, такие как стероиды, иммуномодуляторы и месалазин .
В недавнем исследовании J.F. Colombel et al. изучали связь между ранним заживлением слизистой оболочки (определяется как эндоскопический индекс Mayo при эндоскопическом исследовании на 8 нед.) и клиническими исходами у пациентов в ACT I и ACT II . Авторы отмечают, что низкий эндоскопический индекс на 8 нед. статистически значимо был связан с более низким уровнем колэктомии на 54 нед. наблюдения (р=0,0004; плацебо р=0,47) и лучшими результатами с точки зрения симптомов и потребности в стероидах на неделях 30 и 54 (р<0,0001 инфликсимаб, р<0,01 плацебо), особенно для тех пациентов, которые не достигли клинической ремиссии через 8 нед.
В недавно опубликованном рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании PURSUIT были представлены результаты 2-й и 3-й фаз клинического испытания нового препарата голимумаб. Голимумаб представляет собой антитела к ФНО-α и является полностью человеческим антителом, предназначенным для подкожного введения (в отличие от инфликсимаба, который вводится в/в). Препарат ранее был зарегистрирован для терапии ревматоидного артрита, анкилозирующего сподилита и псориатического артрита. С 2013 г. он также зарегистрирован в России, Европе и США для лечения ЯК.
В исследование включались пациенты со среднетяжелой и тяжелой формами ЯК (индекс Mayo от 6 до 12, эндоскопический индекс ≥2) с различной длительностью заболевания, у которых не было ответа, был недостаточный ответ или ускользание ответа при применении препаратов 5-АСК, пероральных кортикостероидов, азатиоприна, 6-меркаптопурина или имелась стероидозависимость.
Во 2-ю фазу клинического испытания вошло 169 пациентов, которые были рандомизированы на 4 группы: одна получала плацебо, в остальных - препарат в различных дозировках: 100/50 мг, 200/100 мг, 400/200 мг. Дополнительная группа (122 пациента) была включена в исследование для оценки безопасности и анализа фармакокинетики. По завершении этой фазы исследования в качестве назначаемых доз были выбраны 200/100 мг и 400/200 мг. В 3-ю фазу было включено 744 пациента, которых рандомизировали на 3 группы: плацебо, 400/200 мг и 200/100 мг препарата на 0 и 2 нед. Все 1064 пациента вошли в исследование поддерживающей терапии голимумабом в течение 54 нед.
В исследовании было показано, что на 2 нед. в группах голимумаба отмечалось снижение уровня С-реактивного белка, в то время как в группе плацебо он поднимался (-6,53 мг/л, -6,70 мг/л и +1,3 мг/л соответственно). Клинический ответ в группах голимумаба отмечался значительно чаще, чем в группе плацебо (51,8% - при дозе 200/100 мг, 55,5% - при дозе 400/200, 29,7% - в группе плацебо, р<0,0001). Эффективность обеих доз была также показана и для других параметров оценки: клинической ремиссии, заживления слизистой и улучшения показателей по опроснику качества жизни Inflammatory Bowel Disease Questionnaire (IBDQ). В то же время статистически значимых различий эффективности между двумя группами голимумаба выявлено не было.
В исследовании поддерживающей терапии голимумабом пациенты, ответившие на индукционный курс, были рандомизированы на 3 группы: плацебо, 100 мг 1 р./4 нед. и 50 мг 1 р./4 нед. Пациенты, не ответившие на индукционный курс или ответившие на плацебо, включались в исследование, но не рандомизировались. Пациенты, ответившие на плацебо, получали плацебо, остальные получали дозу 100 мг до оценки на 12 нед. Если состояние не улучшалось к 16 нед., пациентов исключали из исследования. Пациенты, у которых в ходе исследования отмечался рецидив, по итогам сигмоскопии исключались из исследования, если эндоскопический показатель индекса Mayo увеличивался на 2 и более.
В исследовании было показано, что клинический ответ, сохраняющийся до 54 нед., наблюдался у 49,7 и 47% пациентов, получавших голимумаб 100 и 50 мг соответственно, и 31,2% - в группе плацебо (р<0,001 и р=0,01 соответственно). Клиническая ремиссия на 30 и 54 нед. наблюдалась у 27,8% пациентов, получавших 100 мг, по сравнению с 15,6% пациентов в группе плацебо (р=0,04). В группе пациентов, получавших 50 мг, полученные данные выше, чем аналогичные в группе плацебо, однако различия статистически не значимы (23,2 и 15,6% соответственно). Заживление слизистой оболочки наблюдалось у 42,4% пациентов в группе голимумаба 100 мг по сравнению с 26,6% в группе плацебо (р=0,002) на 30 и 54 нед. В группе голимумаба 50 мг частота заживления слизистой составила 41,7%. Ремиссии к концу исследования достигли 38,9% пациентов, получавших 100 мг, и 36,5% пациентов, получавших 50 мг, по сравнению с группой плацебо (24,1%). 54% пациентов получали кортикостероиды на начальном этапе исследования. Из них бесстероидной ремиссии к 54 нед. достигли 23,2% пациентов, получавших голимумаб 100 мг, 28,2% - 50 мг, 18,4% - плацебо.
Благодаря достижениям в разработке новых лекарственных препаратов с таргетным воздействием большинство пациентов с локализованным и распространенным ЯК могут контролировать заболевание с помощью медикаментозного лечения, однако 20-30% пациентов в определенный момент жизни все же требуется хирургическое вмешательство .
Эволюция хирургического лечения ЯК позволила улучшить качество жизни пациентов, нуждающихся в колэктомии. До начала 1980-х гг. «золотым стандартом» хирургического лечения являлась колпроктэктомия с илеостомией, несмотря на эпизодическое использование илеоректального анастомоза. Постоянная илеостомия по Коку была предложена в 1960-х гг., но так и не стала применяться повсеместно, несмотря на достаточно подтвержденное улучшение качества жизни по сравнению с качеством жизни после колпроктэктомии с наложением традиционной илеостомы . За последние 20 лет новым «золотым стандартом» стала восстановительно-пластическая колпроктэктомия с илео-анальным резервуарным анастомозом (ИАРА).
Частота колэктомии при ЯК варьирует в зависимости от выборки и с течением времени. Е. Langholz et al. в 1994 г. опубликовали данные о том, что 25% пациентов с ЯК в течение 10 лет после постановки диагноза требуется колэктомия . Исследование американской популяции больных ЯК показало, что частота колэктомий за последние 10 лет не изменилась, хотя в нем не учитывалась связь между использованием иммуномодуляторов и хирургическим лечением . К тому же многие данные были опубликованы до появления исследований по эффективности инфликсимаба в индукции и поддержании ремиссии при ЯК . Кроме того, предыдущие исследования частоты колэктомий не брали в расчет показания к хирургическому лечению.
Большое ретроспективное исследование, проведенное в Канаде, было направлено на сравнение частоты экстренных и плановых колэктомий в период с 1997 по 2009 г. В исследование включались взрослые пациенты, госпитализированные с обострением ЯК. 437 пациентам выполнена колэктомия, 338 пациентам не потребовалось хирургическое лечение. Из всех пациентов, которым выполнялась колэктомия, в 53,1% случаев она была проведена по экстренным показаниям. Авторы приводят данные, что с 1997 по 2009 г. выполнение колэктомии при ЯК существенно снизилось (р<0,01) - с 5,4 до 2,3 на 100 тыс. пациенто-лет. За 13-летний период частота колэктомий существенно снизилась среди пациентов, которым она проводится в плановом порядке (в среднем на 7,4%), однако она остается одинаковой у пациентов с показаниями для экстренной операции. В этот период доля пациентов, госпитализированных с обострением ЯК и получавших терапию салицилатами и стероидами, оставалась стабильной, увеличивалось назначение азатиоприна и 6-меркаптопурина. С 2005 по 2009 г. увеличивалось назначение инфликсимаба. Общее снижение вероятности колэктомии составило 13% у пациентов, ответивших на консервативную терапию, по сравнению с теми, которым потребовалась колэктомия. Таким образом, авторы делают вывод о том, что снижение частоты колэктомий у пациентов с ЯК происходит за счет снижения частоты плановых операций, а это в свою очередь связано с более частым назначением иммуносупрессивной и биологической терапии .
За последние 20 лет новым «золотым стандартом» стала восстановительно-пластическая колпроктэктомия с ИАРА, которая впервые была описана A.G. Parks и R.G. Nichols в 1978 г. . Эта процедура позволяет избежать постоянной стомы и сохранить естественную дефекацию . Внедрение этой техники, чаще всего с формированием J-образного резервуара, стало настоящим прорывом: радикальное лечение такие пациенты получают без необходимости формирования постоянной стомы, что позволяет достигать качества жизни, сопоставимого с таковым в общей популяции . Тем не менее эта процедура является технически сложной, рецидив заболевания наблюдается с частотой около 30%, частота послеоперационного тазового сепсиса - в диапазоне от 5 до 24% . Тотальную колэктомию с илеостомией можно считать операцией выбора на первом этапе восстановительной операции, т.к. она является довольно безопасной и может быть выполнена быстро руками опытного колоректального хирурга, что позволяет пациенту избавиться от колита, прекратить прием препаратов и вернуться к оптимальному состоянию здоровья .
Удаление прямой кишки и восстановление непрерывности кишечника с ИАРА выполняются на втором этапе, когда пациент полностью восстанавливается, а выведение временной илеостомы может еще больше снизить риск местного сепсиса, вторичного по отношению к несостоятельности анастомоза . Кроме того, применение малоинвазивных методов может способствовать дальнейшему уменьшению числа послеоперационных осложнений и улучшению удовлетворенности пациентов .
Несмотря на то, что для всех пациентов с ЯК удаление толстой и прямой кишки представляет собой окончательное излечение от заболевания с исчезновением симптомов, отменой медикаментозной терапии и отсутствием риска развития злокачественных новообразований, связанных с сохраняющимся воспалением , операция не обходится без риска и может существенно повлиять на качество жизни пациента, поэтому традиционно считается методом спасения, когда медикаментозная терапия неэффективна .
Осложнения лечения
Лечение анти-ФНО препаратами относительно безопасно, если они используются по показаниям. Нежелательные явления (НЯ) при использовании инфликсимаба в исследованиях АСТ не отличались от ожидаемых НЯ, о которых известно из опыта лечения болезни Крона (БК) . Аналогично этому ни одного нового НЯ не было выявлено в исследованиях при применении голимумаба. Тем не менее, как и при других вариантах биологической терапии, имеется риск тяжелых инфекций, демиелинизирующих заболеваний и ассоциированной с ними смерти. В комбинированном анализе 484 пациентов с ЯК, получавших инфликсимаб в исследованиях АСТ, подобные осложнения развились у 3,5% (17/484) пациентов .
Кроме того, несмотря на высокую эффективность биологической терапии в лечении ЯК, усиление консервативного лечения до тех пор, пока операция не станет строго необходимой, может быть рискованным. Было показано, что смертность в течение 3-х лет после плановой колэктомии при ЯК (3,7%) значительно ниже, чем после лечения без операции (13,6%) или в случае проведения экстренной операции (13,2%) . Кроме того, недавнее британское исследование показало значительно более высокий риск развития серьезных осложнений в течение 5 лет наблюдения у пациентов, получавших более длительный курс медикаментозной терапии острой тяжелой атаки ЯК до операции, хотя предполагалось, что риски при плановых операциях могут быть слишком высокими в современной практике .
В исследовании, проведенном в ГНЦ колопроктологии, осуществлялась оценка предикторов эффективности консервативной терапии, и было показано, что выявление глубоких язвенных дефектов при колоноскопии до начала биологической терапии с 78% вероятностью прогнозирует неэффективность ее продолжения . Если не удается достичь клинической ремиссии после второго курса терапии, у таких пациентов ее продолжение не оправданно. Отсутствие клинической ремиссии к третьему курсу терапии с 68% точностью прогнозирует неэффективность дальнейшей терапии.
Оперативное лечение ЯК, несмотря на полное избавление пациента от заболевания благодаря удалению субстрата воспаления - толстой кишки, также до сих пор ассоциировано со значимыми ранними и поздними послеоперационными осложнениями, даже с учетом интенсивного развития хирургических методов. Например, с несостоятельностью анастомоза, тазовым сепсисом, кишечной непроходимостью, воспалением резервуара, сексуальной дисфункцией, снижением фертильности у женщин . Иногда необходимы повторные операции. Популяционное исследование показало, что для примерно 20% пациентов, перенесших операцию с формированием ИАРА, требуется по крайней мере 1 дополнительная операция, для 15% - по крайней мере 2 дополнительных операции . Недостаточность резервуара и связанная с ней частота тазового сепсиса в большой серии пациентов составляют 5-15% ; частота поздних резекций тонкой кишки после ИАРА колеблется в диапазоне от 12 до 35%. Резервуарит является наиболее частым отсроченным осложнением ИАРА . Наконец, риск отсроченной несостоятельности резервуара описан в различных исследованиях в диапазоне от 1 до 20% с общей частотой несостоятельности резервуара менее чем у 10%, требующей илео-стомии, иссечения резервуара и концевой илеостомии или ревизии резервуара .
Наиболее выраженное негативное влияние колпроктэктомия с формированием ИАРА оказывает на фертильность у женщин. В датском исследовании, в которое были включены 290 пациенток с ЯК и 661 здоровая женщина, было показано, что колэктомия снижает фертильность на 80% (р<0,0001) . P. Johnson et al. в своем исследовании приводят аналогичные данные . Уровень бесплодия у пациенток после ИАРА значительно выше, чем у тех, кому не проводилось хирургическое лечение (38,1% vs 13,3%, р<0,001). Разницы между уровнем фертильности до и после постановки диагноза выявлено не было (р=0,23). Напротив, снижение уровня фертильности после хирургического лечения по сравнению с таковым до него составило 98% (р<0,0001). Сходные результаты получены по вынашиванию беременности в исследовании 1454 пациенток в США .
Несмотря на то, что реконструктивная операция не исключает долгосрочных осложнений, таких как недержание мочи (10-60% пациентов), резервуарит (около 50%) и сексуальная дисфункция (20-25%), а частота несостоятельности резервуара, требующая удаления, встречается в 5-15% случаев, большинство из этих осложнений могут быть разрешены с помощью медикаментозной терапии, которая объясняет общую удовлетворенность у пациентов после ИАРА, что превышает 90% в большинстве случаев .
Ряд исследований качества жизни у пациентов с ИАРА показывает, что средний уровень качества жизни у этих пациентов сопоставим с таковым в общей популяции . С другой стороны, при оценке длительных исходов в течение 10 лет после ИАРА у 12,6% имеется несостоятельность анастомоза. Частота нормально функционирующего резервуара через 5, 10 и 15 лет составила 92,3, 88,7 и 84,5% соответственно. Средний индекс GIQLI (Gastrointestinal Quality of Life Index) - 107,8, что на 10,8% ниже по сравнению со здоровой популяцией. Статистическая значимая отрицательная корреляция выявлена между качеством жизни и возрастом старше 50 лет, резервуаритом, перианальным воспалением и увеличением частоты стула (р<0,0001) .
Хотя операция излечивает от воспаления, и восстановительная колпроктэктомия с ИАРА сохраняет нормальный анатомический пассаж для дефекации, это вмешательство может привести к новым симптомам, таким как диарея, ночные дефекации, а у некоторых пациентов не отменяет потребность в лечении. В нескольких хирургических группах пациентов, которые наблюдались как минимум 5 лет, до 60% из них имели стул более 8 р./сут, 55% пациентов отмечали недержание, 50% - ночные дефекации . Кроме того, что у многих пациентов имеется хотя бы одна ночная дефекация, 30-40% пациентов вынуждены контролировать приемы пищи во избежание позывов на дефекацию .
Ряд исследований показал, что качество жизни напрямую связано с функциональными исходами. J.C. Coffey et al. выявили, что, по оценке Кливлендского индекса качества жизни, показатели у разных групп пациентов отличаются. 95,3% больных вынуждены придерживаться ограничений и режима питания. Все эти пациенты считали, что такие ограничения влияют на их качество жизни. Поздние приемы пищи и употребление алкоголя приводят к диарее. Показатель этого индекса был выше у пациентов с ЯК по сравнению с пациентами с семейным аденоматозом (0,84 и 0,78, р=0,042). И это прежде всего связано с тем, что частота стула у этих пациентов до операции практически всегда была ниже, чем после нее. У пациенток, забеременевших после ИАРА, качество жизни также было ниже (0,7, р=0,039), чем у пациенток с ЯК, хотя функция резервуара была сходна с таковой у остальных пациентов . I. Berndtsson и T. Oresland описывают улучшение качества жизни пациентов после ИАРА, однако среди факторов, его снижающих, указывают частоту ночных дефекаций (40%), перианальные проявления (51%) и прием антидиарейных препаратов (61%) . В немецком исследовании качества жизни после ИАРА основные жалобы пациентов касались утомляемости и артралгии по сравнению с общей популяцией (р<0,01). В исследовании было показано, что на общий индекс IBDQ влияет число операций по поводу осложнений, связанных с ИАРА, индекс госпитальной тревоги и депрессии ≥11. На IBDQB (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire Bowel) влияет индекс PDAI (Pouch Disease Activity Score) ≥7, а на IBDQS (Inflammatory Bowel Disease Questionnaire Systemic) - число внекишечных проявлений .
В исследовании, проведенном в США, оценивался риск депрессии у пациентов с БК и ЯК после хирургического лечения в объеме колэктомии. Исследование включало 707 пациентов с БК и 530 - с ЯК, которым была выполнена колэктомия и у которых не было признаков депрессии до хирургического лечения. Риск развития депрессии в течение 5 лет выявлялся у 16% пациентов с БК и 11% - с ЯК. Разницы по частоте развития депрессии в зависимости от заболевания выявлено не было. Женский пол, сопутствующие заболевания, применение иммуносупрессоров, перианальные проявления, наличие стомы и ранняя операция в первые 3 года после диагностики являются факторами риска развития депрессии у пациентов с БК; женский пол и сопутствующие заболевания - у пациентов с ЯК .
В то же время в другом исследовании из Канады, где сравнивались 2 группы детей с ЯК (оперированные и неоперированные), было показано, что качество жизни по опросникам IMPACT III и IBDQ у оперированных пациентов сопоставимо с таковым у неоперированных. В числе факторов, влияющих на качество жизни, названы депрессия, усталость, домашнее обучение и прием препаратов .
Экономические показатели
В связи с ранним началом и хроническим характером воспалительных заболеваний кишечника (ВЗК) можно ожидать, что пациенты используют значительные ресурсы здравоохранения. Анализ затрат является сложным, потому что необходимо учитывать влияние, которое оказывает терапия на прямые затраты на здравоохранение, и косвенные расходы как для пациентов и членов их семей, так и для системы здравоохранения . Операции и госпитализации составляют большую часть прямых затрат здравоохранения при ВЗК, с другой стороны, на расходы на лечение приходится четверть общего объема прямых медицинских затрат. Кроме того, данные по затратам неравномерны, т.к. при этом на 25% пациентов приходится 80% от общих затрат . Из этого следует, что наиболее эффективной мерой, сдерживающей расходы, является та, которая уменьшает число госпитализаций и операций.
При улучшении ответа и ремиссии с использованием инфликсимаба для индукции и поддерживающего лечения пациентов с ВЗК клинические преимущества также, вероятно, могут приводить к экономическим преимуществам . Оценка экономической составляющей проведена в небольшом исследовании в США . S.D. Holubar et al. показали, что 2-летние затраты органов здравоохранения составили 10 328 долларов на хирургических пациентов с ЯК и 6586 долларов на терапевтических пациентов с ЯК. Пациенты с илеостомами требовали больших экономических затрат, чем пациенты с илео-анальными резервуарами. В когорте терапевтических пациентов протяженность заболевания, а не тяжесть, ассоциирована с большими затратами. Однако в данном исследовании медикаментозное лечение не включало биологическую терапию. Удивительно, но в результате анализа экономической эффективности и пользы многие исследователи предположили, что использование инфликсимаба связано с достаточно высоким приростом затрат в пересчете на качество жизни на год . Расширение использования инфликсимаба существенно не повлияло на хирургическое лечение пациентов с ЯК или БК, а частота нехирургических госпитализаций фактически увеличилась . Необходим дальнейший фармакоэкономический анализ для истинной оценки влияния лечения инфликсимабом на расходы, связанные с лечением ЯК.
Заключение
Медикаментозная терапия ЯК стремительно развивается, внедрение современных биологических препаратов привело к существенным изменениям традиционных принципов ведения больных и к новым возможностям контроля заболевания. Инфликсимаб и голимумаб - антитела против ФНО-α, обладающие таргетным иммуносупрессивным воздействием, позволяют достичь клинического ответа, клинической ремиссии, заживления слизистой оболочки и улучшения качества жизни у пациентов со среднетяжелым и тяжелым ЯК, которые не переносят традиционную терапию или невосприимчивы к ней. Кроме того, доказано, что инфликсимаб - первый биологический агент, используемый в лечении ЯК, достоверно уменьшает необходимость колэктомии.
Хирургия по-прежнему играет важную роль в лечении ЯК, и ее эволюция идет в ногу с прогрессом в терапии. Реконструктивная колпроктэктомия с ИАРА, ступенчатые вмешательства и минимально инвазивная хирургия являются важными инструментам лечения, с их помощью можно уменьшить частоту послеоперационных осложнений и добиться отличных долгосрочных результатов у пациентов с ЯК.
Агрессивная медикаментозная терапия не лишена осложнений, в то же время хирургическое лечение существенно влияет на образ жизни пациентов и во многих случаях снижает качество жизни. Выбирая между современными методами хирургического и медикаментозного лечения, врач должен задать себе вопрос: может ли он повлиять на течение заболевания с помощью медикаментозной, и в т.ч. биологической терапии, есть ли у него достаточно времени и возможностей для консервативной терапии? Важно понимать, что не стоит отнимать у пациента шанс сохранить толстую кишку, не использовав возможности консервативной терапии, однако не менее важно своевременно понять, что возможности медикаментозного лечения исчерпаны, и не упустить момент, когда нужно своевременно прооперировать пациента, когда условия для проведения хирургического вмешательства более благоприятные.

Литература
1. Воробьев Г.И., Халиф И.Л. Неспецифические воспалительные заболевания кишечника. М.: Миклош, 2008. 400 с.
2. Клинические рекомендации по диагностике и лечению взрослых больных язвенным колитом. М., 2013.
3. Höie O., Wolters F., Riis L., Aamodt G., Solberg C., Bernklev T., Odes S., Mouzas I.A., Beltrami M., Langholz E., Stockbrügger R, Vatn M, Moum B. Ulcerative colitis: patient characteristics may predict 10-yr disease recurrence in a Europeanwide population-based cohort // Am J Gastroenterol. 2007. Vol. 102. Р. 1692-1701.
4. Bianchi Porro G., Cassinotti A., Ferrara E., Maconi G., Ardizzone S. Review article: the management of steroid dependency in ulcerative colitis // Aliment Pharmacol Ther. 2007. Vol. 26. Р. 779-794.
5. Lawson M.M., Thomas A.G., Akobeng A.K. Tumour necrosis factor alpha blocking agents for induction of remission in ulcerative colitis // Cochrane Database Syst Rev. 2006. CD005112.
6. Ford A.C., Sandborn W.J., Khan K.J., Hanauer S.B., Talley N.J., Moayyedi P. Efficacy of biological therapies in inflammatory bowel disease: systematic review and meta-analysis // Am J Gastroenterol. 2011. Vol. 106. Р. 644-659.
7. Ochsenkühn T., Sackmann M., Göke B. Infliximab for acute, not steroid-refractory ulcerative colitis: a randomized pilot study. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004; Vol. 16. Р. 1167-1171.
8. Rutgeerts P., Sandborn W.J., Feagan B.G., Reinisch W., Olson A., Johanns J., Travers S., Rachmilewitz D., Hanauer S.B., Lichtenstein G.R., de Villiers W.J., Present D., Sands B.E., Colombel J.F. Infliximab for induction and maintenance therapy for ulcerative colitis // N Engl J Med. 2005. Vol. 353. Р. 2462-2476.
9. Sandborn W.J., Rutgeerts P., Feagan B.G., Reinisch W., Olson A. Johanns J., Lu J., Horgan K., Rachmilewitz D., Hanauer S.B., Lichtenstein G.R., de Villiers W.J., Present D., Sands B.E., Colombel J.F. Colectomy rate comparison after treatment of ulcerative colitis with placebo or infliximab // Gastroenterology. 2009. Vol. 137. Р. 1250-1260.
10. Colombel J.F., Rutgeerts P., Reinisch W., Esser D., Wang Y., Lang Y., Marano C.W., Strauss R., Oddens B.J., Feagan B.G., Hanauer S.B., Lichtenstein G.R., Present D., Sands B.E., Sandborn W.J. Early mucosal healing with infliximab is associated with improved long-term clinical outcomes in ulcerative colitis // Gastroenterology. 2011. Vol. 141. Р. 1194-1201.
11. Brown J., Meyer F., Klapproth J.M. Aspects in the interdisciplinary decision-making for surgical intervention in ulcerative colitis and its complications // Z Gastroenterol. 2012 May. Vol. 50 (5). Р. 468-474.
12. Dignass A., Lindsay J., Sturm A., Windsor A., Colombel J.F., Allez M., D"Haens G., D"Hoore A., Mantzaris G., Novacek G., Oresland T., Reinisch W., Sans M., Stange E., Vermeire S., Travis S., Van Assche G. European evidence-based Consensus on the management of ulcerative colitis: Current management // J Crohns Colitis.2012. Vol. 2.
13. Langholz E., Munkholm P., Davidsen M. et al. Course of ulcerative colitis: analysis of changes in disease activity over years // Gastroenterology. 1994. Vol. 107. Р. 3-11.
14. Cannom R.R., Kaiser A.M., Ault G.T., Beart R.W. Jr, Etzioni D.A. Infl amatory bowel disease in the United States from 1998 to 2005: has infl iximab aff ected surgical rates? // Am Surg. 2009. Vol. 75. Р. 976-980.
15. Gilaad G. Decreasing Colectomy Rates for Ulcerative Colitis: A Population-Based Time Trend Study // Am J Gastroenterol. 2012. Vol. 107. Р. 1879-1887.
16. Parks A.G., Nicholls R.J. Proctocolectomy without ileostomy for ulcerative colitis // Br Med J. 1978. Vol. 2. Р. 85-88.
17. Umanskiy K., Fichera A. Health related quality of life in inflammatory bowel disease: the impact of surgical therapy // World J Gastroenterol. 2010. Vol. 16. Р. 5024-5034.
18. McGuire B.B., Brannigan A.E., O’Connell P.R. Ileal pouch-anal anastomosis // Br J Surg. 2007. Vol. 94. Р. 812-823.
19. Hyman N.H., Cataldo P., Osler T. Urgent subtotal colectomy for severe inflammatory bowel disease // Dis Colon Rectum. 2005. Vol. 48. Р. 70-73.
20. Wong K.S., Remzi F.H., Gorgun E., Arrigain S., Church J.M., Preen M., Fazio V.W. Loop ileostomy closure after restorative proctocolectomy: outcome in 1,504 patients // Dis Colon Rectum. 2005. Vol. 48. Р. 243-250.
21. Dunker M.S., Bemelman W.A., Slors J.F., van Duijvendijk P., Gouma D.J. Functional outcome, quality of life, body image, and cosmesis in patients after laparoscopic-assisted and conventional restorative proctocolectomy: a comparative study // Dis Colon Rectum. 2001. Vol. 44. Р. 1800-1807.
22. Langholz E., Munkholm P., Davidsen M., Binder V. Colorectal cancer risk and mortality in patients with ulcerative colitis // Gastroenterology. 1992. Vol. 103. Р. 1444-1451.
23. Biondi A., Zoccali M., Costa S. et al. Surgical treatment of ulcerative colitis in the biologic therapy era // World J Gastroenterol. 2012 April 28. Vol. 18 (16). Р. 1861-1870.
24. Roberts S.E., Williams J.G., Yeates D., Goldacre M.J. Mortality in patients with and without colectomy admitted to hospital for ulcerative colitis and Crohn’s disease: record linkage studies // BMJ. 2007. Vol. 335. Р. 1033.
25. Randall J., Singh B., Warren B.F., Travis S.P., Mortensen N.J., George B.D. Delayed surgery for acute severe colitis is associated with increased risk of postoperative complications // Br J Surg. 2010. Vol. 97. Р. 404-409.
26. Головенко А.О., Халиф И.Л., Головенко О.В., Веселов В.В. Предикторы эффективности инфликсимаба у больных с тяжелой атакой язвенного колита // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2013. № 5. С. 65-74.
27. Hueting W.E., Buskens E., van der Tweel I., Gooszen H.G., van Laarhoven C.J. Results and complications after ileal pouch anal anastomosis: a meta-analysis of 43 observational studies comprising 9,317 patients // Dig Surg. 2005. Vol. 22. Р. 69-79.
28. Dhillon S., Loftus E.V., Tremaine W.J., Jewell D.A., Harmsen W.S., Zinsmeister A.R., Melton L.J., Pemberton H., Wolff B.G., Dozois E.J., Cima R.R,. Larson D.W., Sandborn W.J. The natural history of surgery for ulcerative colitis in a population based cohort from Olmsted County, Minnesota // Am J Gastroenterol. 2005. Vol. 100. Р. 819.
29. Bach S.P., Mortensen N.J. Ileal pouch surgery for ulcerative colitis // World J Gastroenterol. 2007. Vol. 13. Р. 3288-3300.
30. Cima R.R., Pemberton J.H. Medical and surgical management of chronic ulcerative colitis // Arch Surg. 2005. Р. 140. Р. 300-310.
31. Cohen J.L., Strong S.A., Hyman N.H., Buie W.D., Dunn G.D., Ko C.Y., Fleshner P.R., Stahl T.J., Kim D.G., Bastawrous A.L., Perry W.B., Cataldo P.A., Rafferty J.F., Ellis C.N., Rakinic J., Gregorcyk S., Shellito P.C., Kilkenny J.W., Ternent C.A., Koltun W., Tjandra J.J., Orsay C.P., Whiteford M.H., Penzer J.R. Practice parameters for the surgical treatment of ulcerative colitis // Dis Colon Rectum. 2005. Vol. 48. Р. 1997-2009.
32. Ørding Olsen K., Juul S., Berndtsson I., Oresland T., Laurberg S. Ulcerative colitis: female fecundity before diagnosis, during disease, and after surgery compared with a population sample // Gastroenterology. 2002 Jan. Vol. 122 (1). Р. 15-19.
33. Johnson P., Richard C., Ravid A., Spencer L., Pinto E., Hanna M., Cohen Z., McLeod R. Female infertility after ileal pouch-anal anastomosis for ulcerative colitis // Dis Colon Rectum. 2004 Jul. Vol. 47 (7). Р. 1119-1126.
34. Hahnloser D., Pemberton J.H., Wolff B.G., Larson D., Harrington J., Farouk R., Dozois R.R. Pregnancy and delivery before and after ileal pouch-anal anastomosis for inflammatory bowel disease: immediate and long-term consequences and outcomes // Dis Colon Rectum. 2004 Jul. Vol. 47 (7). Р. 1127-1135.
35. Leowardi C., Hinz U., Tariverdian M., Kienle P., Herfarth C., Ulrich A., Kadmon M. Long-term outcome 10 years or more after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis in patients with ulcerative colitis // Langenbecks Arch Surg. 2010. Vol. 395. Р. 49-56.
36. Fazio V.W., O’Riordain M.G., Lavery I.C., Church J.M., Lau P., Strong S.A., Hull T. Long-term functional outcome and quality of life after stapled restorative proctocolectomy // Ann Surg. 1999. Vol. 230. Р. 575-584. discussion 584-586.
37. Weinryb R.M., Gustavsson J.P., Liljeqvist L., Poppen B., Rössel R.J. A prospective study of the quality of life after pelvic pouch operation // J Am Coll Surg. 1995. Vol. 180. Р. 589-595.
38. Leowardi C., Hinz U., Tariverdian M., Kienle P., Herfarth C., Ulrich A., Kadmon M. Long-term outcome 10 years or more after restorative proctocolectomy and ileal pouch-anal anastomosis in patients with ulcerative colitis // Langenbeck"s Archives of Surgery. Jan. 2010. Vol. 395. Iss. 1. Р. 49-56.
39. Martin A., Dinca M., Leone L., Fries W., Angriman I., Tropea A., Naccarato R. Quality of life after proctocolectomy and ileoanal anastomosis for severe ulcerative colitis // Am J Gastroenterol. 1998. Vol. 93. Р. 166-169.
40. Michelassi F., Lee J., Rubin M., Fichera A., Kasza K., Karrison T., Hurst R.D. Long-term functional results after ileal pouch anal restorative proctocolectomy for ulcerative colitis: a prospective observational study // Ann Surg. 2003 Sep. Vol. 238 (3). Р. 433-441.
41. Coffey J.C., Winter D.C., Neary P., Murphy A., Redmond H.P., Kirwan W.O. Quality of life after ileal pouch-anal anastomosis: an evaluation of diet and other factors using the Cleveland Global Quality of Life instrument // Dis Colon Rectum. 2002 Jan. Vol. 45 (1). Р. 30-38.
42. Berndtsson I., Oresland T. Quality of life before and after proctocolectomy and IPAA in patients with ulcerative proctocolitis -a prospective study // Colorectal Dis. 2003 Mar. Vol. 5 (2). Р. 173-179.
43. Hauser W., Dietz N., Steder-Neukamm U., Janke K.H., Stallmach A. Biopsychosocial determinants of health-related quality of life after ileal pouch anal anastomosis for ulcerative colitis // Psychosom Med. 2004 Jul. Vol. 10 (4). Р. 399-407.
44. Ashwin N. Ananthakrishnan Similar Risk of Depression and Anxiety Following Surgery or Hospitalization for Crohn’ s Disease and Ulcerative Colitis // Am J Gastroenterol advance online publication, 22 Jan. 2013.
45. Malik B.A. Health-related quality of life in pediatric ulcerative colitis patients on conventional medical treatment compared to those after restorative proctocolectomy // Int J Colorectal Dis. 2013 Mar. Vol. 28 (3). Р. 325-333.
46. Cohen R.D., Thomas T. Economics of the use of biologics in the treatment of inflammatory bowel disease // Gastroenterol Clin North Am. 2006. Vol. 35. Р. 867-882.
47. Odes S. How expensive is inflammatory bowel disease? A critical analysis // World J Gastroenterol. 2008. Vol. 14. Р. 6641-6647.
48. Zisman T.L., Cohen R.D. Pharmacoeconomics and quality of life of current and emerging biologic therapies for inflammatory bowel disease // Curr Treat Options Gastroenterol. 2007. Vol. 10. Р. 185-194.
49. Holubar S.D. Drivers of cost after surgical and medical therapy for chronic ulcerative colitis: a nested case-cohort study in Olmsted County, Minnesota // Dis Colon Rectum. 2012 Dec. Vol. 55 (12). Р. 1258-1265.
50. Aratari A., Papi C., Clemente V., Moretti A., Luchetti R., Koch M., Capurso L., Caprilli R. Colectomy rate in acute severe ulcerative colitis in the infliximab era // Dig Liver Dis. 2008. Vol. 40. Р. 821-826.
51. Cannom R.R., Kaiser A.M., Ault G.T., Beart R.W., Etzioni D.A. Inflammatory bowel disease in the United States from 1998 to 2005: has infliximab affected surgical rates? // Am Surg. 2009. Vol. 75. Р. 976-980.

Ст. 402 гр. л.ф. Н.Ш. Шаров.

УИРС: « Лечение неспецифического язвенного колита».

Больные с обострением НЯК подлежат госпитализации, желательно в специализированное гастроэнтерологическое или колопроктологическое отделение.Постельный режим показан в среднетяжелых и тяжелых формах болезни. Однако длительное назначение постельного режима нецелесообразно и неблагоприятно отражаются на физическом и психическом состоянии больных.

Лечение неспецифического язвенного колита включает следующие компоненты:

· Диетотерапия

· Препараты базисной и вспомогательной терапии

· Инфузионная терапия с целью детоксикации, коррекции белкового и водно-электролитного баланса, витамины.

· Седативные препараты (малые транквилизаторы: элениум, седуксен)

· Противодиарейная терапия: антихолинэргические препараты /противопоказаны при глаукоме/ (настойки и экстракты красавки, солутан, платифиллин), кодеин, вяжущие средства растительного происхождения (отвары из гранатовых корок, коры желудей, настои из плодов черемухи, ягод черники, корневищ змеевика, шишек серой ольхи).

· Хирургическое лечение - показано при развитии осложнений и отсутствии эффекта от консервативной терапии.

Диетотерапия. Одним из основных направлений в лечении неспецифического язвенного колита является коррекция адекватного питания и диетотерапия. В разгар болезни назначается диета № 4 или 4б. В период стихания острых явлений - поноса, болей в животе - больного переводят на непротертую диету. Следует подчеркнуть, что продолжительное соблюдение строгой диеты не содействует восстановлению нарушенного из-за болезни обмена веществ и сил больного. Необходимо стремиться, чтобы блюда были разнообразны и вкусны. Рекомендуются нежирные сорта мяса, вареном виде или приготовленные на пару, яйца, протертые каши поджаренный белый хлеб, сухое печенье. В диету необходимо включать грецкие орехи.В острой стадии заболевания рекомендуются отвары шиповника, черники, груш и других сладких и спелых ягод и фруктов, а также некоторые соки (апельсиновый, томатный).

Принципы рационального питания должны исключать жаренные, жирные, соленые, острые блюда. Также в питание больного ребенка нельзя включать шоколад, бобовые продукты, грибы, фрукты и овощи, стимулирующие перистальтику (сливы, киви, курага, свекла). В период обострения ограничивается количество клетчатки, сладкого, соков. При длительной ремиссии рацион питания можно значительно расширить, однако молоко и молочные продукты противопоказаны на протяжении всей жизни.

У многих больных неспецифическим язвенным колитом отмечается непереносимость различной пищи, особенно часто молока и молочных продуктов, поэтому исключение их из диеты может способствовать улучшению. В острой стадии болезни обильная пища недостаточно переваривается и всасывается, поэтому пищу следует давать небольшими порциями, но часто. При поносах интервалы между приемами пищи не должны превышать 2,5г ч. Ужинать рекомендуется не поздее 21 ч.

При неспецифическом язвенном колите особенно страдает белковый обмен, поскольку резко нарушается всасывание белков в кишечнике, происходит их усиленный распад и увеличиваются потери с жидкими испражнениями. Обменные нарушения особенно быстро нарастают в период острой тяжелой атаки заболевания. В таких случаях назначают пищу, содержащую повышенное количество белков (130 - 150 г в день). В период тяжелой атаки неспецифического язвенного колита уменьшают также количество потребляемой внутрь жидкости, ориентируясь при этом на характер испражнений. Если они очень водянистые и обильные, ограничиваются 5 стаканами жидкости в день. Наряду с тем, что диета должна быть высокобелковой, она должна быть еще и низкоостаточной, т. е. не содержать грубую клетчатку.

При возникновении острой токсической дилатации толстой кишки следует прекратить прием пищи в течение суток и назначить парентеральное питание.

Медикаментозная терапия.

Лечение практически всех форм НЯК (за исключением осложненных перфорацией, токсической дилятацией, профузным кровотечением) начинается с консервативных методов. Целью любого терапевтического воздействия является купирование воспаления, достижение ремиссии и поддержание ее на максимально продолжительный срок.
Для лечения неспецифического язвенного колита в широкой практике применяют салазопрепараты (сульфасалазин, салазопирин, салазодиметоксин), препараты 5-аминосалициловой кислоты (месалазин и его аналоги под торговыми названиями – салофальк, мезакол, пентаса и др.) и кортикостероидные гормоны. Эти лекарственные препараты являются базовыми для лечения НЯК. Вспомогательная терапия включает иммуносупрессоры, ингибиторы лейкотриена В4, анестетики, стабилизаторы тучных клеток, иммуноглобулины, репаранты, цитопротекторы, антибактериальные препараты, антиоксиданты и никотин.

Базисная терапия. Как правило, лечение начинается с назначения сульфасалазина или препаратов 5-АСК (за исключением тяжелых и распространенных форм НЯК).

В 1942 году впервые был применен препарат сульфасалазин у больных с сочетанным поражение кишечника и крупных суставов, что дало выраженный положительный эффект: купирование артралгий и гемоколита. Сульфасалазин применяется в терапии неспецифического язвенного колита до настоящего времени. Однако его применение было ограничено большим количеством побочных эффектов, таких как гемолитическая анемия, нейтропения, лекарственный гепатит, синдром Стивенса-Джонсона, перикардит, интерстициальный нефрит, панкреатит. Частота побочных эффектов по данным разных авторов составляет от 5 до 55 %. В состав сульфасалазина входят месалазин (5-аминосалициловая кислота), который обладает противовоспалительным эффектом и сульфапиридин, который обеспечивает доставку месалазин в толстую кишку, в место локализации основного воспалительного процесса при неспецифическом язвенном колите. Сульфапиридин способствует развитию большого количества побочных эффектов.

Многочисленные исследования в области разработки препаратов, содержащих месалазин, позволили в конце 70- начале 80-х годов создать препараты не содержащие сульфапиридин. Это привело к значительному снижению количество побочных эффектов, что позволило, в свою очередь, применять более высокие дозы месалазина и уменьшило необходимость применения кортикостероидов. Месалазин активен при местном контакте со слизистой оболочкой кишечника и его терапевтическая эффективность коррелируется с концентрацией в просвете кишечника. Эти особенности месалазина позволили разработать и успешно применять местную терапию в виде свечей, микроклизм как в острый период, так и при поддерживающей терапии.

Препараты 5-АСК можно разделить на 3 группы. К первой группе относятся Сульфасалазин и Олсалазин, которые высвобождаются под действием кишечной флоры и действуют в толстой кишке. Ко второй группе можно отнести Мезакол, Салофальк, Ровазу. Высвобождение этих препаратов зависит от рН среды и их действие локализуется в терминальном отделе подвздошной кишки и в толстой кишке. К третьей группе относиться препарат Пентаса - который высвобождается медленно и действует на протяжении всего кишечника:

при рН > 7

при рН > 5.6

подвздошная кишка, толстая кишка Пентаса медленное освобождение тонкая и толстая кишки

Механизм действия препаратов 5-АСК основывается на противовоспалительном эффекте, который реализуется через ингибирование образования простагландинов, снижения синтеза цитокинов: IL–1, IL-2, IL -6, фактора некроза опухолей, торможение липооксигеназного пути метаболизма арахидоновой кислоты, снижение продукции свободных радикалов.

Показания к применению препаратов 5-АСК: первичная терапия при легкой степени активности НЯК, первичная терапия в комбинации со стероидами при средней и тяжелой степени активности НЯК, поддерживающая терапия при НЯК

В нашей стране наиболее часто из препаратов 5-АСК используются сульфасалазин, салофальк и пентаса. Как отмечалось ранее, сульфасалазин применяется в терапии НЯК в течение 60 лет. Расщепление сульфасалазина на месалазин и сульфапиридин зависит от состава кишечной флоры и происходит только в толстой кишке. При локализации воспаления в слепой и восходящих отделах толстой кишки (у детей раненого возраста) эффективность сульфасалазина значительно снижается.

Салофальк - действующее вещество данного препарата является месалазин. Препарат представляет собой таблетки, покрытый оболочкой, устойчивой к действию желудочного сока. Его особенностью являются отсутствие сульфокомпонента, что снижает количество побочных эффектов. Активация салофалька происходит при изменении кислотности среды выше 6. Место действия салофалька преимущественно в терминальном отделе подвздошной кишки и толстой кишке.

Пентаса – на российском рынке этот препарат представлен относительно недавно. Действующее вещество также является месалазин, заключенный в микрогранулы, устойчивые к кислой среде желудка. Пентаса высвобождается медленно, постепенно по ходу кишечника, начиная с двенадцатиперстной кишки. При этом изменения уровня внутрипросветного рН и ускорение транзита при диарее не влияют на скорость высвобождения препарата. Благодаря этим особенностям пентаса обеспечивает высокую терапевтическую концентрацию на протяжении всей тонкой и толстой кишки.

В десятой редакции Международной классификации болезней данное заболевание обозначено как язвенный колит (неспецифический), шифр К51 — «некротизирующее воспаление слизистой оболочки толстой и прямой кишки, характеризующееся обострениями».

Пиковый возраст начала болезни приходится на второе и третье десятилетия жизни, но заболевание наблюдается как среди младенцев, так и у лиц пожилого возраста . Неспецифический язвенный колит (НЯК), отличающийся прогрессирующим течением и вызывающий ряд осложнений, является в связи с этим большой социальной проблемой, так как нарушает образ жизни ребенка и приводит к ранней инвалидизации. Все это свидетельствует о тяжести заболевания.

Несмотря на общность многих терапевтических подходов, особенности физиологического развития ребенка и отличия в клиническом течении НЯК у детей и взрослых, а также недостаточный опыт применения современных препаратов в детской практике определяют разницу в подходах к лечению детей и взрослых.

• диетотерапия;
• антибактериальные средства;
• иммуномодуляторы;

Лечение НЯК у детей должно быть комплексным, обязательно с тщательным соблюдением режима дня и питания. Важным условием лечения детей в стационаре является создание для них атмосферы физического и психического покоя. При удовлетворительном состоянии и самочувствии показано только ограничение подвижных игр. Необходимы спокойные прогулки на свежем воздухе. При значительном нарушении общего состояния, лихорадке, истощении, метаболических сдвигах и т. д. режим должен быть постельным.

Питание

При НЯК назначается механически и химически щадящая диета с повышенным содержанием белка, витаминов, исключается молоко, ограничивается количество клетчатки. Иногда даже малейшее нарушение диеты у детей может привести к ухудшению состояния. Строгое соблюдение диеты особенно важно при наличии вторичного синдрома мальабсорбции.

В стадии обострения исключаются фрукты и овощи. Разрешается гранатовый сок, а корки граната сушат и применяют в отварах как вяжущее средство. Широко используются отвары и кисели из сухой черники, черемухи, сок черноплодной рябины, черной смородины.

Кроме того, рекомендуется так называемая «пища астронавтов», состоящая из максимально рафинированных, почти не требующих дополнительного ферментативного расщепления продуктов. C этой целью используется элементная диета (изокал, козилат, эншур, нутрихим, ренутрил и др.). Эти препараты применяются и для энтерального зондового питания. Такая диета особенно показана больным с кишечными свищами или с нарушением проходимости, а также детям, отстающим в росте .

У большинства детей с НЯК наблюдается выраженный белковый дефицит вследствие потери белка, нарушения всасывания, анорексии и авитаминоза, что приводит к дефициту массы тела. Поэтому при любой форме и фазе заболевания пища должна быть максимально калорийной, в основном за счет белка.

Очень важно исключить дополнительную сенсибилизацию больных с пищевыми аллергенами, поэтому рекомендуется гипоаллергенная (элиминационная) диета: запрещаются экстраактивные вещества, яйцо, шоколад, какао, кофе, цитрусовые, клубника, земляника, красные яблоки, сдоба, продукты промышленного консервирования, следует также учитывать индивидуальную непереносимость пищевых продуктов.

Так как возможна перекрестная аллергия (у детей с аллергией на коровье молоко может наблюдаться аллергическая реакция на говядину), часто рекомендуется исключать из рациона говядину .

Диета при НЯК менее строгая только при условии достижения ремиссии.

Парентеральное питание детям назначается при тяжелом течении НЯК. С этой целью используют такие инфузионные растворы, как альвезин, аминосол, аминопептид, вамин, гидролизат казеина, сочетающиеся с глюкозой и полиионными растворами.

Препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК)

Основу базисной терапии НЯК составляют препараты 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), или салицилаты.

На протяжении многих лет более предпочтительным препаратом для лечения НЯК остается сульфасалазин, активным компонентом которого является 5-АСК.

5-АСК ингибирует активность нейтрофильной липооксигеназы и синтез метаболитов арахидоновой кислоты (простогландинов и лейкотриенов), которые становятся медиаторами воспаления. Она тормозит миграцию, дегрануляцию и фагоцитоз нейтрофилов, а также секрецию иммуноглобулинов лимфоцитами, ингибирует продукцию свободных кислородных радикалов и является их инактиватором . 5-АСК действует также на поверхностные рецепторы эпителиальных клеток, транспорт электролитов и проницаемость кишечного эпителия. Помимо этого, 5-АСК воздействует на молекулы адгезии, хемотаксические пептиды и медиаторы воспаления (эйказаноиды), на фактор, активирующий тромбоциты, цитокины .

Кроме 5-АСК в состав сульфасалазина входит сульфапиридин — инертное вещество, обеспечивающее доставку 5-АСК в толстую кишку, который является непосредственной причиной часто возникающих побочных явлений. Лечение сульфасалазином в 10-30% случаев сопровождается развитием побочных эффектов: желудочно-кишечных проявлений (анорексия, тошнота, рвота, боль в эпигастральной области); общих симптомов (головная боль, лихорадка, слабость, артралгии); гематологических нарушений (агранулоцитоз, панцитопения, анемия, геморрагический синдром); признаков поражения репродуктивной сферы и др. .

Сульфасалазин блокирует конъюгацию фолиевой кислоты в щеточной кайме тощей кишки, тормозит транспорт этого витамина, угнетает активность связанных с ним ферментативных систем в печени, поэтому в комплекс лечебных мероприятий, проводимых у больных язвенным колитом, получающих лечение сульфасалазином, необходимо включать фолиевую кислоту в возрастной дозировке.

Сульфасалазин назначается 3 раза в день после еды: детям до 5 лет — 1-3 г в сутки, от 6 до 10 лет — 2-4 г, старше 10 лет — до 5 г в зависимости от тяжести заболевания. При стабилизации состояния доза постепенно снижается — вначале на 1/3, через 2 недели при отсутствии ухудшения — еще на 1/3. Определяется минимальная доза, при которой состояние больного стабилизируется; при наступлении ухудшения возвращаются к прежней дозе.

Частота осложнений при приеме сульфасалазина стала основанием для разработки новых препаратов, не содержащих сульфапиридина, например месалазина. Чтобы препараты поступали в толстую кишку неизмененными, их покрывают специальными оболочками. Существуют три типа подобных препаратов. Первые представляют собой 5-АСК, покрытые акриловой камедью (клаверзал, салофальк, асакол, роваза), поэтому такие препараты расщепляются только при рН=6-7, свойственной толстой кишке. Препарат пентаса (5-АСК, инкапсулированная в этилцеллюлозе) начинает действовать уже при рН>4,5 в тонкой кишке. Пентаса назначается из расчета 20-30 мг/кг в сутки.

Второй тип препаратов — это азосоединения двух молекул 5-АСК, которые подвергаются расщеплению в толстой кишке под воздействием бактериального фермента азоредуктазы (олсалазина). К третьему типу относится неабсорбирующийся полимер 5-АСК (балсалазид).

Ряд препаратов 5-АСК выпускается не только в виде таблеток, но и в форме клизм и свечей, например готовые свечи пентасы и салофалька, пена для микроклизм, которые применяются ректально при дистальных поражениях толстой кишки. Готовятся также свечи с сульфасалазином (сульфасалазин и масло какао) и микроклизмы с сульфасалазином (таблетки сульфасалазина и дистиллированная вода) и т. д.

Таблетки салофалька содержат 250 мг или 500 мг месалазина и назначаются в дозе 500-1500 мг/сутки (30-50 мг/кг). Кроме того, препарат применяется в виде суппозиториев (250 мг, 500 мг) 1-2 раза в день, в виде клизм (2 г/30 мл и 4 г/60 мл) 1-2 раза в день.

Мезакол (таблетка содержит 400 мг 5-АСК) назначается в дозе 400-1200 мг/сутки в зависимости от массы тела ребенка и степени тяжести НЯК.

При применении препаратов 5-АСК в ряде случаев отмечается дозозависимый эффект, что заставляет увеличивать дозу препарата для достижения ремиссии. Поддерживающая терапия (половина от назначенной терапевтической дозы) проводится длительно, что позволяет добиться стойкой ремиссии и снижает риск малигнизации толстой кишки . При проведении поддерживающей терапии от 6 месяцев до года каждые 2 недели доза снижается до 1/4 таблетки и доводится до 1/2-1/4 таблетки (общий анализ крови и мочи — один раз в 2 недели).

При длительном применении сульфасалазина (поддерживающая терапия) учитываются побочные явления препарата, в первую очередь гепатотоксичность .

Весной и осенью проводятся противорецидивные курсы с препаратами 5-АСК (0,25-0,5-1 г один раз в день в зависимости от возраста).

Гормональная терапия

Ведущее место в лечении тяжелых форм НЯК занимают глюкокортикоиды (ГК). Это связано, во-первых, с тем, что препараты 5-АСК не всегда эффективны в лечении этого заболевания. Во-вторых, применение ГК дает сравнительно быстрый положительный эффект, что связано с их противовоспалительными и иммуносупрессивными свойствами.

Показания к назначению гормонотерапии — острое течение болезни; тяжелые формы; среднетяжелые формы (в случае если 2-недельный курс лечения аминосалицилатами оказался малоэффективным); хронические формы, плохо поддающиеся лечению другими методами; системные (внекишечные) проявления (полиартрит, увеит, гепатит, высокая лихорадка); непереносимость аминосалицилатов .

При НЯК ГК применяются: локально (ректальное введение); системно — низкие дозы, высокие дозы, альтернирующая терапия, пульс-терапия, сочетанная терапия (с 5-АСК, цитостатиками).

Обычно доза ГК (преднизолон, метилпреднизолон) варьирует от 1 до 2 мг/кг. Вначале дневную дозу препарата делят на три приема, затем переходят на однократный прием в утренние часы.

При хорошей переносимости преднизолона терапию в назначенной дозе рекомендуется проводить до достижения желаемого результата (в течение 3-4 недель), после чего доза снижается по ступенчатой схеме — на 10 мг каждые 5-7 дней. Начиная с 1/2 начальной дозы, рекомендуется однократный прием преднизолона в утренние часы, что практически не вызывает серьезных осложнений. Снижение дозы преднизолона до 1/3 начальной дозы осуществляют постепенно, по 5 мг каждые 7-10 дней в течение 2-2,5 мес. Полный курс гормональной терапии занимает от 10 до 20 недель в зависимости от формы НЯК.

Если требуется длительный курс, возможен переход на альтернирующий режим ГК терапии, который заключается в назначении ГК короткого действия без выраженной минералокортикоидной активности однократно, утром (около 8 ч) каждые 48 часов (через день). Целью альтернирующей (декадной) терапии является уменьшение выраженности побочных эффектов ГК при сохранении терапевтической эффективности .

При тяжелых формах НЯК наблюдается «гормонозависимость», когда отмена гормонов ведет к обострению заболевания. В таких случаях альтернирующий режим ГК терапии назначается длительно, в течение 3-6-8 месяцев.

Иногда при тяжелых формах НЯК применяется пульс-терапия, которая подразумевает внутривенное введение больших доз ГК один раз в день в течение трех суток (часто препаратом выбора служит метилпреднизолон).

Кроме преднизолона применяется метипред, лишенный нежелательной минералокортикоидной активности. Соотношение доз преднизолон-метипред составляет 5:4.

При снижении дозы преднизолона в два раза назначается сульфасалазин или 5-АСК в минимальной дозе (1/3 терапевтической дозы). Далее доза 5-АСК увеличивается и при полной отмене гормонов доводится до максимальной (терапевтическая доза), подбирающейся в зависимости от возраста (1-2 г в сутки). При достижении ремиссии доза 5-АСК может быть снижена до поддерживающей (1/2 терапевтической дозы).

При дистальных поражениях толстой кишки преднизолон назначается в виде микроклизм и свечей (микроклизмы изготавливаются из таблеток преднизолона и дистиллированной воды, свечи — из таблеток преднизолона и масла какао). С успехом применяются «капельные» микроклизмы с гидрокортизоном (гидрокортизон и дистиллированная вода), дозы которых зависят от массы тела ребенка и тяжести заболевания.

Применение кортикостероидов сопряжено с развитием ряда осложнений (иммуносупрессия, остеопороз, гипергликемия, синдром Кушинга, задержка роста, пептические язвы, гипертензия и др.). Кроме того, все чаще встречаются рефрактерные формы воспалительных заболеваний кишечника, лечение которых с помощью глюкокортикоидов не дает ожидаемого эффекта.

В последние годы разработаны и широко применяются в клинической практике (особенно при гормонорезистентных формах) гормоны «местного» действия (энтерокорт, буденофальк, будесонид). Их отличают высокая афинность к гормональным рецепторам и пресистемный метаболизм. В результате побочные явления оказываются сведены к минимуму .

Будесонид представляет собой местный, сильнодействующий, негалогеновый глюкокортикоид, обладающий противовоспалительными, антиаллергическими, антиэкссудативными и противоотечными свойствами. Преимуществом препарата является то, что он оказывает местное действие и вследствие плохого всасывания, а также быстрой метаболизации не обладает системными эффектами. Высокая афинность к гормональным рецепторам в слизистой оболочке толстой кишки усиливает местное лечебное воздействие будесонида (буденофалька). Благодаря своему химическому составу будесонид высоколипофильный, он способен превосходно проникать через клеточные мембраны и распределяться в тканях, быстро подвергаясь печеночному и внепеченочному метаболизму. Постепенного уменьшения дозы не требуется, так как синдром отмены не возникает .

Антибактериальные средства

Антибиотики при НЯК применяются только по показаниям: после хирургического лечения, у лихорадящих больных при септических осложнениях, при токсической дилатации толстой кишки . Часто применяется длительными курсами трихопол (метронидазол) в дозе 10-20 мг/кг в сутки. Из антибиотиков при необходимости назначаются цефалоспорины.

Иммунодепрессанты

Иммунодепрессанты (цитостатики) детям назначают очень редко из-за большого количества побочных эффектов . Вопрос о их применении встает только в случае неэффективности кортикостероидов и при непрерывном течении заболевания. При НЯК, особенно если речь идет о гормонорезистентных формах, из иммунодепрессантов назначаются 6-меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат, циклоспорин и т. д. .

Азатиоприн по своему химическому строению и биологическому действию близок к меркаптопурину, обладает цитостатической активностью и оказывает иммунодепрессивный эффект. Однако по сравнению с меркаптопурином иммунодепрессивное действие препарата выражено относительно сильнее при несколько меньшей цитостатической активности.

Азатиоприн назначается в дозе 100 мг в сутки на 9-12 месяцев, начинает действовать к 3-му месяцу.

Метотрексат относится к метаболитам и антагонистам фолиевой кислоты. Он препятствует синтезу пуриновых нуклеотидов, нарушает синтез ДНК и РНК, тормозит деление и рост клеток, вызывая их гибель. При НЯК препарат применяют внутримышечно по 25 мг один раз в неделю в течение 12 недель.

Циклоспорин оказывает избирательное действие на Т-лимфоциты, тормозит реакции клеточного и гуморального иммунитета и в настоящее время рассматривается в качестве резервного метода, когда другие средства терапии оказываются неэффективными.

Иммуномодуляторы

Механизм действия иммуномодулирующих препаратов при НЯК связан с подавлением активности натуральных киллеров и функции цитотоксических Т-лимфоцитов.

Доказано, что применение иммуномодуляторов тималина и тактивина в комплексном лечении больных НЯК способствует коррекции состояния иммунологического дисбаланса, в частности устраняет дефицит Т-звена иммунитета, нормализует хелперно-супрессорные соотношения и индекс иммунной регуляции, что приводит к ликвидации воспалительного процесса, так как снимает аутосенсибилизацию и повышает защитные силы организма.

Известно, что воспалительные заболевания кишечника характеризуются избыточной продукцией противовоспалительных цитокинов. В последнее время начали появляться сообщения о применении биотехнологических препаратов, способных подавить воспаление . Особое внимание обращают на две молекулы: интерлейкин-1 и фактор некроза опухоли (TNF-a), так как на современном этапе они являются основными мишенями противовоспалительной терапии при различных заболеваниях. В 2001 году в нашей стране зарегистрирован препарат нового поколения инфликсимаб (ремикейд), представляющий собой моноклональные антитела к фактору некроза опухоли. Ремикейд обладает повышенной противовоспалительной активностью.

Симптоматическая («сопровождающая») терапия

В качестве дополнительной терапии, направленной на нормализацию процессов пищеварения и повышение иммунореактивности организма, назначаются ангиопротекторы, энтеросорбенты, кишечные антисептики, антидиарейные препараты, ферменты, биопрепараты, витамины, минеральные вещества, успокаивающие препараты, травы.

Из ангиопротекторов в целях улучшения микроциркуляции применяются пармидин (0,125-0,25 мг 3 раза в день) и трентал (0,05-0,15 мг 3 раза в день).

Часто возникает необходимость назначения энтеросорбентов (полифепана, карболена), наиболее перспективными из которых считаются энтеросгель, альгисорб, СУМС, ваулин.

У детей успешно применяются кишечные антисептики из хинолинового ряда (интестопан, интетрикс, энтеро-седив) и нитрофуранового ряда (фуразолидон, эрцефурил) и т. д.

При упорных поносах назначаются обволакивающие и вяжущие средства (алмалокс), которые, однако, следует применять очень осторожно. С этой же целью иногда назначаются атропинсодержащие антидиарейные препараты (реасек-ломотил, в состав которого входят кодеин и атропин; препарат оказывает не только антидиарейное, но и спазмолитическое действие), лиспафен (атропин сульфат и дифеноксин гидрохлорид). В последние годы более популярен имодиум (оказывает опиоидное действие). Длительное применение этого препарата при НЯК чревато возникновением токсической дилатации толстой кишки.

Новым и перспективным препаратом следует признать сандостатин, который влияет на процессы всасывания воды и электролитов в тонкой кишке, снижает концентрацию вазоактивных пептидов в крови, уменьшает частоту актов дефекации и массу кала.

Из ферментных препаратов при НЯК применяются мезим форте, креон, ликреаза, панкреатин.

На сегодняшний день наиболее перспективным является применение препарата креон 10000. Он удовлетворяет всем требованиям, предъявляемым к современным ферментным препаратам: креон 10 000 характеризуется оптимальным качественным составом ферментов в физиологической пропорции, устойчив к кислоте, размер минимикросфер препарата обеспечивает его равномерное перемешивание с пищей и одновременный с химусом пассаж через привратник. При поступлении в желудок капсула, содержащая минимикроферы, растворяется в течение 1-2 минут. Более 90 % активности ферментов достигается через 45 мин при рН более 5.5. Креон 10000 является безопасным препаратом и может применяться у всех групп пациентов независимо от пола и возраста.

Поскольку при НЯК слизистая оболочка толстой кишки представляет благоприятную почву для развития дисбактериоза, часто возникает необходимость назначения биопрепаратов. При снижении нормальной флоры назначаются бифидумбактерин, лактобактерин, бификол. На анаэробную флору (клостридии, бактероиды) влияет метронидазол, при протейном дисбиозе эффективны препараты нитрофуранового ряда.

Можно назначать клизмы с препаратами натриевых солей пропионовой и масляной кислот, а также пантотеновую кислоту (предшественницу коэнзима) для регуляции метаболизма эпителиальных клеток толстой кишки и обеспечения нормализации метаболизма колоноцитов.

Все больные должны получать комплекс витаминов — препараты калия, кальция, комплекс микроэлементов, при железодефицитных анемиях — препараты железа.

При НЯК применяются успокаивающе действующие на центральную нервную систему препараты брома, валерианового корня, рудотель, глицин, новопассит и др.

Фитотерапия (ромашка, зверобой, кровохлебка, колган и др.) является одним из компонентов комплексного лечения НЯК у детей.

При НЯК также используются вяжущие средства: дуб обыкновенный (кора), зверобой продырявленный (трава), ольха серая (шишки), черемуха, черника обыкновенная (плоды), айва обыкновенная (плоды, семена), гранат обыкновенный (кожица), кровохлебка лекарственная (корни); кровоостанавливающие: колган, кровохлебка, горец перечный (трава), крапива двудомная (листья), ольха, хвощ полевой (трава) и т. д.

Выше приведена схема лечения НЯК в зависимости от тяжести заболевания.

Проблема хирургического лечения НЯК до сих пор не решена. Существуют весьма разноречивые мнения относительно паллиативных и радикальных операций, а также сроков и объема реконструктивных операций.

Операция (колэктомия) проводится по экстренным показаниям (перфорация кишки или ее угроза, массивное кровотечение), а также при развитии карциномы в пораженной кишке. Часто показанием к оперативному вмешательству служит длительное, истощающее больного течение колита, особенно задержка роста, развившиеся на фоне не имевшей успеха интенсивной медикаментозной терапии.

Наиболее распространенным хирургическим лечением НЯК является субтотальная резекция ободочной кишки с наложением илеосигмостом. Через 10-12 месяцев при стабилизации состояния выполняются восстановительные операции — наложение анастомоза между подвздошной и прямой или сигмовидной кишкой, а также формирование тонкокишечного резервуара.

Литература

1. Златкина А. Р. Лечение хронических болезней органов пищеварения. М., 1994. С. 163-217.
2. Каншина О. А. Опыт лечения неспецифического язвенного колита у детей и подростков // Педиатрия. 1992. № 1. С. 78-82.
3. Левитан М. Х., Федоров В. Д., Капуллер Л. Л. Неспецифические колиты. М., 1980. С. 201-205.
4. Логинов А. С., Парфенов А. И. Болезни кишечника. М., 2000. С. 32.
5. Носонов Е. Л. Общая характеристика и механизмы действия глюкокортикоидов // РМЖ. 1999. № 8. Т. 7. С. 364-371.
6. Пайков В. Л. Фармакотерапия в детской гастроэнтерологии. СПб., 1998. С. 188-189.
7. Рысс В. С., Фишзон-Рысс Ю. И. Некоторые особенности клинической картины и лечения неспецифического язвенного колита и болезни Крона // Тер. архив. 1990. № 2. С. 25-32.
8. Фролькис А. В. Современная фармакотерапия в гастроэнтерологии. СПб., 2000. С. 56-57, 62.
9. Eaden J. A., Abrams K., Mayberry J. F. The true risk of colorectal cancer in ulcerative colitis: a meta-analysis // Castroenterology. 1999. Vol. 116. P. A398.
10. Evans R. S., Clarce I., Heath P. et al. Treatment of ulcerative colitis wits an engineered human anti-TNF-a antibody CD P571//Aliment Pharmacol Ther. 1997. P. 1031-1035.
11. Hanacur S. B. Inflammatory bowel disease // N. Engl. J. Med. 1996. Vol. 334. P. 841-848.
12. Kirschner B. S. Safety of Azathioprine and 6-Mercaptopurine Pediatric patients wits inflammatory bowel disease // Gastroenterology. 1998. Vol. 115. P. 813-821.
13. Prantera C., Scribano M. L., Berto E. Antibiotic use Crohn"s disease: Why and how? Bio Drugs, 1997. Vol. 8. P. 293-306.
14. Reimund J. M., Duclos B., Baumann R. Cyclosporin treatment for severe ulcerative colitis Seven cases // Ann Med Int. 1997. Vol. 148. P. 527-529.
15. Rutgeerts P. Medical therapy of inflammatory bowel disease //Digestion. 1998. Vol. 59. P. 453-469.
16. Worcester S. Biologic Agent Promising for Children with Crohn"s disease // Pediatric News. 1999. Vol. 33. P. 8.

Обратите внимание!

Консервативное лечение НЯК у детей основывается на следующих принципах:

• диетотерапия;
• базисная терапия препаратами 5-аминосалициловой кислоты и/или глюкокортикоидами (системного и местного действия);
• антибактериальные средства;
• цитостатики (иммунодепрессанты);
• иммуномодуляторы;
• симптоматическая ("сопровождающая") терапия.