Обучение организационным и психологическим моментам в работе с ассистентами стоматолога тоже не предусмотрено общими курсами для медсестер. Притом, что на старших медсестер стоматологических клиник и стоматологических отделений возлагается такая высокая ответственность, в системе здравоохранения пока не организовано специализированное обучение старших медсестер для работы в стоматологии. Работа старшей медицинской сестрой в стоматологии в москве Старшая медсестра стоматологической клиники Успех работы стоматологической клиники обеспечивается грамотной организацией труда, правильным подбором квалифицированных кадров, оснащенностью современным лечебным, диагностическим и стерилизационным оборудованием, использованием высококачественных материалов.

Форум медицинских сестёр

Основным первичным медицинским документом, служащим для заполнения граф дневника, является Листок ежедневного учета работы врача стоматолога-ортопеда (ф. № 037-1/у). 4.7. Медицинская карта ортодонтического больного (учетная форма N 043-1/у) Учетная форма N 043-1/у «Медицинская карта ортодонтического пациента» (далее — Карта) заполняется врачом медицинской организации (иной организации), оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях.
Карта заполняется на каждого впервые обратившегося пациента(ку). Титульный лист Карты заполняется в регистратуре медицинской организации при первом обращении пациента.На титульном листе Карты указываются данные медицинской организации в соответствии с учредительными документами, указывается номер Карты — индивидуальный номер учета Карт, установленный медицинской организацией.

Стоматологической помощи населению

Щелковская) от 45 000 руб., Полная, от 1 до 3 лет, Коммерческая, В стоматологии Должностные обязанности: Организация работы среднего и младшего медицинского персонала клиники. Организация СЭР. Контроль расхода и учет материалов.

Инфо

Прогнозирование и закупка… Полное описание, Москва, Щёлковская - hh: 2 недели назад Старшая медицинская сестра (м. Новогиреево) от 50 000 руб., Полная, от 1 до 3 лет, Коммерческая, В стоматологии Обязанности: Контроль работы среднего и младшего медицинского персонала клиники.

Контроль СЭР. Контроль расхода и учет материалов. Важно Сестра медицинская по стоматологии I квалификационной категории. Вернуться в перечень должностных инструкций.Должностная инструкция на украинском.

Предисловие. 0.1. Документ вступает в силу с момента утверждения. Во время отпуска, болезни ее замещает палатная или процедурная медсестра.

Все о стоматологии для старшей медсестры

Сводная ведомость учета работы врача-стоматолога (зубного врача) стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (учетная форма № 039-2/у-88) «Сводная ведомость» составляется медицинским статистиком или сотрудником, назначенным руководителем учреждения. «Сводная ведомость» ежедневно заполняется на основании разработки по данным «Листка» работы врача (ф. N 037/у-88). В конце месяца в «Сводной ведомости» каждого врача подводится итог.

На основании данных «Сводных ведомостей», полученных по итогам работы всех врачей стоматологического профиля за 12 месяцев, осуществляется заполнение табл. 7 отчетной формы N 1. После заполнения «Сводной ведомости» по всем дням месяца подводится итог по каждой графе. В стоматологических поликлиниках, отделениях, кабинетах, оказывающих помощь только взрослому населению или только детскому, данные по работе врача заполняются в одну «Сводную ведомость», т.к.

Документация стоматологического кабинета: как вести и хранить журналы и медкарты

• организация и контроль работы среднего медицинского персонала;
• ведение учета материально-технических ценностей;
• взаимодействие с главным врачом, службами клиники и младшим медперсоналом;
• осуществление внешних связей.

• План производственного контроля:

• составление и утверждение плана производственного контроля;
• документы, регламентирующие деятельность главной медсестры (в т.ч.

• Стоматологический центр улыбки - стоматология для всей семьи!
• Должностные обязанности старшей медсестры в стоматологии
• Стоматология: главная (старшая) медсестра
• Обязанности медсестры в стоматологии
• Работа старшей медицинской сестрой в стоматологии в москве
• Старшая медсестра в стоматологии должностная инструкция

2.3. штатные нормативы в стоматологии

Старшая медсестра в стоматологии должностная инструкция Старшая медицинская сестра стоматологического отделения (кабинета) имеет право: 8.1 вносить предложения администрации о расстановке среднего и младшего медицинского персонала в зависимости от квалификации, опыта, отношения к труду; 8.2 получать необходимую информацию для исполнения своих функциональных обязанностей; 8.3 требовать от посетителей отделения (кабинета) соблюдения правил внутреннего распорядка поликлиники; 8.4 давать указания и контролировать работу среднего и младшего медицинского персонала отделения (кабинета); 8.5 повышать свою квалификацию на курсах усовершенствования; быть аттестованной на квалификационную категорию. 9. I.

Должностная инструкция медицинской сестры стоматологического кабинета

Глава 4 Учетная медицинская документация в стоматологии и правила ее ведения. 4.1.Медицинская карта стоматологического больного (учетная форма № 043/у) Медицинская карта стоматологического больного заполняется при первичном обращении больного в поликлинику: паспортные данные - медицинской сестрой в кабинете первичного врачебного осмотра или регистратором. Диагноз и все последующие разделы карты заполняются непосредственно лечащим врачом соответствующего профиля.

Внимание

В строке «диагноз» на титульном листе карты лечащим врачом проставляется окончательный диагноз после окончания обследования больного, производства необходимых клинико-лабораторных исследований и их анализа. Допускается последующее уточнение диагноза, расширение или даже изменение его с обязательным указанием даты.

Диагноз должен быть развернутым, описательным и только по заболеваниям зубов и полости рта.

Типовая должностная инструкция медицинской сестры в стоматологии образец

Медсестра стоматологического кабинета должна знать: — Конституцию Российской Федерации; — законы и иные нормативные правовые акты Российской Федерации в сфере здравоохранения; — теоретические основы сестринского дела; — основы лечебно-диагностического процесса, профилактики заболеваний, пропаганды здорового образа жизни; — правила эксплуатации медицинского инструментария и оборудования; — статистические показатели, характеризующие состояние здоровья населения и деятельность медицинских организаций; — правила сбора, хранения и удаления отходов медицинских организаций; — основы валеологии и санологии; — правила ведения учетно-отчетной документации кабинета, основные виды медицинской документации; — медицинскую этику; — психологию профессионального общения; — основы трудового законодательства; — правила внутреннего трудового распорядка; — правила по охране труда и пожарной безопасности. 2.

Документация стоматолога

II. Обязанности. 1. Организовывает необходимый уход за больными на основе принципов лечебно- охранительного режима и соблюдения правил медицинской деонтологии. Обеспечивает своевременное снабжение медикаментами, медицинским инструментарием, инвентарем. Организовывает рациональную расстановку кадров среднего и младшего медицинского персонала в отделении. Все о стоматологии для старшей медсестры Заказ, контроль за расходом и… Полное описание МедПро, Москва, Парк культуры - hh: 11 часов назад Старшая медицинская сестра (ассистент) Полная, от 1 до 3 лет, Коммерческая, В стоматологии Вакансия компании ООО «РУССАЛЬ» Обязанности: - Работа в 4 руки - Стерилизация - Дезинфекция инструментов - Уборка кабинетов - Ведение журналов … Полное описание, Москва, Царицыно - hh: 5 дней назад Старшая медицинская сестра в стоматологическую клинику от 65 000 руб.
Проводит санитарно-просветительную работу среди пациентов по профилактике заболеваний, пропаганде здорового образа жизни. 2.12. Осуществляет сбор и утилизацию медицинских отходов. 2.13. Осуществляет мероприятия по соблюдению санитарно-гигиенического режима, правил асептики и антисептики, условий стерилизации инструментов и материалов. 2.14. [Другие должностные обязанности]. 3. Права Медсестра стоматологического кабинета имеет право: 3.1. На все предусмотренные законодательством социальные гарантии. 3.2. Вносить предложения вышестоящему руководству по совершенствованию своей работы.
3.3. Требовать от руководства организации оказания содействия в исполнении своих профессиональных обязанностей и осуществлении прав. 3.4. Получать информацию и документы, необходимые для выполнения своих должностных обязанностей. 3.5. Повышать свою профессиональную квалификацию. 3.6.

Медицинская документация в стоматологии для медсестер

Листок» служит для учета работы, проводимой врачами — стоматологами и зубными врачами за один день. На основании данных «Листка» заполняется «Сводная ведомость».

Контроль за правильностью заполнения «Листка» и перевода его данных в «Сводную ведомость» осуществляет руководитель, которому непосредственно подчинен врач. При проведении контроля за правильностью ведения «Листка» руководитель сопоставляет записи дневника с медицинской картой стоматологического больного (ф.

N 043/у). Врач также может проверить правильность учета работы (объем работы, число единиц трудоемкости и пр.), сопоставив записи в «Листке» с данными «Сводной ведомости».4.3.
Иные права, предусмотренные Трудовым законодательством]. 4. Ответственность Медсестра стоматологического кабинета несет ответственность: 4.1.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих должностных обязанностей, предусмотренных настоящей должностной инструкцией, — в пределах, определенных действующим трудовым законодательством РФ. 4.2. За причинение материального ущерба работодателю — в пределах, определенных действующим трудовым и гражданским законодательством РФ.

За правонарушения, совершенные в процессе осуществления своей деятельности, — в пределах, определенных действующим административным, уголовным, гражданским законодательством РФ. Должностная инструкция разработана в соответствии с [наименование, номер и дата документа].

Решение задач организации стоматологической помощи населению невозможно без анализа статистических данных о работе лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ), содержащихся в отчетной и учетной документации. Деятельность отдельных врачей, учреждений и стоматологической службы в целом оценивается с помощью определенных статистических показателей. Важно не только владеть методикой расчета этих показателей, но и оценивать их в динамике, сравнивать с нормативами, средними показателями по региону, показателями других однопрофильных учреждений. Следует отметить, что наряду с экспертной оценкой и медицинскими стандартами показатели работы являются также важнейшими средствами контроля качества стоматологической помощи. Анализ деятельности стоматологической службы осуществляется для:

1) совершенствования организации работы стоматологических учреждений, текущего и перспективного планирования их деятельности и ресурсного обеспечения;

2) определения эффективности различных методов лечения и диагностики, новых медицинских технологий и новых форм организации труда персонала;

3) оценки всех компонентов (структуры, технологии и результатов) качества оказания стоматологической помощи населению.

Основную роль по организации первичного статистического учета в лечебно-профилактических учреждениях и по составлению отчетной документации выполняют кабинеты медицинской статистики. Функциями кабинета медицинской статистики являются:

1) организация статистического учета в подразделениях учреждения;

2) инструктаж работников, заполняющих отчетную документацию и контроль за правильным ведением документации и достоверностью содержащейся в ней информации;

3) составление сводных (ежедневных, ежемесячных, квартальных и т.д.) учетных документов и вычисление показателей, необходимых для оперативного управления;

4) составление периодических (ежемесячных, квартальных, полугодовых) отчетов и годового отчета и представление их в адреса и сроки, предусмотренные табелем государственной статистической отчетности;

5) проведение специальных статистических разработок по заданию руководства;

6) подготовка статистических материалов и участие в работе по анализу деятельности учреждения при составлении бизнес-планов;

7) подготовка статистических материалов для лицензирования и аккредитации учреждения;

8) рациональная организация хранения учетных документов и контроль за бесперебойным снабжением всех подразделений необходимыми учетными статистическими документами.

Основным отчетным документом медицинского учреждения любого профиля является годовой отчет «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении за__год» (форма №30) и вкладыши к отчету:

- «Сведения о медицинских кадрах» (форма № 17);

- «Сведения о деятельности лечебно-профилактического учреждения в системе ОМС за__год» (форма №52, форма №14).

Следует отметить, что в годовом отчете содержатся только самые элементарные, общие сведения не раскрывающие все специфические стороны и качественные характеристики деятельности стоматологической службы. По этой причине в каждом конкретном стоматологическом учреждении обычно заполняются различные вкладыши к годовому отчету, более подробно характеризующие особенности работы по оказанию стоматологической помощи населению.

Отчетные документы составляются в кабинете медицинской статистики на основании данных учетных статистических документов, которые заполняются работниками соответствующих подразделений.

В настоящее время для учета труда врачей стоматологического профиля используется система, основанная на измерении объемов работы в условных единицах трудоемкости (УЕТ).

Приказом Минздрава СССР №50 от 25.01.1988 г. «О переходе на новую систему учета труда врачей стоматологического профиля и совершенствовании формы организации стоматологического приема» определен перечень 183 видов работ с соответствующей их оценкой в УЕТ, являющихся экономическим эквивалентом трудозатрат на выполнение лечебно-профилактических мероприятий по оказанию стоматологической помощи. Например, наложение пломбы при поверхностном или среднем кариесе учитывается как 1 УЕТ, сложное удаление зуба как 1,5 УЕТ, а шинирование при переломах челюстей составит 4 УЕТ.

Учет работы врачей по условным единицам трудоемкости обеспечивает:

1. Ориентацию работы врачей на получение конкретного результата, выраженного в УЕТ.

2. Стимулирование работы на оказание максимальной помощи в одно посещение.

3. Возможность разработки адекватной системы материального стимулирования работы врачей с учетом конечного результата.

4. Получение стоимостной оценки каждого случая санации одного больного.

5. Разработку плановой оценки трудовых затрат врачей на проведение одной санации.

6. Дифференциацию высокотрудозатратных видов работ по УЕТ.

7. Возможность получения экономической оценки трудозатрат и средств.

8. Четкие критерии для перехода на дифференцированную оплату труда врачей в зависимости от объема и качества труда.

Перечень видов работ, выраженных в УЕТ, разделен на две группы:

1. Взрослый прием.

2. Детский прием.

Виды работ по взрослому приему, в свою очередь, разделены на общие и связанные с терапевтическим, пародонтологическим, хирургическим и профилактическими приемами.

Необходимо обратить внимание, что для оценки каждого отдельного вида работ по детской стоматологии установлено большее число УЕТ. Например, такой вид работы детского стоматолога, как лечение пульпита с пломбированием 2 корневых каналов постоянного зуба цементом оценивается на взрослом приеме в 4,5 УЕТ, а на детском - в 5 УЕТ. Указанные различия в оценке трудозатрат на взрослом и детском приеме объясняются специфическими факторами, которые имеют место при оказании помощи детям: особенности психики, лабильность поведения и т.п.

В соответствии с существующими нормативами, врач стоматологического профиля при шестидневной рабочей неделе должен выполнять работу эквивалентную 21 УЕТ, при пятидневной - 25 УЕТ в рабочий день.

Основными учетными статистическими документами, используемыми в настоящее время в стоматологических учреждениях, являются:

Медицинская карта стоматологического больного (ф. №043/у);

Листок ежедневного учета работы врача-стоматолога, зубного врача стоматологической поликлиники, отделения, кабинета (ф. №37/у-88);

листок ежедневного учета работы врача-стоматолога-ортопеда (ф. №037-1 /у);

дневник учета работы врача-стоматолога-ортодонта (ф. 039 - 3/у -88);

Дневник учета работы врача стоматолога-ортопеда (ф. 039 ; 4/у);

Контрольная карта диспансерного наблюдения 030/у;

Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты (форма №028/у);

Журнал записи амбулаторных операций;

Журнал для записей заключений КЭК (035/у);

Книга регистрации выданных листков нетрудоспособности (0366/у);

Талон на заключительный случай временной нетрудоспособности (ф. 025-9/4-у-96) и др. На основании данных учетной документации составляется годовой отчет (ф. 30), в котором (в разделе П, п. 5. «Работа стоматологического (зубоврачебного) кабинета») представлены сведения о деятельности стоматологических подразделений.

Применение указанных форм статистической учетной документации позволяет получить необходимую информацию для анализа деятельности стоматологических учреждений на всех уровнях. При рациональном использовании сведений, содержащихся в этих документах, можно получить целый ряд количественных и качественных показателей, характеризующих лечебно-профилактическую работу стоматологической службы в целом и отдельных ее учреждений, подразделений и врачей.

Учебная цель. Назначение истории болезни, правила ее заполнения. Талон назначения, отчетный лист.

Оснащение. Инструменты для исследования больного. Бланки истории болезни, отчетного листа, талоны назначения, карта диспансерного наблюдения, бланки направлений на дополнительные исследования.

Данные осмотра зубов заносятся в специальную схему (зубная формула). На этой схеме горизонтальная линия указывает на принадлежность зубов к верхней или нижней челюсти, а вертикальная - к правой или левой стороне челюсти. Постоянные зубы обозначают арабскими -цифрами, а молочные - римскими.

Для обозначения принадлежности зуба к определенной челюсти пользуются условным обозначением:

1|- запись правого первого резца верхней челюсти (угол открыт влево вверх) ;

|1-левый первый резец верхней челюсти (угол открыт вправо вверх);

1| -правый первый резец нижней челюсти (угол открыт влево вниз) ;

|1 -левый первый резец нижней челюсти (угол открыт вправо вниз),

Буквенные обозначения, помещенные над или под цифрой, указывают состояние каждого зуба. Приняты следующие обозначения: кариес - С, пульпит -Р, периодонтит - Pt, пломба - П, покрытый коронкой - К, искусственный зуб несъемного протеза - И. Наличие зубного камня, некариозные поражения отмечаются в примечании под формулой. Степень подвижности зубов обозначается римскими цифрами под формулой зубов.

После данных объективного исследования (осмотр слизистой оболочки полости рта, результаты инструментального и лабораторных исследований) указывается диагноз заболевания.

В истории болезни регистрируются дата приема, состояние больного, проведенные мероприятия и все назначения врача.

В случае нетрудоспособности больного и выдачи ему больничного листа это обязательно отмечается в истории болезни.

Кроме истории болезни, врач ежедневно заполняет форму №39 - отчет о проделанной работе за день (в конце месяца составляется месячный отчет). В случае необходимости врач дает направление для рентгенологического, лабораторного и других методов исследования. В конце приема больного, в случае необходимости, заполняется талон назначения для повторного посещения и на основании этого создается тетрадь (журнал) назначения следующих дней.

Контрольные вопросы

• 1. Документы, заполняемые в терапевтическом отделении.
• 2. Правила заполнения истории болезни.
• 3. Формула зубов, условные обозначения для указания выявленных изменений.
• 4. Журнал назначения, правило заполнения.

Мед документация - система учетно-отчетных документов установленной формы, предназначенных для регистрации и анализа данных, характеризующих состояние здоровья отдельных лиц и разл групп населения, объем, содержание и качество оказываемой мед помощи, а также деят-ть ЛПУ.

Используется для управления и планирования организации мед. помощи населению.Строится на принципах единства показателей, методики и получения, соблюдения сроков составления отчетности и предоставления в выше стоящие инстанции.

Первичная учетная документация :

Мед карта стомат больного (ф 043у),

Единый талон амбулаторного пациента (ф. 025-8),

Листок ежедневного учета работы вр-стомат (037),

Сводная ведомость учеты работы вр-стомат(039),

Контрольная карта диспасерного наблюдения (030),

Журнал записи амбулаторных операций (069).

Деятельность стомат. поликлиники по ф 039: I . Лечебная работа:

1. среднее число посещений в 1 день на 1 врача= число всех посещений / кол-во рабочих дней в году (выработанных всеми врачами).

2. среднее число посещений с лечебной целью в 1 день на 1 врача= число посещений с леч целью всего / кол-во рабочих дней в году.

3. среднее кол-во пломб в 1 день на 1 врача= всего наложено пломб/ кол-во раб дней в году.

4. число удаленных зубов=число удал зубов/ кол-во раб дней в году.

5. отношение пломб к удалению= всего наложено пломб/ число удаленных зубов

6. кол-во пломб на 1 первичного больного= всего наложено пломб/ кол-во первичных больных.

7. кол-во посещений на 1 пломбу= число всех посещений с лечебной целью/ всего наложено пломб.

8. отношение неосложненного кариеса к его осложнениям= начато и закончено в одно посещение + продолжено и закончено (лечение кариеса) / начато и закончено в одно посещение +продолжено и закончено (лечение пульпита и периодонтита) .

9. % пульпитов, вылеченных в один сеанс= начато и закончено в одно посещение (лечение пульпита)*100% / кол-во вылеченных пульпитов(начато и закончено+продолжено и закончено).

10. % периодонтитов - то же.

11. кол-во санаций в 1 день на 1 врача= общее число санированных больных / кол-во раб дней в году.

12. кол-во посещений на 1 санацию= общее число посещений с целью лечения / общее число санированных больных

13. % санированных больных= общее число санированных больных*100% / общее число первичных посещений.

Возможно заинтересует:

• Стоматологическую' onmouseout="hidettip();">Стоматологическая поликлиника: структура и организация работы. Роль и значение областной стоматологической поликлиники в организации помощи сельскому населению
• Стоматологическая' onmouseout="hidettip();">Организация стоматологической помощи в дошкольных учреждениях, школах и учащимся профессионально-технических училищ
• ' xvii onmouseout="hidettip();">История становления стоматологической помощи в России
• ' onmouseout="hidettip();">Типы стоматологических учреждений. Руководство и координация стоматологической помощи населению. Формы и методы работы главного стоматолога (района, области,города)

С момента создания современной структуры стоматологической помощи медицинская карта стоматологического больного является ее базовым элементом. Она существовала, когда о других документах, без которых невозможно представить себе работу современной клиники, (договоре, протоколе добровольного информированного согласия, страховом полисе и т.п.) еще не было известно и в помине.

Вместе с тем, многие стоматологические клиники полностью или частично игнорируют роль медицинской карты стоматологического больного: ее или не применяют вообще, или модернизируют, видоизменяют, изобретают собственные варианты. И если использование различных вариаций на тему медицинской карты стоматологического больного можно понять (во многом существующая форма уже отстает от требований времени), то полное отсутствие медицинской карты совершенно неприемлемо.

Что представляет собой медицинская карта стоматологического больного?

Медицинская карта стоматологического больного — это документ, должным образом идентифицирующий пациента и содержащий сведения, характеризующие особенности состояния и изменения в состоянии его здоровья, установленные врачом и подтвержденные данными лабораторного, инструментального и аппаратного исследования, а также этапы и особенности проводимого лечения.

Оформление медицинской карты стоматологического больного –

Медицинская карта стоматологического больного оформляется в соответствии с приказами Минздрава СССР № 1030 от 04.10.1980 г. и № 1338 от 31.12.1987 г. При этом Минздравы СССР и РФ сумели устроить с медицинской картой чрезвычайную путаницу. В 1988 году был издан приказ МЗ СССР (№ 750 от 05.10.1988), согласно которому приказ Минздрава № 1030 утратил силу. Однако другой, более новый Минздрав, теперь уже РФ, с 1993 года начал регулярно ссылаться на положения приказа МЗ СССР № 1030, внося в него соответствующие изменения и дополнения.

Более поздних базовых приказов или иных актов Минздрава России, устанавливающих форму медицинской карты, не существует. Поэтому, хотя многие положение приказа № 1030 утратили силу, в новых нормативных документах периодически возникают отсылки к тем частям приказа, которые касаются ведения медицинской документации. В частности, сохраняется требование, согласно которому все медицинские учреждения (заметим, вне зависимости от форм собственности), обязаны вести медицинские карты установленной формы. В стоматологии это Форма № 043/у «Медицинская карта стоматологического больного».

Что в себя включает медицинская карта?

Медицинская карта № 043/у содержит три основных раздела.

1) Первый раздел – паспортная часть. Он включает в себя:

• номер карты;
• дату ее оформления;
• фамилию, имя и отчество пациента;
• возраст пациента;
• пол пациента;
• адрес (место регистрации и место постоянного проживания);
• профессию;
• диагноз при первичном обращении;
• сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
• сведения о развитии настоящего (ставшего поводом первичного обращения) заболевания.

Этот раздел может быть дополнен паспортными данными (серия, номер, дата и место выдачи) для лиц старше 14 лет, и данными свидетельства о рождении для лиц, не достигших 14-летнего возраста.

2) Второй раздел – данные объективного исследования. Он содержит:

• данные внешнего осмотра;
• данные осмотра полости рта и таблицу состояния зубов, заполненную с использованием официально принятых сокращений (отсутствует — О, корень — R, кариес — С, пульпит — Р, периодонтит — Pt, пломбированный — П, пародонтоз — А, подвижность — I, II, III (степень), коронка — К, искусственный зуб — И);
• описание прикуса;
• описание состояния слизистой оболочки полости рта, десен, альвеолярных отростков и неба;
• данные рентгеновских и лабораторных исследований.

3) Третий раздел – общая часть. Он состоит из:

• плана обследования;
• плана лечения;
• особенностей лечения;
• записей консультаций, консилиумов;
• уточненных формулировок клинических диагнозов и т.п.

Некоторые особенности медицинской карты

Материал и вид медицинской карты стоматологического больного большого значения не имеет. Она может быть изготовлена в условиях клиники или типографским способом и, как правило, представляет собой тетрадь формата А5. Главное требование, чтобы она представляла собой бумажный носитель и имела записи в утвержденном законодательством виде. Паспортную часть оформляет медицинский регистратор, администратор клиники либо медицинская сестра.

Все остальные записи в медицинскую карту вносятся только врачом, разборчиво, без исправлений (возможен печатный (компьютерный) вариант внесения записи), с использованием только общепринятых сокращений. Формулировки диагнозов, анатомических образований, названия инструментария и лекарственных средств обозначаются полностью, без сокращений, с учетом официально используемой терминологии. Внесенная запись подтверждается подписью и личной печатью врача.

Помимо записей, в медицинскую карту должны быть внесены (вклеены):

• результаты анализов (если они проводились) – оригиналы либо копии;
• выписки из других лечебных учреждений, где оказывалась стоматологическая помощь, особенно если оказание стоматологической помощи в других учреждениях происходило уже после того, как пациент впервые обратился (начал наблюдаться) в данной стоматологической клинике;
• медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с заболеваниями, по которым пациент наблюдается в данной клинике;
  медицинские заключения, экспертные заключения, консультации, полученные в связи с иными заболеваниями, течение которых может сказаться на особенностях стоматологического заболевания;
• сведения о проведении онкоосмотров (на основании приказа Минздрава РФ «О мерах по улучшению организации онкологической помощи населению РФ» № 270 от 12.09.1997 г.);
• сведения о дозах лучевой нагрузки, полученных пациентом при проведении рентгенологических исследований (на основании приказа Минздрава РФ «О введении государственного статистического наблюдения за дозами облучения персонала и населения» № 466 от 31.12.1999 г.);
• рентгеновские снимки зубов и челюстно-лицевой области пациента, выполненные в данной стоматологической клинике.

На последнем пункте остановимся подробнее. Из всей доказательной базы, которая используется сторонами при рассмотрении в судебном порядке претензий потребителей в связи с качеством оказанных услуг, наибольшее значение имеют именно рентгеновские снимки. Почему? Для примера разберем спорную ситуацию, возникающую наиболее часто.

Пациент лечил зубы в нескольких клиниках и везде забирал после окончания лечения свои рентгеновские снимки. При этом, разумеется, во всех клиниках оставались те или иные документы, подтверждающие факт лечения (договоры на оказание услуг, записи в медицинской карте, квитанции об оплате, чеки и т.п.). В одной из клиник при лечении в канале зуба отломился инструмент. Однако пациент предъявил иск не клинике, где был допущен отлом инструмента, а наиболее богатой из тех, где он лечился.

При этом доказать отсутствие вины клиники, указанной в иске, практически невозможно, если клиника не сможет предъявить рентгеновский снимок, выполненный после завершения лечения. Именно поэтому клиника крайне заинтересована, чтобы все снимки, выполненные пациенту, оставались у нее. Однако здесь возникают определенные правовые сложности.

Дело в том, что обычно рентгенография включается клиниками в прейскурант как отдельный вид услуги. И на основании ГК РФ и Закона «О защите прав потребителей», пациент вправе расценить выполненную рентгенографию как оплаченную им услугу, материальным выражением (результатом) которой становится рентгеновский снимок. Соответственно, пациент приобретает полное право забрать этот снимок себе.

Разумеется, такая ситуация совершенно не устраивает клинику. Поэтому клиника, как правило, использует следующие варианты выхода:

1. включают в Договор на оказание стоматологических услуг пункт, согласно которому рентгеновские снимки, выполненные в клинике, являются неотъемлемой частью медицинской карты стоматологического больного. В этом случае, все снимки, выполненные в клинике, остаются в ее собственности на основании заключенного с пациентом договора.
2. выдают пациенту не сам снимок, а его изображение на бумажном или ином носителе — например, копию с визиографа, либо распечатку сканированного изображения.

Однако все выше сказанное относится к медицинской карте стоматологического больного формы № 043/у. Если же стоматологическая клиника использует собственную форму медицинской карты, то при судебном разбирательстве у нее могут возникнуть серьезные проблемы. Дело в том, что пациент может заявить ходатайство о предоставлении клиникой в обеспечение доказательств медицинской карты стоматологического больного установленного законом образца (форма № 043/у).

В этом случае предоставление стоматологической клиникой медицинской карты другой формы может быть истолковано судом как формальное основание для признания этой формы, не соответствующей требованиям законодательства, и на этом основании карта может быть не принята в качестве письменного доказательства. А это позволит проигнорировать все внесенные в карту записи и даст основания пациенту обвинить клинику в ненадлежащем ведении документации.

Так как данная форма карты действительно морально устарела и не отражает в полной мере как изменений в гражданском законодательстве, так и новых диагностических и лечебных стандартов, то ее определенная модернизация становится неизбежной. Поэтому в стоматологиях в качестве выхода из данной ситуации применяют вкладной лист к медицинской карте (информационный лист), учитывающий конкретные особенности той или иной клиники. Гораздо хуже для стоматологической клиники, если медицинская карта стоматологического больного вообще не ведется.

Часто задаваемые вопросы –

1. Кто вносит записи в медицинскую карту?
   Паспортную часть заполняет регистратор, администратор или медицинская сестра, все остальные записи вносит только врач.
2. Как вносят записи в медицинскую карту?
   Разборчиво, используя только общепринятые сокращения, без исправлений, рукописно или в печатном виде, заверив росписью и личной печатью врача.
3. Для чего нужна медицинская карта?
   Для обоснованной защиты интересов стоматологической клиники, прежде всего, в суде.
4. Может ли стоматология выдать медицинскую карту пациенту?
   Формально да, фактически — нет.
5. Какие могут быть проблемы за использование неправильных вариантов карты?
   Неправильный вариант карты может быть не признан судом в качестве письменного доказательства, а возникшее в этом случае отсутствие требуемой законом документации может стать причиной для судебных претензий.
6. Имеет ли право пациент забирать рентгеновские снимки?
   Да, как минимум копии снимков на бумажных или иных носителях.
7. Как стоматологи модернизируют медицинскую карту?
   Используют Вкладыш в медицинскую карту – информационный лист.