Переохлаждением называется процесс постоянного снижения температуры тела до опасных пределов под воздействием холода. Быстрому развитию переохлаждения организма способствуют: низкая температура и повышенная влажность воздуха, ветер, отсутствие укрытий и теплой одежды, недостаточное питание, отсутствие движений.

В первую очередь человек, у которого возникло общее переохлаждение организма , проявляет излишнее нервное возбуждение, синюшность губ, сильный озноб, похолодание и побледнение кожи, отдышку, учащенный пульс. В дальнейшем, если ситуация не изменится, напротив, наступает вялость, сонливость, безразличие, слабость, трудности в самостоятельном передвижении. Основными признаками переохлаждения являются: понижение температуры тела ниже 36С, снижение частоты сердечных сокращений, нарушение ритма дыхания, появление чувства усталости, сонливость, замедление речи, нарушение памяти, посинение кожных покровов, утрата двигательной активности, потеря сознания.Все это признаки того, что пострадавшему нужна срочная помощь при переохлаждении для того, чтобы не допустить серьезных последствий.

В том случае, если помощь при переохлаждении не будет оказана вовремя, может наступить смерть от переохлаждения из-за остановки сердца и угасания жизненных функций. Считается, что критический порог в этом случае составляет температура тела в 17-25 градусов. Впрочем, еще задолго до достижения этого уровня человек наверняка будет находиться без сознания и не сможет помочь себе сам. Важно и то, что холодные кожные покровы и слабый пульс могут создать впечатление, что пострадавший мертв. В то же время, его еще можно возвратить к жизни. Возможно, для этого понадобятся знания того, как сделать искусственное дыханиеи непрямой массаж сердца.

Группа риска – те, для которых последствия переохлаждения могут быть особенно серьезными, - это, прежде всего, дети, старики, травмированные, физически истощенные люди. Всегда стоит обратить внимание и на тех, кто находится в состоянии алкогольного опьянения. Именно они могут не чувствовать опасность в полной мере и не попросить помощи в нужный момент.

Процесс переохлаждения наиболее интенсивно протекает при попадании человека в холодную воду, поскольку теплопроводность воды в 27 раз выше, чем воздуха. В этих условиях организм интенсивно теряет тепло, что приводит к снижению температуры тела. Скорость этого процесса зависит от температуры воды, наличия течения, физиологического состояния пострадавшего, внешних метеоусловий, одежды, возможности согреться после выхода из воды. Попадание человека в холодную воду приводит вначале к резкому увеличению числа сердечных сокращений и повышению кровяного артериального давления, дыхательные мышцы рефлекторно сокращаются, вызывая вдох, что может привести к попаданию воды в дыхательные пути. Типичной защитной реакцией организма на действие холодной воды является холодовая дрожь. Она проявляется в виде быстрого непроизвольного сокращения мышц и роста теплопродукции организма. Однако эта реакция продолжается недолго, и организм начинает интенсивно охлаждаться. При этом пульс, дыхание, кровяное артериальное давление падают до критических величин и человек погибает.

Время безопасного пребывания в воде в зависимости от ее температуры составляет: 24С – 7-9 часов; 5-15С – 3,5-4,5 часа; 0-10С – 20-40 минут; -2С 3-8 минут.

Наряду с переохлаждением причиной смерти человека в холодной воде может стать холодовый шок. Он возникает в момент внезапного попадания в холодную воду, что приводит к нарушению дыхания в результате обширного раздражения температурных рецепторов кожи. В случае попадания в холодную воду необходимо предпринять следующие меры.

ПРАВИЛА ПОВЕДЕНИЯ

Старайтесь не попадать в холодную воду.

Попытайтесь за счет активных действий добраться до берега или спасательного средства. Помните, что через 20-30 минут работы в холодной воде наступает полное истощение тепловых ресурсов организма.

При отсутствии вышеописанной возможности удерживайтесь на поверхности воды с минимальными физическими затратами. Голову держите как можно выше над водой, примите компактную позу «поплавок»: бедра прижать к животу, руками обхватить грудь, сгруппироваться. Такое положение обеспечивает минимальную потерю тепла.

Если в холодной воде оказалось одновременно несколько человек, максимально прижмитесь друг к другу, возьмитесь за руки, образуйте круг и удерживайтесь на плаву. Для экономии сил и удержания на плаву используйте плавающие в воде предметы.

В случае достижения берега или плавсредства сразу же согрейтесь любым доступным способом: физическими упражнениями, напряжением и расслаблением мышц, использованием укрытий, огня, горячей пищи, взаимопомощи. Если отсутствует возможность высушить мокрую одежду, лягте на снег и покатайтесь по нему, снег впитает часть влаги из одежды. При низкой температуре воздуха и невозможности высушить мокрую одежду не снимайте ее. Для обеспечения безопасности приложите максимум усилий и доберитесь до жилья. Если попадание в холодную воду неизбежно, наденьте теплые вещи, а при возможности гидрокостюм. Манжеты, нарукавники, воротник застегните, наденьте головной убор.

ПЕРВАЯ ПОМОЩЬ ПРИ ПЕРЕОХЛАЖДЕНИИ

Немедленно обеспечить условия по прекращению теплоотдачи организмом: вытащить человека из холодной воды, снега, холодного помещения, открытого, продуваемого ветром пространства, поднять с мокрой, холодной поверхности.

Определить степень переохлаждения и первоочередные мероприятия по оказанию помощи.

Согреть пострадавшего. Снять мокрую и надеть сухую, теплую одежду и головной убор, закутать в одеяло с дополнительным источником тепла, дать горячее питье, при возможности поместить в ванну, постепенно доведя температуру воды до 40С; прием теплой ванны нужно прекратить, когда температура тела поднимется до 34С. в полевых условиях для обогрева могут быть использованы емкости с горячей водой, нагретые на огне камни, завернутые в ткань. Теплые предметы прикладывать к затылочной части головы, на паховую область, на грудь, подмышки. Можно использовать тепло тела человека. Для этого необходимо лечь рядом с пострадавшим и прижаться к нему. Разогревать в первую очередь нужно туловище, а затем руки и ноги.

Если пострадавший находится в тяжелом состоянии: теряет сознание, пульс и дыхание замедлены или вообще отсутствуют, то необходимо немедленно приступить к оказанию неотложной медицинской помощи, вызвать врача или доставить больного в лечебное учреждение.

При оказании первой помощи пострадавшему ЗАПРЕЩАЕТСЯ :

1) проводить интенсивное отогревание: горячий душ, горячая ванна, жаркое помещение;

2) растирать человека, поскольку это приводит к притоку холодной крови с периферии к внутренним органам и головному мозгу, которые будут продолжать охлаждаться. Согревание должно идти от центра к периферии;

3) использовать открытый огонь и алкоголь;

4) класть человека на холодное основание и растирать снегом.

Первая медицинская помощь при обморожении

Первая медицинская помощь при обморожении предполагает индивидуальный подход. Многое зависит от степени обморожения, переохлаждения, возраста, а так же сопутствующих заболеваний у пострадавшего. Главная задача - как можно быстрее восстановить нарушенное кровоснабжение и исключить возможность развития инфекции. Обморожением называется некроз (омертвение) или воспаление тканей под действием холода. Первые признаки обморожения - появление бледных пятен на коже, с усиливающимся покалыванием. Чаще всего наблюдается обморожение рук, пальцев ног, а также открытых частей головы: носа, щёк, ушей. Коварство случившегося заключается еще и в том, что при дальнейшем пребывании на холоде, человек перестает испытывать болезненные ощущения, и ситуация может стать угрожающей. Кожа становится холодной, плотной на ощупь. Наступает онемение и потеря чувствительности.

При этом происходит замерзание тканевой жидкости на отдельных участках тела. Чаще всего это открытие места: кисти рук, лицо, шея, ноги. Увеличивает вероятность обморожения мокрая, увлажненная одежда и обувь, плохое питание, отсутствие горячей пищи, невозможность обогреться, утомление, кровопотеря, болезнь.

По степени поражения выделяют четыре стадии обморожения:

1-я – побледнение и покраснение кожи, отек и припухлость пораженного участка, ощущение боли и жжение в месте поражения, появление водянистых пузырей.

2-я – расстройство кровообращения, посинение пораженных участков, значительный их отек, пузыри, наполненные прозрачной жидкостью.

3-я и 4-я – омертвение кожи, мышц, сухожилий, суставов, снижение температуры кожи и потеря ею чувствительности, расслоение омертвевших участков, образование нагноений.

Основные профилактические мероприятия по предупреждению переохлаждения:

1) правильный подбор одежды, обуви, снаряжения, продуктов питания;

2) сокращение до минимума времени воздействия холода на открытые участки тела;

3) активные постоянные движения;

4) контроль за открытыми участками тела, умение распознать начало процесса обморожения, принять необходимые меры по оказанию помощи;

5) согревание открытых холодных участков тела путем их контакта с теплыми частями тела: вложить руки под мышки или между ног, положить руку на ухо, нос, щеку.

Если проведение описанных выше мероприятий не принесло ожидаемого эффекта, пораженные участки остались холодными и синими, пострадавшего необходимо срочно доставить в больницу, чтобы предотвратить дальнейшее отмирание тканей и гангрену.

При оказании первой помощи ЗАПРЕЩАЕТСЯ: растирать пораженные участки снегом, смазывать их жирными мазями, интенсивно отогревать.

Прежде всего, пострадавшего необходимо изолировать от ветра и холода. Перенести в теплое, но не жаркое помещение. Снять влажную и тесную одежду, одеть сухую. Согреть замерзшего человека. Для этого лучше всего дать горячее питьё пострадавшему. Помогут также таблетки но-шпы, папаверина, анальгина и аспирина. Кроме того, можно сделать инъекцию анальгина внутримышечно.

Если наблюдается легкое обморожение кожи, когда нет онемения и ярко выраженного обморожения (изменений на коже), поможет согревающая ванна. Следует начать с температуры воды 24oС и постепенно (20-30мин) повысить до температуры здорового тела.

Если нет возможности принять ванну, можно согреть до покраснения теплыми чистыми ладонями рук, легким массажем, растиранием мягкой шерстяной тканью, дыханием. Однако следует помнить, что при глубоком обморожении этого делать нельзя, чтобы не травмировать кожные покровы.

Между пальцами рук или ног стоит проложить влажные марлевые салфетки. Далее наложить ватно-марлевую теплоизолирующую повязку, а поверх – клеёнку или прорезиненную ткань. Если же это щёки или нос, тогда следует накрыть марлей и мягкой теплой тканью. Стараться не повредить кожу, если на ней уже появились волдыри. Обеспечить состояние покоя. Укутать подручными теплыми вещами.

Доврачебная помощь при обморожении и госпитализации. Чего не следует делать при обморожении?

В любой ситуации доврачебная помощь при обморожении очень важна. Но, одновременно, критически необходимо вызвать скорую. Среднюю и тяжелую степень обморожения необходимо лечить в условиях реанимации.

Грамотное оказание первой помощи при обморожении подразумевает также, что нельзя пытаться быстро согреть больного. Интенсивно растирать маслами, жиром, спиртом. Обкладывать горячими грелками и погружаться в горячую ванну. Такие действия препятствуют восстановлению кровотока из-за возникающего в тканях перепада температур. Это может привести к отмиранию эпителиального слоя кожи. Нельзя растирать поврежденную кожу снегом, так как полученные микротрещины могут оказаться серьезным препятствием к полному выздоровлению больного.

Человеческий организм способен выдержать многое, но существуют границы, переступать за которые нежелательно из-за возможных трагических последствий. Одним из факторов, провоцирующих нарушение жизнедеятельности человека, является низкая температура окружающего воздуха. Если в течение длительного времени на человека воздействует холод, у него может развиться переохлаждение организма, при котором температура тела понижается до критических цифр и происходит нарушение в работе всех органов и систем.

Наиболее подвержены общему переохлаждению дети младшего возраста, пожилые, вынужденно обездвиженные, физически истощенные, находящиеся в бессознательном состоянии люди. Усугубляют течение болезни сильный ветер, высокая влажность воздуха, переутомление, сырая одежда, полученные травмы, алкогольное или наркотическое опьянение.

Переохлаждение ног и всего организма можно получить даже при купании в прохладном водоеме, последствия будут зависеть от продолжительности пребывания в воде такой температуры.

Признаки переохлаждения

Распознать не так уж и сложно. Поначалу человек испытывает прилив сил, он излишне возбужден, но при этом отмечается синюшность носогубного треугольника, побледнение кожных покровов. Больного беспокоит сильный озноб, одышка, частый пульс.

Если в этом периоде не будет проведено никаких лечебных мероприятий, возбуждение сменяется апатией, вялостью, заторможенностью. Человек теряет способность передвигаться, его охватывает слабость и сонливость, нередко наблюдается потеря сознания. Неоказание помощи при переохлаждении приводит к прекращению сердечной и дыхательной деятельности, в результате чего человек погибает.

Степени переохлаждения

В зависимости от состояния больного различают три степени переохлаждения:

1. Легкая. Температура тела снижена до 32-34 градусов. У больного наблюдается озноб, бледная окраска кожных покровов, синеватый оттенок губ и носогубного треугольника, «гусиная кожа», человек с трудом может говорить из-за дрожания нижней челюсти и губ. Артериальное давление при легкой степени переохлаждения остается в пределах нормы, иногда слегка повышается. Больной способен передвигаться самостоятельно. На этой стадии возможно появление очагов обморожения 1-2 степени.

2. Средняя. Происходит дальнейшее снижение температуры тела, она может достигнуть 29-32 градусов. Кожные покровы приобретают синюшный оттенок, на ощупь становятся холодными. Больной охватывает безразличие к происходящему, апатия и сонливость. При общем переохлаждении наблюдается состояние «оцепенения», при котором больной не реагирует на обращенную речь и другие внешние раздражители.

Артериальное давление несколько снижается, отмечается замедление пульса, дыхание при этом становится более редким. Утрачивается способность к самостоятельному передвижению. Обморожение может быть вплоть до четвертой степени. Отсутствие помощи при переохлаждении в средней стадии приводит к развитию различных осложнений, в некоторых случаях к смерти больного.

3. Тяжелая. Ниже 31 градуса опускается температура тела человека, при этом наблюдается потеря сознания, замедление пульса до 30-35 ударов в минуту. При общем переохлаждении кожные покровы и слизистые становятся выраженного синюшного оттенка, появляется отечность лица, губ, кистей рук и стоп. Больной теряет сознание, появляются судороги, состояние утяжеляется переходом в кому. Артериальное давление резко снижается, дыхание становится очень редким. Обморожения в этой стадии общего переохлаждения достаточно тяжелые. Человек нуждается в экстренном оказании медицинской помощи, иначе его ждет летальный исход.

Первая помощь при переохлаждении

Оказание первой помощи при переохлаждении заключается в прекращении воздействия холодового фактора на организм человека. Для этого пострадавшего необходимо занести в теплое помещение или, если это невозможно сделать, уложить в защищенном от ветра и осадков месте. От мокрой одежды нужно сразу же избавиться, после этого больного следует завернуть в сухое белье или одеяло. Если отмечается переохлаждение ног или головы, достаточно снять мокрую обувь и одеть что-то теплое на голову.

Если человек находится в сознании, необходимо дать ему выпить горячее молоко, морс, воду или чай. При общем переохлаждении желательно принять ванну поначалу с теплой водой, а затем более горячей, но не выше 40 градусов. После водных процедур пострадавшего укладывают в согретую постель и обкладывают грелками или бутылками с горячей водой. На обмороженные участки необходимо наложить чистые, желательно стерильные, повязки.

У находящего в бессознательном состоянии больного необходимо контролировать наличие дыхания и пульса. При отсутствии таковых следует незамедлительно приступать к непрямому массажу сердца и искусственному дыханию.

После оказания первой помощи человека, пострадавшего в результате переохлаждения, нужно обязательно доставить в больницу, даже если на первый взгляд его состояние удовлетворительное. Некоторые осложнения может выявить только врач.

Что нельзя делать при переохлаждении

Чтобы не причинить ещё больший вред, нельзя давать больному кофе и спиртные напитки. Не рекомендуется помещать человека в горячую воду без предварительного согревания. При переохлаждении запрещено интенсивно растирать кожные покровы снегом, маслом, спиртосодержащими жидкостями или просто сухими руками, а также прокалывать пузыри, образовавшиеся на месте обморожений. Для обогрева пострадавшего нельзя использовать открытый огонь. Использование этих методов приводит к резкому перепаду температур, что чревато повреждением мелких капилляров, появлением внутренних кровоизлияний и других, не менее тяжелых осложнений.

Профилактика переохлаждения

- Дети должны гулять в достаточно просторной и подобранной по сезону одежде. Не рекомендуется завязывать рот и нос шарфом, чтобы не подвергать кожу лица воздействию влажного и холодного воздуха. Рукавички и носки обязательно должны быть сухими. В морозные дни ребенку необходимо каждые 15-20 минут заходить в теплое помещение, чтобы согреться.

Взрослым всегда необходимо пользоваться шарфом, шапкой и варежками. Нельзя выходить на мороз с сырыми волосами.

Желательно одеваться так, чтобы были надеты несколько более тонких предметов одежды, чем одно, но плотное и тяжелое. Воздушная прослойка спасает от преждевременного переохлаждения. Обувь также не должна быть тесной и мокрой.

Нельзя смачивать жидкостями или смазывать увлажняющим кремом кожу лица перед выходом на улицу.

Во время прогулки необходимо бдительно следить за самочувствием. При первых же признаках переохлаждения нужно зайти в теплое помещение.

Предпринятые меры профилактики позволят если не избежать переохлаждения совсем, то хотя бы значительно снизить его негативное влияние на организм.

Видео с YouTube по теме статьи:

Если человек долгое время прибывает на холоде, у него может возникнуть общее переохлаждение организма. Особенно опасна сырая ветреная погода. Когда переохлаждается одна из частей тела, возникает отморожение, при охлаждении всего тела – замерзание. Если на улице повышенная влажность, сильный ветер, даже при плюсовой температуре, человек переохлаждается. Такое состояние может быть спровоцировано , злоупотреблением алкоголя, утомлением, голоданием, кровопотерей, тесной обувью, повышенной потливостью, влажной одеждой.

Симптомы общего переохлаждения организма

1. Неприятные ощущения на коже, она может неметь, терять чувствительность.

2. После того как кожа согревается, может сильно болеть.

3. Может возникать синдром траншейной стопы, при котором сильно замерзают ноги в сырую, морозную, влажную погоду. Кажется, что оцепенели пальцы, стопы могут сильно жечь, больно ходить, лодыжки и подошвы ноют, могут отекать стопы, нарушается в них чувствительность, появляются кровяные пузыри. Если вовремя не принять меры, может развиться .

При тяжелой форме, кожа на ногах может сильно потемнеть, это говорит о том, что отмирают ткани – все это может привести к ампутации. Общее переохлаждение всегда начинается с прилива сил, затем кожа сильно начинает бледнеть, синеет треугольник между носом и губами. Если вовремя не помочь человеку, он может умереть от остановки дыхания, сердца.

Первая помощь при общем переохлаждении

1. Потерпевший должен зайти в теплое, сухое помещение, чтобы еще больше не переохладится.

2. Если замерзли открытые части тела, нужно срочно согревать их, снять всю мокрую одежду, обувь. Делайте все предельно осторожно. Обувь расшнуровывается, разрезается и снимается.

3. Ни в коем случаи замерзлые участки тела нельзя растирать снегом, как это часто советуют делать.

4. Сделать теплую ванну для ног, оптимальная температура 40 градусов, сделать легкий массаж.

5. Когда кожа розовеет и становится теплой, нужно вынуть ноги, растереть их полотенцем и надеть теплые шерстяные носки.

6. В том случаи, если конечности поражены, их необходимо натереть спиртом, затем налаживается сухая повязка с ватой.

7. Обязательно пострадавшему нужно дать выпить что-то теплое – кофе, чай, съесть горячий суп, можно дать 150 грамм коньяка.

8. Если у человека тяжелое состояние после общего переохлаждения, нужно обратиться к врачу.

Опасность общего переохлаждения организма

Часто человек может серьезно переохладиться в ледяной воде, это опасно для жизни. У некоторых проявляется в виде шокового состояния. После общего переохлаждения, возникают проблемы с сосудами, сердцем, поражается центральная нервная система. В тяжелых случаях могут отекать легкие, возникает тканевый некроз, отекает головной мозг, человек страдает от острой почечной недостаточности. Может развиться .

Можно выделить такие стадии при общем переохлаждении:

1. Легкая степень характеризуется тем, что у потерпевшего появляется вялость, апатия, бледнеет кожа, конечности синеют, может появиться гусиная кожа. Пульс замедляется, при этом артериальное давление резко подскакивает, дыхание становится неизменным. Также обратите внимание, что у человека сильно низкая температура до 35 градусов.

2. Средняя степень характеризуется температурой 30 градусов. Человек может терять сознание, возникает озноб, затем тревожит судорожное состояние, тошнота, рвота. Обратите внимание на пульс, он редкий, почувствовать его можно на бедренной, сонной артерии, снижает артериальное давление, возникают проблемы с дыхательной системой. Затем может отекать головной мозг, развивается пневмония.

Профилактика общего переохлаждения организма

1. Контролируйте время, сколько вы прибываете на холоде.

2. Одеваться нужно только по погоде, избегать переохлаждения организма.

3. Употребляйте горячую пищу, напитки.

4. Нельзя пить алкогольные напитки на улице при холодной погоде.

5. Если вы замечаете, что начинаете замерзать, нужно зайти в теплое помещение и согреться.

6. Растирайте замерзшие участки кожи, можете попрыгать, побегать.

Лечение общего переохлаждения

1. Необходимо оказать первую помощь.

2. Надежно защитится от холода.

3. В тяжелых случаях нужна искусственная вентиляция легких.

4. При общем переохлаждении необходимо ввести сосудорасширяющие препараты, которые облегчат симптоматику.

5. Нужно внешнее и внутреннее согревание.

6. Ингаляция подогретым кислородом.

7. В тяжелых случаях необходимо ввести в вены подогретый раствор.

8. При третьей стадии общего переохлаждения нужно промыть мочевой пузырь, желудок.

После того как человек немного согреется, необходимо внутривенно вести глюкозу, коргликон, мезатон. В тяжелых случаях понадобится капельница, для нее используется раствор хлорид натрия. Под кожу могут вводить кордиамин, раствор промедол, внутримышечно вводится димедрол, пипольфен. Чтобы избежать инфекции, необходимо использовать сульфаниламиды, антибактериальные препараты.

Что нельзя делать при общем переохлаждении?

Запрещено согреваться алкогольными напитками, кофе. Нельзя растирать кожу снегом, маслами, спиртом. Согреваться нужно, не спеша и постепенно, из-за резких температурных перепадов человеку может стать хуже. Ни в коем случаи нельзя прикасаться к пузырям, надавливать на них, это может привести к серьезным осложнениям.

При тяжелой стадии, когда у человека температура ниже, чем 31 градус, медленный пульс, больной потерял , у него отекли лицо, конечности, необходимо срочно вызвать скорую помощь, нельзя заниматься самолечением, все может закончиться судорожным состоянием, комой и смертью.

Итак, общее переохлаждение может быть опасным для жизни. Важно в данной ситуации вовремя оказать первую помощь, чтобы избежать тяжелых последствий. В дальнейшем нужно придерживаться всех правил, не переохлаждаться, тепло одеваться.

– патологическое состояние человеческого организма, вызванное действием низких температур, превышающих по интенсивности внутренние резервы системы терморегуляции. При переохлаждении температура ядра организма (сосуды и органы брюшной полости ) снижается ниже оптимальных величин. Скорость обмена веществ уменьшается, происходят сбои саморегуляции всех систем организма. При отсутствии своевременной и соразмерной помощи поражения прогрессируют и, в конечном итоге, могут привести к летальному исходу.


Интересные факты

• При снижении температуры тела ниже 33 градусов пострадавший перестает осознавать, что замерзает и не может оказать себе помощь.
• Резкое согревание переохлажденного пациента может привести к его гибели.
• При температуре кожи менее 10 градусов ее холодовые рецепторы блокируются и перестают оповещать мозг об опасности переохлаждения.
• По статистике каждый третий погибший от гипотермии находился в состоянии алкогольного опьянения.
• Любая работающая скелетная мышца разогревается на 2 – 2,5 градуса.
• Наиболее активные зоны головного мозга теплее пассивных, в среднем, на 0,3 – 0,5 градуса.
• Дрожь увеличивает теплообразование на 200%.
• «Точкой невозврата» считается температура тела менее 24 градусов, при которой вернуть пострадавшего от обморожения к жизни практически невозможно.
• У новорожденных детей центр терморегуляции развит недостаточно.

Как происходит регуляция температуры тела?

Регуляция температуры тела является сложным многоуровневым процессом, имеющим строгую иерархию. Основным регулятором температуры тела является гипоталамус. Данный отдел мозга получает информацию от терморецепторов всего организма, производит ее оценку и отдает органам-посредникам указания к действию для осуществления того или иного изменения. Средний, продолговатый и спинной мозг осуществляют второстепенное управление терморегуляцией. Существует множество механизмов, посредством которых гипоталамус вызывает необходимый эффект. Основные из них будут описаны ниже.

Помимо терморегуляции гипоталамус выполняет множество других, не менее важных функций человеческого организма. Однако для понимания причин гипотермии в дальнейшем особое внимание будет уделяться только его терморегуляторной функции. Для наглядного объяснения механизмов регуляции температуры тела необходимо проследить путь развития ответа организма на действие низкий температур, начиная с возбуждения холодовых рецепторов.

Рецепторы

Информация о низкой температуре окружающей среды воспринимается специальными холодовыми рецепторами. Существует два вида холодовых рецепторов - периферические (расположенные по всему телу ) и центральные (расположенные в гипоталамусе ).

Периферические рецепторы
В толще кожи находятся приблизительно 250 тысяч рецепторов. Приблизительно столько же рецепторов находятся и в остальных тканях организма - в печени, желчном пузыре, почках, кровеносных сосудах, плевре и др. Кожные рецепторы наиболее плотно располагаются на лице. При помощи периферических терморецепторов собирается информация о температуре среды, в которой они располагаются, а также предотвращается сдвиг температуры «ядра» тела.

Центральные рецепторы
Центральных рецепторов значительно меньше - порядка нескольких тысяч. Они располагаются исключительно в гипоталамусе и ответственны за измерение температуры притекающей к нему крови. При активации центральных рецепторов запускаются более интенсивные реакции теплообразования, чем при активации периферических рецепторов.

Как центральные, так и периферические рецепторы реагируют на изменение температуры среды в диапазоне от 10 до 41 градуса. При температуре, выходящей за данные лимиты, рецепторы блокируются и перестают функционировать. Температура среды равная 52 градусам приводит к разрушению рецепторов. Передача информации от рецепторов к гипоталамусу осуществляется по нервным волокнам. При снижении температуры среды возрастает частота посылаемых мозгу импульсов, а при повышении температуры – снижается.

Гипоталамус

Гипоталамус является относительно небольшим отделом головного мозга, но выполняющим исключительно важную роль в регуляции постоянства внутренней среды организма. Относительно его терморегуляторной функции следует сказать, что он условно разделяется на два отдела - передний и задний. Передний отдел гипоталамуса ответственен за активацию механизмов теплоотдачи, а задний – за активацию механизмов теплообразования. В гипоталамусе также существует специальная группа нервных клеток, которая суммирует все полученные сигналы терморецепторов и вычисляет силу необходимого воздействия на системы организма для поддержания необходимой температуры тела.

При переохлаждении гипоталамус активизирует реакции теплообразования и приостанавливает процессы теплопотери посредством следующих ниже механизмов.

Механизмы теплообразования

Теплообразование, в масштабах всего организма, подчиняется единому правилу - чем выше темпы обмена веществ в любом органе, тем больше тепла он производит. Соответственно, в целях увеличения теплообразования гипоталамус ускоряет работу всех органов и тканей. Так, работающая мышца разогревается на 2 – 2,5 градуса, околоушная железа - на 0,8 – 1 градус, а активно работающие зоны головного мозга - на 0,3 – 0,5 градуса. Ускорение обменных процессов осуществляется посредством воздействия на вегетативную нервную систему.

Различают следующие механизмы теплообразования:

• усиление работы мышц;
• увеличение основного обмена;
• специфическое динамическое действие пищи;
• ускорение печеночного метаболизма;
• увеличение частоты сердечных сокращений;
• увеличение объема циркулирующей крови;
• ускорение функционирования других органов и структур.

Усиление работы мышц
В состоянии покоя поперечнополосатые мышцы в среднем производят 800 – 1000 ккал в сутки, что составляет 65 – 70% тепла, вырабатываемого организмом. Реакцией организма на холод является дрожь или озноб , при котором мышцы непроизвольно сокращаются с высокой частотой и низкой амплитудой. Дрожь увеличивает теплообразование на 200%. Ходьба увеличивает теплообразование на 50 – 80%, а тяжелая физическая работа – на 400 – 500%.

Увеличение основного обмена
Основной обмен является величиной, соответствующей средней скорости протекания всех химических реакций организма. Реакцией организма на гипотермию служит увеличение основного обмена. Основной обмен не является синонимом обмена веществ, поскольку термин «обмен веществ» характерен для какой-то одной структуры или системы. При некоторых заболеваниях скорость основного обмена может снижаться, что в итоге приводит к снижению комфортной температуры тела. Темпы теплообразования у таких пациентов значительно ниже, чем у остальных людей, что делает их более подверженными переохлаждению.

Специфическое динамическое действие пищи
Употребление пищи и ее переваривание требуют от организма выделения некоторого дополнительного количества энергии. Ее часть преобразуется в тепловую энергию и включается в общий процесс теплообразования, хотя и незначительно.

Ускорение печеночного метаболизма
Печень сравнивается с химической фабрикой организма. В ней ежесекундно происходят тысячи реакций, сопровождающиеся выделением тепла. По этой причине печень является самым «горячим» внутренним органом. В сутки печенью производится в среднем 350 – 500 ккал тепла.

Увеличение частоты сердечных сокращений
Являясь мышечным органом, сердце, как и остальные мышцы тела, при работе выделяет тепло. В сутки оно производит 70 – 90 ккал тепла. При переохлаждении частота сердечных сокращений увеличивается, что сопровождается увеличением количества тепла, производимого сердцем до 130 – 150 ккал в сутки.

Увеличение объема циркулирующей крови
В человеческом организме циркулирует от 4 до 7 литров крови, в зависимости от массы тела. 65 – 70% крови постоянно находятся в движении, а оставшиеся 30 – 35% в, так называемых, депо крови (незадействованный резерв крови, необходимый в экстренных ситуациях, таких как тяжелая физическая работа, недостаток кислорода в воздухе, кровотечение и т.д. ). Основными депо крови являются вены, селезенка , печень, кожа и легкие. При переохлаждении, как указано выше, увеличивается основной обмен. Увеличение основного обмена нуждается в большем количества кислорода и питательных веществ. Поскольку кровь является их переносчиком, то ее количество должно увеличиться соразмерно увеличению основного обмена. Таким образом, кровь из депо попадает в кровеносное русло, увеличивая его объем.

Ускорение функционирования других органов и структур
Почки производят в сутки 70 ккал тепла, головной мозг – 30 ккал. Дыхательные мышцы диафрагмы, работающие непрерывно, снабжают тело дополнительными 150 ккал тепла. При гипотермии частота дыхательных движений увеличивается от полутора до двух раз. Подобное увеличение приведет к росту количества выделенной дыхательными мышцами тепловой энергии до 250 – 300 ккал в сутки.

Механизмы теплопотери

В условиях низких температур приспособительной реакцией организма является максимальное уменьшение объемов теплопотери. Для осуществления этой задачи гипоталамус, как и в предыдущем случае, действует посредством влияния на вегетативную нервную систему.

Механизмы снижения теплопотери:

• централизация кровообращения;
• увеличение подкожно-жировой клетчатки;
• уменьшение открытой площади тела;
• уменьшение теплопотери испарением;
• реакция кожных мышц.

Централизация кровообращения
Тело условно разделено на «ядро» и «оболочку». «Ядром» тела являются все органы и сосуды брюшной полости. Температура ядра практически не изменяется, поскольку поддержание ее постоянства необходимо для корректной работы жизненно важных органов. «Оболочкой» называют ткани конечностей и всю покрывающую тело кожу. Проходя через «оболочку», кровь остывает, отдавая энергию тканям, через которые протекает. Чем дальше от «ядра» находится часть тела, тем она холоднее. Темпы теплопотери напрямую зависят от количества крови, проходящей через «оболочку». Соответственно, при гипотермии для уменьшения потери тепла организм уменьшает приток крови к «оболочке», направляя ее циркулировать только по «ядру». Например, при температуре 15 градусов, кровоток кисти уменьшается в 6 раз.

При дальнейшем охлаждении периферической ткани кровоток в ней может остановиться совсем, из-за спазма кровеносных сосудов. Данный рефлекс, безусловно, является выигрышным для организма в целом, так как направлен на сохранение жизни. Однако для частей тела, лишенных необходимого кровоснабжения, он отрицателен, поскольку при длительном спазме сосудов в совокупности с низкой температурой может наступить обморожение.

Увеличение подкожно-жировой клетчатки
При длительном пребывании в холодном климате человеческий организм перестраивается таким образом, чтобы уменьшить потерю тепла. Общая масса жировой ткани возрастает и перераспределяется по телу более равномерно. Основная ее часть откладывается под кожей, образуя слой толщиной 1,5 – 2 см. Меньшая часть распределяется по всему организму и оседает между мышечными фасциями в большом и малом сальниках и т.д. Суть этой перестановки заключается в том, что жировая ткань плохо проводит тепло, обеспечивая его сохранение внутри организма. Помимо этого жировая ткань не требует столь высоких затрат кислорода. Это обеспечивает ей преимущество перед другими тканями в условиях недостаточности кислорода из-за длительного спазма питающих ее сосудов.

Уменьшение открытой площади тела
Темпы потери тепла зависят от разницы температур и площади соприкосновения тела со средой. Если повлиять на разницу температур не представляется возможным, то изменить площадь соприкосновения можно, приняв более закрытую позу. Например, в холоде животные сворачиваются в клубок, уменьшая площадь контакта со средой, а в жаркую погоду – напротив, стремятся ее увеличить, максимально распрямляясь. Так же и человек, засыпая в холодном помещении, подсознательно притягивает колени к груди, принимая более экономную с точки зрения затрат энергии позу.

Уменьшение теплопотери испарением
Организм теряет тепло при испарении воды с поверхности кожи или слизистых. Учеными подсчитано, что испарение 1 мл воды с тела человека приводит к потере 0,58 ккал тепла. В сутки посредством испарения взрослый человек при обычной физической нагрузке теряет в среднем 1400 – 1800 мл влаги. Из них 400 – 500 мл испаряется через дыхательные пути, 700 – 800 мл посредством перспирации (неощутимое просачивание ) и 300 – 500 мл - через пот. В условиях переохлаждения потообразование прекращается, дыхание урежается и парообразование в легких уменьшается. Таким образом, потеря тепла снижается на 10 – 15%.

Реакция кожных мышц (гусиная кожа )
В природе данный механизм встречается очень часто и заключается в напряжении мышц, поднимающих волосяные фолликулы. В результате подшерсток и ячеистость шерсти увеличиваются, а слой теплого воздуха вокруг тела утолщается. Это приводит к улучшенной термоизоляции, так как воздух является плохим проводником тепла. У человека в ходе эволюции эта реакция сохранилась в рудиментарном виде и не имеет практической ценности.

Причины переохлаждения

Факторы, влияющие на вероятность гипотермии:

• погодные условия;
• качество одежды и обуви;
• заболевания и патологические состояния организма.

Погодные условия

Параметрами, влияющими на скорость потери тепла организмом, являются:

• температура окружающей среды;
• влажность воздуха;
• сила ветра.

Температура окружающей среды
Температура окружающей среды является наиболее значимым фактором переохлаждения. В физике в разделе термодинамики существует закономерность, описывающая темпы падения температуры тела в зависимости от температуры среды. В сущности, она сводится к тому, что чем больше разница температур между телом и окружающей средой, тем интенсивнее происходит теплообмен. В контексте переохлаждения данное правило будет звучать так: скорость потери тепла организмом будет увеличиваться по мере уменьшения температуры окружающей среды. Однако вышеуказанное правило будет работать только в случае, если человек находится на морозе без одежды. Одежда многократно снижает потерю тепла организмом.

Влажность воздуха
Атмосферная влажность влияет на темпы теплопотери следующим образом. По мере увеличения влажности увеличиваются темпы теплопотери. Механизм данной закономерности заключается в том, что при высокой влажности на всех поверхностях образуется незаметный глазу слой воды. Скорость теплопотери в воде в 14 раз выше, чем в воздухе. Таким образом, вода, являясь более хорошим проводником тепла, чем сухой воздух, быстрее произведет передачу тепла организма окружающей среде.

Сила ветра
Ветер является ничем иным как однонаправленным движением воздуха. В безветренной среде вокруг тела человека образуется тонкий слой нагретого и относительно неподвижного воздуха. В таких условиях организм тратит минимум энергии на поддержание постоянной температуры данной воздушной оболочки. В условиях ветра воздух, едва нагревшись, отдаляется от кожи и заменяется на более холодный. Для поддержания оптимальной температуры тела организму приходится ускорить основной обмен, активировать дополнительные реакции теплообразования, что в итоге требует больших затрат энергии. При скорости ветра 5 метров в секунду темпы теплоотдачи увеличиваются приблизительно в два раза, при 10 метрах в секунду – в четыре раза. Дальнейший рост происходит в геометрической прогрессии.

Качество одежды и обуви

Как было указано выше, одежда способна многократно снизить потерю тепла организмом. Однако не вся одежда одинаково эффективно защищает от холода. Основное влияние на способность одежды задерживать тепло оказывают материал, из которого она выполнена, и правильный подбор размера вещи или обуви.

Наиболее предпочтительным материалом в холодный сезон года является натуральная шерсть и мех. На втором месте находятся их искусственные аналоги. Преимущество данных материалов заключается в том, что они обладают высокой ячеистостью, иными словами, содержат много воздуха. Являясь плохим проводником тепла, воздух препятствует лишней потере энергии. Разница между натуральным и искусственным мехом заключается в том, что ячеистость натурального материала в несколько раз выше за счет пористости самих волокон меха. Существенным недостатком синтетических материалов является то, что они способствуют скоплению влаги под одеждой. Как указывалось ранее, высокая влажность увеличивает темпы теплопотери, способствуя переохлаждению.

Размер обуви и одежды всегда должен соответствовать параметрам тела. Тесная одежда растягивается по телу и уменьшает толщину слоя теплого воздуха. Тесная обувь способствует сдавлению кровеносных сосудов, питающих кожу, приводя впоследствии к обморожению. Пациентам с отеками ног рекомендуется носить обувь из мягкого материала, способную растягиваться, не сдавливая конечности. Подошва должна быть толщиной не менее 1 см. Большие размеры одежды и обуви, напротив, недостаточно плотно прилегают к телу, образуют складки и щели, через которые уходит теплый воздух, не говоря о том, что их, попросту, неудобно носить.

Заболевания и патологические состояния организма

Болезни и патологические состояния, способствующие развитию гипотермии:

• цирроз печени;
• кахексия;
• состояние алкогольного опьянения;
• кровотечение;
• черепно-мозговая травма.

Сердечная недостаточность
Сердечная недостаточность является тяжелым заболеванием, при котором страдает насосная функция сердечной мышцы. Скорость кровотока во всем теле снижается. В результате увеличивается время пребывания крови на периферии, что приводит к более сильному ее охлаждению. При сердечной недостаточности часто образуются отеки, начинающиеся со ступней и со временем поднимающиеся выше, вплоть до грудной клетки. Отеки еще больше усугубляют циркуляцию крови в конечностях и приводят к еще большему охлаждению крови. Для поддержания необходимой температуры тела организм вынужден постоянно задействовать механизмы теплообразования, даже при нормальной температуре окружающей среды. Однако при ее снижении механизмы термогенеза истощаются, и темпы падения температуры тела резко увеличиваются, вводя больного в состояние гипотермии.

Цирроз печени
Данное заболевание является результатом длительного замещения функциональной печеночной ткани на нефункциональную соединительную ткань. При длительном течении заболевания в брюшной полости скапливается свободная жидкость, объем которой может достигать 15 – 20 литров. Поскольку эта жидкость находится в пределах организма, на поддержание ее температуры должны постоянно расходоваться дополнительные ресурсы и задействоваться некоторые из механизмов теплообразования. Живот у таких больных напряжен. Внутренние органы и сосуды подвергаются сдавлению. При сдавлении нижней полой вены стремительно развиваются отеки нижних конечностей. Как указывалось ранее, отеки приводят к дополнительному охлаждению крови, требующему дополнительных усилий системы теплообразования. При снижении температуры окружающей среды механизмы теплообразования перестанут справляться со своей задачей, и температура больного начнет неуклонно падать.

Болезнь Аддисона
Болезнью Аддисона является недостаточность коры надпочечников . В норме в коре надпочечников производятся три типа гормонов - кристаллоиды (альдостерон ), глюкокортикоиды (кортизол ) и андрогены (андростерон ). При недостаточном количестве в крови двух из них (альдостерона и кортизола ) снижается артериальное давление . Снижение артериального давления приводит к замедлению скорости кровотока во всем организме. Кровь проходит один круг по телу человека за большее время, сильнее при этом охлаждаясь. Вдобавок к вышесказанному, недостаток глюкокортикоидов приводит к снижению основного обмена организма, снижению скорости протекания химических реакций, сопровождающихся выделением энергии. В результате «ядро» производит меньше тепла, что в совокупности с более сильным охлаждением крови приводит к значительному риску гипотермии, даже при умеренно низких температурах.

Гипотиреоз
Гипотиреоз является эндокринным заболеванием, причиной которого является недостаточное образование гормонов щитовидной железы . Как и глюкокортикоиды, гормоны щитовидной железы (трийодтиронин и тироксин ) отвечают за регуляцию множества биологических процессов в теле человека. Одной из функций данных гормонов является поддержание равномерной скорости протекания реакций, сопровождающихся выделением тепла. При снижении уровня тироксина происходит снижение температуры тела. Чем более выражен дефицит гормонов, тем ниже постоянная температура тела. Такие больные не боятся высоких температур, зато на холоде быстро переохлаждаются.

Кахексия
Кахексия является состоянием крайнего истощения организма. Она развивается в течение относительно длительного времени (недели и даже месяцы ). Причинами, вызывающими кахексию, являются онкологические заболевания, СПИД , туберкулез , холера , длительное недоедание, крайне высокие физические нагрузки и др. При кахексии сильно снижается вес больного, преимущественно за счет жировой и мышечной тканей. Именно этим определяется механизм развития переохлаждения при данном патологическом состоянии. Жировая ткань является, своего рода, термоизолятором организма. При ее недостатке темпы потери температуры тела увеличиваются. Кроме того, жировая ткань при распаде производит в 2 раза больше энергии, чем любая другая ткань. При ее отсутствии организму приходится для собственного обогрева расходовать белки - «кирпичики», из которых построен наш организм.

Вышеуказанную ситуацию можно сравнить с отоплением жилого дома им же самим. Мышцы являются основной структурой организма, производящей тепловую энергию. Их доля в обогреве организма составляет в покое 65 – 70%, а при интенсивной работе - до 95%. При уменьшении мышечной массы падает и уровень выработки тепла мышцами. Суммируя полученные эффекты получается, что уменьшение термоизолирующей функции жировой ткани, ее отсутствие как основного источника реакций теплообразования и уменьшение массы мышечной ткани приводит к увеличению риска гипотермии.

Состояние алкогольного опьянения
Данное состояние является следствием нахождения в крови человека определенного количества алкоголя, способного вызвать определенный биологический эффект. По подсчетам ученых, минимальное количество алкогольного напитка, необходимое для начала развития процессов торможения коры головного мозга, колеблется в пределах 5 – 10 мл чистого спирта (96% ), а для расширения кровеносных сосудов кожи и подкожно-жировой клетчатки составляет от 15 до 30 мл. Для пожилых и детей данная мера вдвое меньше. При расширении сосудов периферии создается обманчивое ощущение тепла.

Именно с данным эффектом алкоголя связан миф о том, что алкоголь способствует согреванию тела. Расширяя сосуды, алкоголь препятствует проявлению рефлекса централизации кровообращения, выработанному в течение миллионов лет эволюции, и призванного сохранить жизнь человека в условиях низких температур. Подвох состоит в том, что ощущение тепла вызывается поступлением теплой крови от туловища к холодным кожным покровам. Поступившая кровь быстро охлаждается и возвращаясь к «ядру» сильно снижает общую температуру тела. Если человек в состоянии сильного алкогольного опьянения засыпает на улице при отрицательной температуре среды, то чаще всего он просыпается в больничной палате с отмороженными конечностями и двусторонним воспалением легких либо не просыпается совсем.

Кровотечение
Кровотечением называется истечение крови из кровеносного русла во внешнюю среду или в полости организма. Механизм действия кровопотери, приводящий к переохлаждению, прост. Кровь является жидкой средой, которая помимо кислорода и питательных веществ переносит органам и тканям тепловую энергию. Соответственно, потеря организмом крови прямо пропорциональна потере тепла. Медленное или хроническое кровотечение переносится человеком намного лучше, чем острое. При длительном медленном кровотечении больной может выжить, потеряв даже половину крови.

Более опасна острая кровопотеря, так как при ней не успевают активироваться компенсаторные механизмы. Тяжесть клинической картины острого кровотечения зависит от объема кровопотери. Кровопотеря в 300 – 500 мл переносится организмом практически незаметно. Высвобождаются резервы крови, и дефицит полностью компенсируется. При кровопотере от 500 до 700 мл у пострадавшего появляются головокружения и тошнота , сильное чувство жажды. Появляется необходимость принять горизонтальное положение для облегчения состояния. Кровопотеря в 700 мл – 1 литр проявляется кратковременной потерей сознания. При падении пострадавшего его тело принимает горизонтальное положение, кровь направляется к головному мозгу, и человек самостоятельно приходит в себя.

Наиболее опасна острая кровопотеря объемом более 1 литра, особенно в условиях отрицательных температур. Больной может потерять сознание на срок от получаса до нескольких часов. В то время, пока он находится в бессознательном состоянии, все механизмы терморегуляции отключаются. Таким образом, скорость падения температуры тела человека в бессознательном состоянии приравнивается к скорости падения температуры тела трупа, которая в среднем равняется одному градусу в час (при отсутствии ветра и при нормальной влажности воздуха ). Такими темпами здоровый человек достигнет первой степени переохлаждения через 3, второй - через 6 – 7 и третьей через 9 – 12 часов.

Черепно-мозговая травма
При черепно-мозговой травме, как и при обильном кровотечении, существует риск потери сознания. Об опасности переохлаждения при потере сознания подробно изложено выше.

Степени переохлаждения

Классификация стадий переохлаждения в зависимости от клинических проявлений

Стадия	Механизм развития	Внешние проявления
Динамическая	Спазм периферических сосудов. Компенсаторная активация всех механизмов теплообразования. Чрезмерная стрессовая активация симпатической вегетативной нервной системы.	Бледные кожные покровы, «гусиная» кожа. Сильная мышечная дрожь. Сохранена способность к самостоятельному передвижению. Вялость и сонливость, замедленная речь, замедленная реакция на действие раздражителей. Учащенное дыхание и сердцебиение.
Ступорозная	Истощение компенсаторных реакций организма. Ухудшение периферического кровоснабжения, вплоть до его отсутствия. Замедление обменных процессов головного мозга. Частичное разобщение деятельности коры и подкорковой зоны. Угнетение мозговых центров дыхания и сердцебиения.	Бледность кожных покровов. Уши, нос, щеки, конечности приобретают синюшный окрас. Сопутствующие обморожения 1 – 2 степеней. Отсутствие мышечной дрожи. Окоченелость мышц, вплоть до невозможности разогнуть конечность. Поза «боксера». Поверхностная кома. Зрачки умеренно расширены, реакция на свет положительная. Реакция только на сильные болевые раздражители. Дыхание урежается и становится поверхностным. Урежение сердцебиения.
Судорожная	Полное истощение компенсаторных механизмов. Поражение периферических тканей из-за длительного отсутствия кровоснабжения. Крайнее ухудшение обменных процессов головного мозга. Полное разобщение работы различных участков головного мозга. Появление очагов судорожной активности. Выраженное угнетение мозговых центров дыхания и сердцебиения. Замедление работы проводниковой системы сердца.	Бледно-синие кожные покровы. Сопутствующие обморожения 3 – 4 степеней выступающих частей тела. Сильное мышечное окоченение. Глубокая кома . Зрачки максимально расширены. Реакция на свет отсутствует либо выражена крайне слабо. Реакция на любые раздражители отсутствует. Приступы генерализованных судорог повторяющиеся каждые 15 – 30 минут. Отсутствие ритмичного дыхания. Снижение частоты сердечных сокращений до 20 – 30 в минуту. Нарушения ритма. При 20 градусах обычно наступает остановка дыхания и сердцебиения.

По той причине, что стадии клинических проявлений переохлаждения не всегда соответствуют определенным температурным границам, существует второстепенная по клинической информативности классификация степеней переохлаждения в зависимости от температуры тела.

Классификация степеней переохлаждения, в зависимости от температуры тела

Симптомы переохлаждения

В данной рубрике симптомы переохлаждения подобраны таким образом, чтобы пострадавший или лицо, оказывающее первую помощь, смогли без специализированной техники ориентировочно определить тяжесть гипотермии.

Симптомы переохлаждения в порядке их появления

Симптом	Причина появления
Бледность кожных покровов	Спазм периферических сосудов с целью снижения теплоотдачи.
«Гусиная» кожа	Рудиментарная защитная реакция в виде напряжения мышц, поднимающих волосяной фолликул. У животных способствует увеличению слоя подшерстки. У людей не оказывает никакого эффекта.
Дрожь	Ритмические сокращения мышечных волокон, характеризующиеся высокой частотой и низкой амплитудой. Приводят к увеличению теплопродукции до 200%.
Тахикардия	Компенсаторная реакция организма на угрозу, вызванная избыточным тонусом симпатической нервной системы и повышением уровня адреналина в крови.
Учащенное дыхание	При низких температурах организм вынужден ускорить основной обмен и активизировать системы теплопродукции. Данные процессы нуждаются в увеличенной доставке кислорода, которая осуществляется посредством учащения дыхания.
Слабость, сонливость	Охлаждение крови приводит к медленному охлаждению головного мозга. Охлаждение ретикулярной формации, особой структуры мозга, приводит к снижению тонуса организма, что человеком ощущается как вялость, разбитость и тяга ко сну.
Окоченение	Промерзание мышцы приводит к тому, что она теряет способность к возбуждению. Помимо этого, скорость обменных процессов в ней падает практически до нуля. Внутриклеточная и межклеточная жидкости кристаллизуются.
Боль	Появление боли связано с процессом огрубения тканей во время их промерзания. При соприкосновении с грубой тканью болевые рецепторы возбуждаются гораздо сильнее, чем при соприкосновении с мягкой тканью. Учащение импульсации возбужденного нерва создает в головном мозге ощущение боли.
Медленная реакция и речь	Замедление речи связано со снижением активности речевого центра головного мозга по причине его охлаждения. Замедление реакции вызвано снижением скорости прохождения нервного импульса по рефлекторной дуге (путь от его образования до совершения вызванных им эффектов ).
Снижение частоты сердечных сокращений	Причиной данного симптома служит снижение активности центра сердцебиения, расположенного в продолговатом мозге.
Снижение частоты дыхательных движений	Указанный феномен возникает по причине снижения активности дыхательного центра, расположенного в продолговатом мозге.
Спазм жевательной мускулатуры (тризм)	Данный симптом схож по причине возникновения с окоченением остальных мышц организма, однако приносит гораздо больше неприятностей. Тризм обычно развивается в ступорозной и судорожной стадиях обморожения. Проведение реанимационных мероприятий предполагает введение в дыхательные пути пациента пластиковой трубки, а из-за тризма данная манипуляция не может быть произведена.
Судороги	При снижении температуры головного мозга ниже 28 градусов, синхронная работа всех его отделов нарушается. Образуются очаги асинхронной импульсации, отличающиеся высокой судорожной активностью.
Патологическое дыхание	Данный тип дыхания представлен периодами нарастания и убывания глубины дыхания, прерывающимися длительными паузами. Эффективность такого дыхания крайне низка. Это свидетельствует о холодовом поражении центра дыхания, расположенного в стволе головного мозга, и означает плохой прогноз для пациента.
Нарушения сердечного ритма	Первой причиной является упомянутое выше торможение центра сердцебиения. Второй причиной – нарушения процессов возбуждения и проведения нервных импульсов в самом сердце. В результате возникают дополнительные очаги возбуждения, приводящие к аритмиям , и блоки проведения импульса, ведущие к асинхронному сокращению предсердий и желудочков. Любое из названных нарушений ритма может привести к остановке сердечной деятельности.
Отсутствие дыхания и сердцебиения	Данный симптом развивается при температуре тела ниже 20 градусов. Является следствием запредельного торможения соответствующих центров головного мозга. Требует проведения непрямого массажа сердца и искусственного дыхания.

Первая помощь при переохлаждении

Крайне важно, перед тем, как начать оказание первой помощи, определить тяжесть переохлаждения и решить, существует ли необходимость вызова скорой помощи.

Показания к госпитализации при переохлаждении:

• ступорозная или судорожная стадия общего переохлаждения;
• плохая реакция на проведение первой помощи даже при динамической стадии гипотермии;
• сопутствующие обморожения частей тела III и IV степени;
• сопутствующие обморожения частей тела I и II степени в совокупности с сосудистыми заболеваниями нижних конечностей или сахарным диабетом .

После оценки степени тяжести пострадавшего и при необходимости вызова бригады скорой помощи больному должна оказываться первая помощь.

Алгоритм действий при переохлаждении:

1. Прекратить контакт пострадавшего с холодной средой. Необходимо доставить его в теплое помещение, снять промерзшую и мокрую одежду и переодеть в чистую сухую.
2. Предложить пострадавшему любой теплый напиток (чай, кофе, бульон ). Важно, чтобы температура напитка не превышала температуру тела более, чем на 20 – 30 градусов, иначе увеличивается риск ожога слизистых ротовой полости, ожога пищевода и желудка.
3. Укутать больного в любой термоизолирующий материал. Наиболее эффективны в данном случае будут специальные одеяла из плотной фольги. За их отсутствием можно использовать ватные одеяла или любые другие.
4. Избегайте избыточного перемещения пострадавшего с места на место, поскольку лишние движения могут причинять боль и способствовать появлению нарушений сердечного ритма.
5. Массаж туловища в виде легкого растирания способствует теплообразованию посредством трения, а также ускоряет восстановительные процессы кожи и подкожной клетчатки. Однако грубый массаж может спровоцировать упомянутые выше нарушения сердечного ритма.
6. Хороший терапевтический эффект приносят теплые ванны. Температура воды в начале процедуры должна быть равна температуре тела или превышать ее на 2 – 3 градуса. Затем следует медленно увеличивать температуру воды. Рост температуры не должен превышать 10 – 12 градусов в час. Крайне важно наблюдать за состоянием больного во время его активного отогревания в теплой ванне, поскольку при быстром отогревании, существует вероятность развития синдрома “Afterdrop”, при котором резко падает артериальное давление, вплоть до шокового состояния.

Лекарственные средства первой помощи при переохлаждении:

• Спазмолитики. Данную группу лекарственных средств нужно использовать только после того как пострадавший начал отогреваться. Их назначение больному, находящемуся под воздействием холода, резко усугубит его состояние. Скорость снижения температуры возрастет и разовьется более раннее снижение частоты дыхательных движений, чем это происходит без назначения препарата. В качестве спазмолитиков используют папаверин по 40 мг 3 – 4 раза в сутки; дротаверин (но-шпа ) по 40 – 80 мг 2 – 3 раза в сутки; мебеверин (дюспаталин ) по 200 мг 2 раза в сутки.
• Обезболивающие. Боль является фактором, который сам по себе способствует ухудшению течения любой болезни. Присутствие болей при переохлаждении является прямым показанием к применению обезболивающих средств . В качестве обезболивающих при переохлаждении применяются анальгин по 500 мг 2 – 3 раза в сутки; декскетопрофен по 25 мг 2 – 3 раза в сутки; ибупрофен по 400 мг 4 раза в сутки.
• Нестероидные противовоспалительные средства (НСПВ). Данная группа препаратов используется с целью профилактики воспалительных процессов после отогревания пострадавшего, а также с целью снижения интенсивности болей. При язве желудка и двенадцатиперстной кишки данная группа препаратов применяется с осторожностью. Для лечения переохлаждения применяются следующие нестероидные противовоспалительные средства : ацетилсалициловая кислота (аспирин ) по 250 – 500 мг 2 – 3 раза в сутки; нимесулид по 100 мг 2 раза в сутки; кеторолак (кетанов ) по 10 мг 2 – 3 раза в сутки.
• Антигистаминные средства. Данная группа лекарственных средств активно используется при аллергических заболеваниях. Однако они же с не меньшей эффективность борются с любым воспалительным процессом небактериального происхождения, а соответственно подходят и для уменьшения симптоматики гипотермии. Наиболее распространены следующие антигистаминные препараты : супрастин по 25 мг 3 – 4 раза в сутки; клемастин по 1 мг 2 раз в сутки; зиртек по 10 мг 1 раз в сутки.
• Витамины. Наиболее эффективным препаратом в случае переохлаждения является витамин С. Его положительное действие заключается в укреплении стенки кровеносных сосудов, поврежденных низкими температурами. Он применяется по 500 мг 1 – 2 раза в сутки.

Вышеуказанные препараты приведены в дозах, соответствующих взрослому человеку без существенных нарушений выделительной функции почек. При появлении побочных реакций на любой из принятых лекарственных средств необходимо немедленно обратиться за квалифицированной медицинской помощью.

Лечение переохлаждения

Лечение переохлаждения является крайне сложной задачей, поскольку требует широкого подхода к патологии. При гипотермии происходят нарушения работы всех систем организма, и помощь должна оказываться комплексно, иначе лечение ни к чему не приведет. Также важно отметить, что лечение переохлаждения на дому допустимо только при первой (динамической ) его стадии. При ступорозной и судорожной стадиях необходимо лечение в больнице в отделении интенсивной терапии.

Попытки лечения пациента с переохлаждением второй и третей стадии в домашних условиях заранее обречены на неудачу как минимум по трем причинам. Во-первых, в домашних условиях нет специальной аппаратуры и лаборатории для того, чтобы постоянно отслеживать динамику изменения жизненно важных показателей организма. Во-вторых, состояние таких пациентов требует интенсивной поддерживающей терапии, при отсутствии которой пациент не может идти на поправку силами только своего организма. В-третьих, состояние больного гипотермией имеет тенденцию к резкому ухудшению, что в отсутствии соответствующей помощи приведет к его скорой и неминуемой гибели.

Попадая в приемный покой больницы пострадавший от переохлаждения сразу направляется в отделение интенсивной терапии (реанимацию ). Основные лечебные мероприятия подразделяются на два основных направления - согревание больного и коррекция жизненно важных показателей организма.

Согревание пострадавшего:

• Устранение контакта промерзшей одежды с телом пострадавшего.
• Укутывание пострадавшего в термоизоляционный материал, такой как специальное «космическое» одеяло, основным компонентом которого является фольга.
• Помещение пациента под лампу с дозированным инфракрасным излучением.
• Обкладывание пациента грелками с теплой водой. Температура воды в них не должна превышать температуру тела более чем на 10 – 12 градусов.
• Погружение в теплую ванну. Температура воды в начале процедуры на 2 – 3 градуса больше температуры тела. Впоследствии температура воды поднимается на 8 – 10 градусов в час.
• Прикладывание тепла на проекции крупных кровеносных сосудов.
• Внутривенное введение теплых инфузионных растворов, температура которых не должна превышать 40 – 42 градуса.
• Промывание желудка теплой водой (40 – 42 градуса ). При спазме жевательных мышц и невозможности введения зонда через рот осуществляется инъекция диазепама в мышцы дна рта, а затем повторное введение зонда. При спазме жевательных мышц можно ввести зонд через нос (назогастральный зонд ), однако с большой осторожностью, так как значительно повышается риск возникновения рвоты и попадания содержимого желудка в дыхательные пути.

Коррекция жизненно важных показателей:

• Оксигенация увлажненным кислородом. Процент кислорода во вдыхаемом воздухе должен подбираться таким образом, чтобы сатурация (насыщение ) крови кислородом составляла более 95%.
• Поддержание артериального давления в пределах 80/60 – 120/80 мм ртутного столба. При низком артериальном давлении внутривенно вводится атропин 0,1% - 1 мл (в разведении на 10 – 20 мл физраствора ); преднизолон 30 – 60 мг; дексаметазон 4 – 8 мг.
• Коррекция электролитного состава крови - раствор Рингер-Локка, Рингер-лактат, декстран-40, декстран-70 и др.
• Коррекция уровня глюкозы в крови - глюкоза 5, 10 и 40%; инсулин.
• Искусственная вентиляция легких используется при крайне тяжелых переохлаждениях, когда пострадавший не в состоянии дышать самостоятельно.
• Внешний кардиовертер и дефибриллятор используются при возникновении серьезных нарушений сердечного ритма. Кардиовертер искусственно вызывает сокращение сердечной мышцы при возникновении чрезмерно длинной паузы. Дефибриллятор используется при возникновении фибрилляции желудочков и тахикардии без пульса.
• Электрокардиограф используется в постоянном режиме для контроля сердечной деятельности.

При улучшении состояния пациента и исчезновении угрозы для жизни он переводится в отделение общей терапии или любое другое отделение на усмотрение лечащего врача для дальнейшего восстановления.

Профилактика переохлаждения

Практические рекомендации:

• Одежда должна быть теплой и сухой, желательно из натуральных материалов.
• Открытые части одежды необходимо затянуть как можно плотнее во избежание попадания воздуха под нее.
• Капюшон является крайне полезной деталью одежды, поскольку значительно улучшает защиту головы от ветра, дождя и снега.
• Необходимо найти естественное укрытие от ветра, например, утесы, пещеры, стены строений и подъезды. Хорошей защиты от ветра можно добиться, соорудив навес из веток, или просто зарывшись в кучу листьев или стог сена. Для того чтобы не задохнуться, необходимо предусмотреть небольшое отверстие для вентиляции.
• Обувь должна соответствовать размеру ноги. Подошва должна быть толщиной не менее 1 см.
• Активные движения, такие как приседания, бег на месте, увеличивают теплообразование и уменьшают шансы переохлаждения.
• По возможности, необходимо употребление горячих напитков как можно чаще.
• Алкоголь противопоказан для употребления на морозе, поскольку увеличивает теплоотдачу.
• В холодную погоду необходимо обеспечить рацион большим количеством жиров и углеводов, а также ввести в режим дня дополнительную трапезу.
• Внешний источник тепла, такой как, например, костер, значительно увеличивает шансы избежать переохлаждения.
• При случае необходимо просить о помощи прохожих и останавливать проезжающие автомобили.

Под общим переохлаждением организма подразумевается патологическое состояние (гипотермия), при котором под действием неблагоприятных холодовых факторов внешней среды происходит нарушение системы терморегуляции и снижение температуры тела ниже минимального порога (34°С), необходимого для поддержания функционирования жизненно важных систем организма.

Температура тела относится к одной из основных констант и ее поддержание в определенном и достаточно узком диапазоне - это важнейшее условие адекватного функционирования органов и систем человеческого организма. Даже незначительные ее отклонения от нормы могут вызвать нарушение с развитием холодовой/тепловой болезни. Поддержание температуры тела в индивидуальной норме осуществляется через сложную физиологическую систему регуляции теплового баланса, регулируемого процессами теплопродукции и теплоотдачи.

Тепловой баланс в организме

В организме человека различают «ядро », включающее все внутренние органы и мозг, и внешнюю часть — «оболочку», сформированную мышцами, подкожной клетчаткой и кожей. На долю «оболочки » приходится почти половина массы тела, а понижение её температуры даже на несколько градусов вызывает существенные изменения теплосодержания организма.

Температура разных участков оболочки является неодинаковой и может существенно варьироваться. В то время, как уровень температуры ядра колеблется в незначительных пределах (дневная температура выше ночной). При холодовом воздействии происходит изменение тканевой массы ядра и оболочки в сторону сжатия тканей ядра.

Постоянство температуры поддерживается балансом процессов теплопродукции и теплоотдачи. При этом, теплопроводность живой ткани величина постоянная и ничем не регулируется. Температура поверхности тела поддерживается за счет теплопереноса из тканевой массы ядра к поверхности кожи, происходящей путем кондукции (контактной теплопроводности) и конвекции (переноса теплоты кровью). Организм здорового человека в состоянии поддерживать внутреннюю температуру в пределах 36,0 – 37,5°С за счет терморегуляции и биологических процессов гомеостаза.

Теплообразование является побочным продуктом метаболических процессов (первичная теплота), и физических (мышечной) работы (вторичная теплота). Уровень теплообразования определяется интенсивностью основного обмена, «специфическим динамическим действием » пищи, поступающей в организм, мышечной активностью, интенсивностью метаболизма в различных тканях. Вклад в общую теплопродукцию организма разных органов и тканей существенно разнится.

Наиболее значимым механизмом образования тепла является сократительный термогенез , то есть тепло генерируют скелетные мышцы во время их тонического сокращения (800 – 1000 ккал/сутки). Дополнительным механизмом образования тепла является не сократительный термогенез, в основе которого лежит метаболическая активность (окисление) жировой ткани под воздействием норадреналина , выработка которого усиливается под воздействия холода на организм.

В целом в процессе теплообразования выделяют несколько ведущих механизмов:

• Увеличение основного обмена (чем выше обмен веществ, тем больше тепла организм производит). Скорость обменных процессов регулируется непосредственным воздействием через вегетативную нервную систему.
• Усиление мышечной активности (одной из реакций организма на холод является озноб и дрожь-непроизвольное высокочастотное/низкоамплитудное сокращение мышечных волокон, увеличивающее теплообразование на 150-200%).
• СПДП (специфическое динамическое действие пищи) - выделения дополнительного количества энергии в процессе переработки питательных ингредиентов, которая включается в процесс теплообразования.
• Увеличение объема циркулирующей крови. Увеличение интенсивности основного обмена требует увеличения количества крови. Соответственно, она извлекается из депо и поступает в систему кровообращения, ускоряя перенос тепла от ядра к поверхности тела.
• Ускорение метаболизма в системе печени (в результате химических реакций в печени производится 350 – 500 ккал тепла/сутки).
• Увеличение частоты сердечных сокращений (сердце в процессе функционирования выделяет 70 – 90 ккал/сутки тепла, а при ускорении частоты сердечных сокращений, этот показатель увеличивается до 150 ккал/сутки).
• Ускорение функций других органов (мышцы диафрагмы, почки, мозг и другие органы при ускорении функционирования продуцируют до 500 ккал/сутки).

Между телом человека и окружающей средой происходит постоянный обмен теплотой, что осуществляется несколькими способами:

• проведения (кондукция);
• радиация (излучение);
• испарения воды с поверхности тела и конвекция (перенос с потоком среды).

Очевидно, что постоянное поддержание температуры в узком диапазоне возможно лишь при условии равенства процессов теплообразования и отдачи тепла.

Терморегуляция

Терморегуляция осуществляется высокодифференцированной и многокомпонентной системой, в состав которой входят глубокие и поверхностные термочувствительные рецепторы. Основными органами, в которых сосредоточены глубокие рецепторы, являются , средний и продолговатый мозг, ретикулярная формация и другие структуры ствола мозга, центры симпатической иннервации. Поверхностные термочувствительные рецепторы, численность которых составляет приблизительно 250 тысяч, располагаются по всей толщине слизистых оболочек и кожи и еще около 200 тысяч рецепторов расположены в различных внутренних органах и тканях- почках, печени, желчном пузыре, плевре и других.

Такой широкий разброс и многочисленность термочувствительных рецепторов объясняется тем, что температурный гомеостаз регулируется не по температуре какой-либо одной части тела, а по средней температуре тела. Все рецепторы реагируют на колебания температуры среды в диапазоне 10-41 градуса, при выходе из которого функционирование рецепторов нарушается. Так, когда температура кожных покровов понижается до +12°С, поверхностные кожные рецепторы блокируются и перестают выполнять свою функцию. При снижении температуры внешней среды частота импульсов, посылаемых в мозг, возрастает, а при повышении – снижается.

Механизмы терморегуляции при переохлаждении

Механизмы теплообразования

При гипотермии вследствие понижения температуры тела и крови резко повышается активность волокон холодовых рецепторов, что способствует стимуляции ядер заднего отдела гипоталамуса, ответственного за активацию механизмов теплообразования. То есть, активизируются реакции теплообразования, а процессы теплопотери приостанавливаются посредством включения приспособительных механизмов: немедленных - через вегетативную нервную систему и отсроченных - с участием эндокринной системы, реализующиеся через механизмы физической, химической терморегуляции:

• Химическая терморегуляция - усиление тканевого обмена (ускорение окисления белков, жиров и углеводов) с ускорением теплопродукции. Повышение уровня гормонов надпочечников/щитовидной железы, ускоряющих основной обмен и выработку тепла.
• Физическая терморегуляция - централизация кровообращения (сокращение просвета кровеносных сосудов кожи — артериол и мелких артерий и уменьшение притока крови к поверхности тела), что снижает отдачу тепла во внешнюю среду. Реакция кожных мышц, уменьшающая теплопотери через испарение.
• Адаптивный ответ в виде повышения физической активности.
• Экстрапирамидная стимуляция скелетной мускулатуры и мышечная дрожь.

Механизмы снижения теплопотери

В условиях низких температур приспособительной реакцией организма является максимальное уменьшение объемов теплопотери. Для осуществления этой задачи гипоталамус, как и в предыдущем случае, действует посредством влияния на вегетативную нервную систему.

Такими механизмами являются:

• Централизация кровообращения . Осуществляется за счет уменьшения притока крови к поверхности тела с перенаправлением ее циркуляции по «ядру », поскольку скорость теплопотери зависят напрямую от объема крови, проходящей через «оболочку ». Так, при температуре 15 0 С, кровоток в кисти снижается в 6 раз. При дальнейшем охлаждении может развиваться спазм сосудов периферической ткани. Наряду с положительным влиянием резкое снижение кровотока, в совокупности с низкой температурой, вызывает обморожения.
• Уменьшение открытой площади тела . Скорость потери тепла зависит не только от температуры, но и площади соприкосновения тела с внешней средой. Соответственно, для изменения площади соприкосновения организм принимает более экономную (закрытую) с точки зрения затрат энергии позу (подсознательно притягивает к груди колени, сворачиваясь в клубок).
• Реакция кожных мышц . Этот механизм встречается достаточно часто и реализуется напряжением мышц, поднимающих волосяные фолликулы, что принято называть «гусиной кожей ». В результате увеличиваются подшерсток и ячеистость шерсти, способствующие увеличению слоя теплого воздуха вокруг тела. Теоретически это улучшает термоизоляцию, поскольку воздух является слабым проводником тепла, однако практическая ценность этого рудиментного механизма невелика.
• Уменьшение теплопотери испарением . При испарении воды с поверхности тела теряется и тепло. Испарение 1 мл воды приводит к потере 0,58 ккал тепла, поскольку в среднем человек теряет посредством испарения 1400 – 1800 мл влаги (пот, с дыханием), то при переохлаждении прекращение потовыделения и урежение дыхания потери тепла уменьшаются на 12 – 15%.
• Увеличение подкожно-жировой клетчатки . Этот механизм реализуется лишь при длительном проживании человека в условиях низких температур и заключается в увеличении прослойки жировой ткани и более равномерному распределению ее по поверхности тела.

Нарушения жизнедеятельности при непреднамеренной гипотермии

При общем охлаждении организма нарушается тепловой баланс за счет того, что теплоотдача превышает теплопродукцию. Охлаждение организма приводит к снижению скорости обменных процессов, нарушениям метаболизма и развитию гипотермической патологии. При переохлаждении температура ядра организма снижается ниже оптимальных величин. В процессе общего охлаждения организма выделяют фазы компенсации и декомпенсации.

Патогенез, стадии развития

В развитии холодовой болезни выделяют несколько порочных кругов патогенеза. Основными из них являются:

• Метаболический порочный круг . При снижении температуры тела происходит резкое замедление метаболических процессов (в зависимости от температуры ядра в 2-3 раза), что сопровождается снижением теплообразования. В результате снижения температуры тела дополнительно подавляется метаболизм, то есть образуется «метаболический порочный круг ».
• Сосудистый порочный круг . Снижение температуры тела при охлаждении тела в диапазоне 30-33 0 С сопровождается феноменом расширения артериальных сосудов слизистых оболочек, подкожной клетчатки и кожи. Это в свою очередь вызывает приток к коже теплой крови от органов ядра, что ускоряет теплоотдачу организмом с развитием патологического круга (понижение температуры тела вызывает дополнительное расширение сосудов, приток теплой крови и потерю тепла).
• Нервно-мышечный порочный круг . В организме в процессе снижения температуры происходит снижение возбудимости нервных центров, в частности, центов, осуществляющих контроль за сокращением мышц, что выключает из системы производства тепла один из важнейших механизмов -сократительный термогенез . То есть, температура тела еще больше понижается, что приводит к дальнейшему подавлению нервно-мышечной возбудимости и, соответственно, дальнейшему подавлению процесса термогенеза.

Нарастание охлаждения организма вызывает усиление тормозных процессов в нервных центрах корковых и подкорковых структур, что приводит к , в крайних случаях, завершающихся . При нарастании интенсивности холодового фактора наступает полное замерзание и смерть от переохлаждения. Как правило, человек погибает в результате прекращения сердечной деятельности и остановки дыхания. Смерть наступает при снижении ректальной температуры тела ниже 25-20 0 С.

Стадии развития

В процессе общего переохлаждения организма выделяют фазы компенсации и декомпенсации.

Фаза компенсации

Для этой стадии характерен комплекс стандартных реакций:

• Снижение уровня тепломассопереноса за счет сужения кровеносных сосудов подкожной ткани и кожи тела (кровенаполнение кожи снижается в среднем в 1,5-2,0 раза при падении температуры ядра на 1°С ниже нормы).
• Учащение сердцебиения на 20-22%.
• Возрастает объём лёгочной вентиляции.
• Увеличение выделения катехоламинов .
• Возрастает сократительный термогенез (за счёт активных движений).
• Увеличивается не сократительная термопродукция (за счёт ускорения окислительных процессов).

Наряду с увеличением образованием тепла отмечается ограничение теплоотдачи за счет регуляции сосудистого тонуса (снижение тканевого кровотока в поверхностных тканях организма).

Фаза декомпенсации

Для этой стадии характерно:

• Снижение интенсивности обмена веществ.
• Резкое истощение клеток структур ЦНС и желёз эндокринной системы.
• Падение тонуса артериальной системы, снижение капиллярного давления и эффективности работы сердечно-сосудистой системы.
• Потеря электролитов с развитием выраженных нарушений водно-электролитного баланса.
• и развитие .
• Полнокровие внутренних органов с развитием отёка лёгких, кровоизлияния и некрозы в слизистой оболочке желудка, некробиотические изменения слизистой оболочки канальцев почек, уменьшение клубочковой фильтрации и почечного кровотока, сморщивание клеток надпочечников.
• При нарастании переохлаждения уменьшается мозговой кровоток, падает давление цереброспинальной жидкости, падает корональный кровоток, снижается сердечный выброс, нарушается сердечный ритм. При 28–30°с утрачивается сознание, а при 14–20°с начинает исчезать биоэлектрическая активность головного мозга.

Классификация, стадии переохлаждения

Стадия	Патофизиологическикие изменения	Объективные данные
Динамическая	Компенсаторная активация различных механизмов теплообразования: Спазм периферических сосудов. Резкая активация симпатической вегетативной нервной системы.	Присутствует способность к самостоятельному передвижению. Кожные покровы бледные, «гусиная» кожа. Выраженная мышечная дрожь. Вялость и замедленная реакция на внешние раздражители, замедленная речь, сонливость. Учащение сердцебиения/дыхания.
Ступорозная	Частичное истощение всех компенсаторных реакций и механизмов: Ухудшение/отсутствие периферического кровоснабжения. Частичная разбалансировка деятельности центров коры и подкорковой зон. Снижение интенсивности обменных процессов головного мозга. Угнетение центров сердцебиения и дыхания.	Отсутствие мышечной дрожи, бледность кожных покровов. Появление синюшного окраса щек, ушей, носа, конечностей. Присутствуют обморожения 1 – 2 степеней. Окоченелость мышц, поза «боксера». Реакция лишь на сильные болевые раздражители. Дыхание поверхностное, редкое, брадикардия. Поверхностная кома. Зрачки расширены умеренно, положительная реакция на свет.
Судорожная	Полное истощение всех компенсаторных реакций и механизмов: Резкое ухудшение обменных процессов в структурах головного мозга. Полное разбалансировка работы различных центров головного мозга и угнетение центров дыхания и сердцебиения. Поражение периферических тканей нарастание судорожной активности.	Выраженная синюшность кожных покровов с наличием обморожений выступающих частей тела. Сильное мышечное окоченение. Отсутствие ритмичного дыхания. Глубокая (зрачки расширены, реакция на свет и другие раздражители отсутствует). Частые периодически повторяющиеся генерализованные судороги. Нарушения сердечного ритма и снижение частоты сокращений. До 20 – 30 в минуту Остановка сердцебиения и дыхания (при 20 0 С).

Причины развития и факторы, способствующие заболеванию

Первичная гипотермия - часто встречаемое явление, особенно в легкой форме. Преобладает среди молодых лиц мужского пола в городской среде. Часто жертвами гипотермии являются лица, недостаточно подготовленные к пребыванию на улице в осенне-зимний период в силу различных обстоятельств или проживающие в недостаточно обогреваемых помещениях.

Крайними случаями являются различного рода катастрофы (попадание в лавину, холодную водную среду), экстремальные виды спорта, путешествия в сложных погодных условиях, потеря способности передвигаться, дезориентация на местности (в лесу).

Резкое увеличение теплопотерь

Основными факторами, влияющие на вероятность гипотермии являются:

• температура окружающей среды;
• влажность воздуха;
• сила ветра.

Погодные условия

Наиболее значимым является температура окружающей среды. Здесь существует прямая зависимость между величиной температуры окружающей среды и скоростью потери тепла.

Атмосферная влажность на темпы теплопотери влияет также прямопропорционально. По мере увеличения влажности темпы теплопотери увеличиваются. Наибольшая скорость теплопотери отмечается при попадании человека в водную среду, которая относится к хорошим проводникам тепла по сравнению с воздухом.

Ветер - это однонаправленное движение воздуха. При усилении ветра воздух вокруг тела быстро заменяется на более холодный. Так, при движении ветра 5 м/с теплоотдача увеличивается в два раза, при 10– в четыре раза. К тому же ветер обезвоживает открытые участки тела.

Особую опасность представляет сочетанное действие всех трех факторов. Повышенная влажность серьёзной угрозы не представляет. Однако, промокание одежды при попадании под холодный дождь или погружение в холодную воду существенно увеличивает риск развития гипотермии. Многие лица недооценивают риск переохлаждения и часто задают вопрос можно ли заболеть от переохлаждения при нахождении в условиях плюсовой температуры. При наличии высокой влажности и сильного ветра переохладиться можно и при плюсовой/нулевой температуре.

Качество и сезонность одежды и обуви

Одежда/обувь способна существенно снизить интенсивность потери тепла организмом. Определяющим фактором является материал одежды, способность сохранять тепло, а также правильно подобранный размер вещи/обуви. В холодный период года наиболее предпочтительным материалом является натуральная шерсть/мех, обладающие высокой ячеистостью, в которых много воздух, препятствующего потере тепла организмом. Далее следуют их искусственные аналоги. Основным недостатком одежды из синтетики является их способность скапливать под одеждой влагу, которая увеличивает темпы теплопотери, способствуя более быстрому переохлаждению.

Размер обуви и одежды должен быть тщательно подобран, поскольку тесная одежда уменьшает прослойку теплого воздуха. Тоже относится и к обуви, толщина подошвы которой должна быть не менее 1 см, а обувь не сдавливать конечности. Тоже относится и к одежде/обуви, размеры которых превышают норму и недостаточно плотно прилегают к контуру тела, образуя щели, через которые уходит теплый воздух.

Факторы, приводящие к гипотермии

Чаще всего, гипотермия возникает вследствие:

• Недооценки погодных условий.
• Переоценки своих физических возможностей.
• Использования не сезонной или длительное нахождение в промокшей одежде.
• Неспособности оценить свое состояние и самостоятельно диагностировать переохлаждение на ранних стадиях.

Увеличение теплопотерь вследствие интоксикации

Потеря тепла происходит за счет расширения сосудов, вызванное интоксикацией (чаще алкогольной) или приема лекарственных препаратов. Минимальное количество алкогольсодержащего напитка, необходимого для расширения кровеносных сосудов подкожно-жировой клетчатки и кожи, составляет 15-30 мл (в пересчете на чистый спирт), а для людей пожилого возраста - вдвое меньше. При этом, употребление алкоголя создает иллюзорное ощущение согревания тела.

Подвох заключается в том, что это ощущение вызывается за счет поступления от ядра тела к холодным кожным покровам теплой крови, которая быстро охлаждается, быстро возвращается к ядру, вызывая резкое снижение температуры тела. По сути, алкоголь, расширяя сосуды, препятствует срабатыванию механизма централизации кровообращения, который выработан в процессе эволюции и направлен на сохранение жизни человека при попадании в условия низких температур. Поэтому, если человек в состоянии алкогольного опьянения часто засыпает на улице, даже при температуре среды близкой к нулю, чаще всего это заканчивается отморожением, воспалением легких и даже смертью.

Нарушения теплорегуляции

Нарушения процессов теплорегуляции чаще всего обусловлены наличием ряда болезней и патологических состояний. Развитию гипотермии способствуют:

• Сердечная недостаточность . Для нее характерно снижение скорости кровотока, что увеличивает длительность пребывания крови на периферической части тела, а способствует ее более сильному охлаждению. При наличии отеков, что характерно для сердечной недостаточности, циркуляция крови в конечностях еще более ухудшается и приводит к еще большему охлаждению крови.
• . Гормоны щитовидной железы участвуют в регуляции различных биологических реакций, в том числе поддерживают реакции, сопровождающиеся выделением тепла. Соответственно, при снижении уровня тироксина снижается температура тела. При этом, чем больший дефицит гормонов, тем ниже температура тела и такие больные быстро переохлаждаются на холоде.
• Кахексия . Дефицит массы тела и кахексия как крайний вариант независимо от причин, вызвавших такие состояния, сопровождаются уменьшением мышечной ткани и истончением подкожно-жировой клетчатки, которая, по сути, является природным термоизолятором в организме. При ее недостатке скорость потери температуры тела резко увеличивается. К тому же, при отсутствии жировой ткани, теряется возможность продуцировать тепло за счет окисления жиров, эффективность которой для производства тепла в разы выше, чем любой другой ткани. Тоже самое относится к мышцам, генерирующим большую часть тепловой энергии. При снижении мышечной массы пропорционально снижается уровень выработки тепла. В целом, дефицит массы тела увеличивает риск развития гипотермии.
• Болезнь Аддисона . Проявляется недостаточность коры надпочечников, то есть, недостатком в крови содержания , и андростерона . При дефиците альдостерона и кортизола снижается АД, что приводит к замедлению скорости кровотока и соответственно большему охлаждению крови на поверхности тела и меньшему поступлению тепла. Недостаток кортизола снижает скорость основного обмена (скорость протекания химических реакций), которые сопровождаются выделением энергии. Соответственно в «ядре» производится меньше тепла, что в комплексе с более сильным охлаждением крови способствует высокому риску развития гипотермии, даже при нахождении человека в условиях умеренно низких температур.
• . Механизм переохлаждения при кровопотерях прост - кровь является переносчиком тепла от ядра к поверхности тела и, соответственно, потеря крови прямо пропорциональна потере тепла. При этом, хроническое/медленное кровотечение человек переносит значительно лучше, чем острое, поскольку при острой значительной кровопотере компенсаторные организмы не срабатывают. Потеря крови в объеме 300 – 500 мл организмом переносится практически незаметно, 500 до 700 мл сопровождается тошнотой, головокружением, чувством жажды и необходимостью принять горизонтальное положение. До этого уровня кровопотерь организм за счет поступления крови из депо компенсирует ее потерю. Кровопотеря более 1 литра, особенно в условиях низких температур, опасна высоким риском потери сознания на 1-3 часа и отключением всех механизмов терморегуляции. То есть, скорость падения температуры тела человека, потерявшего сознание, аналогична скорости падения температуры трупа, которая составляет 1 0 С/час (при стандартной влажности воздуха и отсутствии ветра). Таким образом, первая степень гипотермии наступит через 3, вторая - 6-7, а третья - 9-12 часов.
• Черепно-мозговая травма . Опасность заключается в высоком риске потери сознания с отключение всех защитных механизмов.

Недостаток теплопродукции также встречается у лиц старческого возраста, недоношенных детей, страдающих острыми/хроническими заболеваниями.

Симптомы переохлаждения организма

Симптомы гипотермии варьируют в зависимости от стадии гипотермии:

• Легкая степень (35-32,2 0 С): характерны адинамия и вялость, выраженная сонливость. Жалобы на усталость, озноб, слабость, жажду, иногда головокружение и головную боль. Речь замедленна, скандированная (раздельное произношение слов). Сознание в большинстве случаев сохранено. Кожа бледная, наличие синдрома «гусиной кожи». Пульс урежается до 60-65/минуту, давление умеренно повышено (140/100 мм.рт.ст.).
• Средняя степень (32,2-29 0 С): сознания угнетено, резкая сонливость, пульс слабого наполнения урежение до 35-50 уд/мин, суставные движения скованы, взгляд бессмысленный, кожные покровы бледные, синюшные, на ощупь -холодные дыхание поверхностное, редкое 10-12/минуту), давление снижено (до 80-90/40-50 мм рт. ст.).
• Тяжелая степень (ниже 29 0 С): сознание отсутствует, часто прикушен язык, реакция зрачков на свет отсутствует или слабо выражена, мышцы резко напряжены, в том числе мышцы брюшного пресса и жевательные согнуты, могут быть судороги, присутствуют признаки переохлаждения в виде окоченения (невозможность разогнуть конечности), кожные покровы холодны на ощупь, бледны, синюшны. Мошонка сокращена, яички подтянуты. Пульс аритмичный редкий (около 30/минуту) с трудом прощупывается, АД не определяется. Непроизвольное мочеиспускание. Важно понимать, что клиническая картина тяжелой степени гипотермии в силу высокой потенциальной обратимости процессов замерзания не предрешает смертельного исхода.

Анализы и диагностика

Диагноз гипотермия устанавливается врачом на основании внешнего осмотра, анамнеза (со слов лиц, нашедших пострадавшего) и результатов измерения температуры тела. При этом, достоверными является только показатели ректальной температуры, выполненные специальными электронными термометрами с мелкой калибровкой шкалы в диапазоне пониженных температур. Иногда практикуется измерение температуры свежей порции мочи.

Следует учитывать, что отсутствие дыхания/сердцебиения и снижение базовой температуры тела ниже критических показателей, не являются свидетельством наступления смерти. Смерть констатируют только после проведения всех мероприятий по согреванию и отсутствия признаков жизни на этом фоне.

Для подтверждения диагноза проводится ЭКГ, на которой характерным признаком является наличие волны Осборна, а также проводятся другие лабораторные анализы и инструментальные исследования: общие анализы крови/мочи, определение глюкозы, электролитов, мочевины, креатинина, и pH крови, пульсометрия, измерение АД, определение почасового диуреза, при необходимости - УЗИ, рентгенография грудной клетки.

Следует заметить, что попытки самостоятельно определить «в каком случае переохлаждение считается легким » и определение возможности выхода из него самостоятельно, являются недопустимыми, поскольку симптомы переохлаждения зачастую варьируют у различных людей и часто бывают нетипичными и стертыми. Более того, большинство людей редко осознают, что у них уже появились симптомы общего переохлаждения организма и верят, что у них все в порядке, забывая, что процессы переохлаждения происходят незаметно.

Лечение

Состояние гипотермии относится к неотложным и от того насколько правильно оказана первая помощь при переохлаждении, зависит дальнейшее состояние больного и прогноз.

Какими должны быть действия при переохлаждении?

При гипотермии легкой степени человек в сознании, присутствует дрожь, температура 35-32 0 . Дрожательный рефлекс - это механизм теплопродукции, который увеличивает ее в 5 раз, если человек находится в неподвижном состоянии. Дрожь прекращается, когда истощаются энергетические запасы в организме. Пока у пострадавшего не отмечается остановки кровообращения, все действия сосредотачиваются на предотвращении дальнейших потерь тепла и согревании.

После вызова скорой помощи на месте первая помощь заключается в:

• Даче теплого и сладкого, но не алкогольсодержащего питья, который угнетает жизненно важные центры головного мозга. Теплые сладкие напитки поставляют углеводы, но это не обеспечивает необходимое для организма тепло.
• Постепенных согревающих наружных процедурах (различные методы утепления и использование источников тепла). Нельзя согревать пострадавшего слишком быстро из-за возможного снижения внутренней температуры при поступлении с периферии охлаждённой крови после расширения периферических сосудов.
• В активном выполнении упражнений потерпевшим - это возможно только при легкой степени. Если человек может передвигаться, нельзя ограничивать его в движениях, так как в активном движении он отогревается быстрее и в последствии не будет наблюдаться никаких неблагоприятных исходов.
• В более тяжелых случаях, наоборот, очень важно аккуратное перекладывание потерпевшего и предупреждение резких движений из-за готовности миокарда к фибрилляции. В скорой помощи они должны транспортироваться на носилках для предупреждения венозного возврата , опасного остановкой сердца (коллапс «от спасения»).

Если рассматривать методы согревания, то их можно разделить на пассивные (утепление и защита от дальнейшей потери тепла), активное поверхностное (тепловые согревающие процедуры) и активное внутреннее (в условиях стационара) согревание. Самым важным является постепенное согревание.

Пассивные методы согревания

Согревающие действия на догоспитальном этапе в условиях улицы самые простые пассивные методы согревания: создание паронепроницаемого барьера (в случае, если пациент мокрый), теплоизолирующего и ветрозащитного слоя. Как теплоизолирующий слой может быть использована пузырчатая пленка непроницаемая для воды. Удаление мокрой одежды, конечно создает более комфортные условия, но если это делать в условиях холода и ветра, то вызовет еще большее охлаждение.

Если создается паронепроницаемый барьер, то менять одежду на сухую не обязательно. Верхний слой укрытия должен быть ветрозащитным. При нахождении на природе, нужно поместить пострадавшего в спальный мешок, а при мокрой одежде, создать водонепроницаемый барьер (та же пузырчатая пленка или полиэтилен). Если есть возможность, то нужно применить источник тепла (бутылки с горячей водой).

Если позволяют условия нужно:

• снять мокрую одежду и обувь;
• переодеть во все сухое;
• тщательно укрыть одеялом с головой;
• согреть пострадавшего.

Пассивное согревание эффективно при легком переохлаждении, когда не утрачена способность к выработке тепла (мышечная дрожь). Иногда достаточно изоляции от холода и пострадавший постепенно согревается собственным термогенезом.

Активное внешнее согревание

Активное внешнее (поверхностное) согревание на догоспитальном этапе проводится прикладыванием тепла к коже. Следует приложить бутылки с теплой водой, грелки, пакеты с водой на область грудной клетки, головы, на область крупных сосудов (пах, шея, подмышечная область). Нужно избегать их прямого контакта с кожей, поскольку возможен риск развития ожогов. Если согревание проводится в домашних условиях, то используют радиаторы, конвекторы, матрасы с подогревом, электрические простыни и одеяла.

Нельзя полностью погружать человека в теплую ванну, так как быстрое нагревание приводит к выраженному расширению сосудов, что сопряжено с риском развития . Тем не менее, согревание погружением в воду температурой 42–45 °C рук, ступней и голеней применять можно и это дает хороший эффект. Такой метод позволяет повысить температуру тела на 9 0 в час. Нельзя отогревать обмороженные конечности, пока температура не будет больше 34 0 С.

Если при лёгкой степени достаточно только согревания и температура нормализуется самостоятельно, то при средней и тяжёлой необходима медицинская помощь в условиях стационара. Активное согревание при гипотермии III степени (человек без сознания, но признаки жизни определяются) и ІV степени (остановка сердца) особенно важно при длительных переездах. Бригады аварийно-спасательных служб оснащены одеялами с подачей теплого воздуха. Больным с переохлаждением IV степени во время транспортировки в центр лучше сохранять исходную температуру. Тепло подается, но дозировано для поддержания этого уровня температуры. Задача заключается в предупреждении дальнейшего охлаждения и не допущения согревания.

При ІІІ степени имеется высокий риск желудочковой фибрилляции и остановки сердца , поэтому такие больные госпитализируются в клиники, оснащенные аппаратами искусственного кровообращения и аппарат для экстракорпоральной мембранной оксигенации .

При крайне тяжелой ІV степени высокая вероятность летального исхода. Остановка кровообращения и отсутствие дыхания - это показание к проведению реанимации и желательно наладить подачу через маску теплого кислорода. Сердечно-легочную реанимацию начинают сразу и продолжают в пути до госпитализации, где будет проводиться экстракорпоральное жизнеобеспечение. Прекращение реанимации может стать фатальным для пострадавшего.

Высококачественная реанимация - это ключевой момент, определяющий хороший прогноз. Устраняется западение языка, делают эндотрахеальную интубацию для подачи кислорода после отсасывания слизи из дыхательных путей. Выполняют закрытый массаж сердца . При сложных условиях эвакуации ручная реанимация может быть затруднена, поэтому используют механические аппараты. Они обеспечивают 50% необходимого уровня кровотока головного мозга и достаточное поступление кислорода к важным органам. При фибрилляции желудочков в условиях переохлаждения дефибрилляцию выполнять неэффективно. Предпринимают одну-две попытки и при отсутствии эффекта процедуру откладывают до момента повышения температуры 30°С и выше.

Скорость согревания на догоспитальном этапе не должна быть больше 1 0 С в час, поскольку имеется риск развития «afterdrop » - расширение периферических сосудов и повторное падение внутренней температуры из-за поступления с периферии охлаждённой крови. Это усиливает нарушения: повышает риск снижения давления, развития аритмий , сердечной недостаточности и остановки сердца .

Активное внутреннее согревание

Активное внутреннее (центральное) согревание в условиях стационара помогает нормализовать ритм сердца и скорректировать нарушения свертывающей системы иногда даже без применения медикаментозного лечения. Внутреннее согревание обеспечивается:

• Ингаляциями теплого (40–45°С) кислорода через маску или трубку. Эта процедура снижает теплоотдачу при дыхании и увеличивает скорость согревания на 1-1,5 0 в час.
• Внутривенными инфузиями теплых растворов.
• Лаважем (введение подогретых растворов в полости организма).
• Экстракорпоральным внутренним согреванием. Без проведения экстракорпоральных методов согревания в условиях хорошо оснащенных клиник вероятность благоприятного исхода при тяжелых стадиях переохлаждения сводится к нулю.

Лаваж

• Лаваж кишечника и желудка . Считается не очень эффективным, поскольку растворами нагревается очень ограниченная поверхность. Данная методика используется в комбинации с другими.
• Лаваж мочевого пузыря . Обеспечивает минимальное и медленное согревание в виду малой площади воздействия.
• Закрытый торакальный лаваж . Достаточно эффективная процедура. В двух местах грудной клетки (спереди и сзади) устанавливаются торакотомические трубки, через которые подается 40 °C изотонический раствор. Эта процедура может спровоцировать фибрилляцию. Применяется при остановке сердца и наличии аппарата искусственного кровообращения.
• Перитонеальный лаваж . Применяется у пациентов со стабильным состоянием. Быстро согревает печень. Скорость согревания 1–3 °C в час. После повышения температуры в прямой кишке до 33-34°C процедуры прекращают чтобы не создать перегревание на фоне не восстановившейся теплорегуляции.

Выбор способа внутреннего согревания оценивается с точки зрения приносимого тепла и неблагоприятного влияния на кровообращение. К примеру, плевральный лаваж снижает качество выполнения непрямого массажа сердца, поэтому выбирают другие способы.

Если не применяется ЭКМО, современная точка зрения включает:

• проведение механической или ручной реанимации;
• отогревание до восстановления самостоятельного кровообращения;
• источники внешнего тепла только вокруг туловища (одеяло с подогревом под пострадавшим и одно такое же одеяло на нем);
• лаваж мочевого пузыря или перитонеальный лаваж.

Экстракорпоральные методы согревания

Декстран относится к гемодинамическим лекарственным средствам. Медленно проникает через стенки сосудов, поэтому долго сохраняется в крови, нормализуя гемодинамику, повышая давление, устраняя отечность тканей. После его применения снижается способность клеточных элементов крови к агрегации (склеиванию) и улучшается текучесть крови. Создавая в моче высокое онкотическое давление, оказывает диуретический эффект.

Раствор Рингера относится к препаратам, восполняющим не только объем крови, но и электролитов (натрий, калий, кальций).

Обычно после восполнения объёма жидкости восстанавливается артериальное давление. Если гипотензия все же сохраняется, применяют небольшие дозы , который кроме этого усиливает сократительную функцию миокарда и увеличивает ЧСС при брадикардии . Успешно применяется для устранения отека легких и острой сердечной недостаточности.

К 3-му дню пребывания на ЭКМО у пострадавшего начинается выделение жидкости из тканей - этот процесс облегчают назначением мочегонных препаратов, например, . Мочегонные назначают для профилактики острой почечной недостаточности, а также отека легких и мозга.

Растворы глюкозы также показаны больному, поскольку во время согревания снижается ее уровень в организме. Длительная дрожь тоже вызывает гипогликемию , поскольку на этот процесс расходовались все запасы гликогена в печени и мышцах и организму неоткуда черпать глюкозу.

Процедуры и операции

Применение аппарата искусственного кровообращения или экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО) показано при переохлаждении III-IV с остановкой сердца или значительной нестабильностью кровообращения, если применение перитонеального и плеврального лаважа оказалось неэффективным.

ЭКМО - безопасный метод и при его применении отмечаются высокие показатели выживаемости. Он позволяет очень быстро восстановить циркуляцию крови, поддерживать насыщение тканей кислородом, выводить CO 2 , проводить быстрое согревание, которое можно контролировать.

Это возможно путем активного (с использованием насоса) нагнетания крови в контур, прохождения ее через оксигенатор с мембраной и возврата оксигенированной крови в кровоток. Таким образом, это искусственная система замещения функции лёгких (обмен газов) и кровообращения, которая обеспечивает доставку O 2 к тканям при тяжелых угрожающих жизни расстройствах гемодинамики и лёгочного газообмена.

Во время проведения процедуры функция сердца и лёгких полностью искусственно замещаются. Обязательное условие - поддержание теплового баланса пострадавшего на оптимальном уровне, что достигается применением теплообменных устройств (теплообмеников). Они обеспечивают активное согревание крови при прохождении ее по экстракорпоральному контуру. Процесс теплообмена в современных оксигенаторах происходит внутри оксигенатора. Теплая вода поступает в оксигенатор и распределяется по полиуретановым волокнам, которые имеют хорошую теплопроводность, биологически-инертны (не активируют клеточные компоненты крови) и прочные (исключается прорыв волокна с проникновением воды в кровь). Применяют разную скорость согревания: от 10 0 за 5 минут до 10 0 за 1 час. Выбирается по стоянию больного, поскольку стандартов для этого параметра нет.

Чаще всего используется бедренный доступ канюляции, поскольку он менее травматичный и сопровождается меньшим риском воздушной эмболии, кровопотери и развития инфекционных осложнений. ЭКМО продолжается до самостоятельного сердечного ритма и повышения температуры до 32 0 C и выше. Протекание крови по экстракорпоральному контуру сопровождается риском повышенного тромбообразования. Поэтому сразу при подключении пациента к аппарату рекомендуется поддерживать уровень гипокоагуляции гепарином.

Показатели выживаемости при применении этого метода от 23 до 100%. Это зависят от многих факторов: скорость охлаждения тела, причина гипотермии, наличие сопутствующих заболеваний, вид остановки сердца.

Это состояние наиболее характерно для грудных детей, поскольку у них отсутствует дрожательный рефлекс, менее выражена подкожная клетчатка и несовершенны процессы терморегуляции. Теплоотдача у ребенка происходит интенсивнее нежели у взрослого, поэтому для поддержания постоянной температуры тела расходуется больше энергии. Новорожденные, например, могут поддерживать температуру тела при внешней температуре не менее 23 0 С. Это обеспечивается интенсивным метаболизмом. Нормальная температура у новорожденного колеблется в пределах 36,5 0 -37,5 0 С.

У недоношенных детей процессы терморегуляции настолько несовершенны, что даже незначительные факторы, например, холодный пеленальный стол, могут привести к гипотермии. Если вовремя не откорректировать это состояние, возможно развитие полиорганной патологии. Чем меньше вес ребенка и гестационный возраст, тем в большей температуре внешней среды он нуждается. Дети с гестационным сроком 24-25 недель должны пребывать при температуре внешней среды более высокой, чем температура их тела. Поэтому для их обогрева используются инкубаторы или системы с лучистым обогревом.

Низкая температура у новорожденных

В группу риска попадают:

• новорожденные с весом до 2500 г;
• прошедшие длительные реанимационные мероприятия;
• с врожденными пороками;
• с поражением ЦНС.

Выделяют три степени снижения температуры у новорожденных: легкую, среднюю и тяжелую.

При легкой степени обеспечивают:

• окружающую среду с температурой 25-27 0 С;
• постоянный контакт с матерью («кожа к коже») - самая лучшая профилактика и лечение гипотермии;
• грудное вскармливание, которое организуется по требованию в течение суток.

При средней степени:

• теплое помещение с температурой 25-28 0 С;
• помещение ребенка инкубатор (35-36 0 С), под лампой-обогревателем или согревание водяным матрацом-грелкой и электрической грелкой, помещенной между двумя одеялами;
• контакт «кожа к коже» при условии стабильного состояния ребенка и теплого помещения;

Температуру в водяных матрацах и воздуха в инкубаторе контролируют ежечасно.

При тяжелой гипотермии быстрое согревание обеспечивается:

• пребыванием ребенка на матраце-грелке, но температура повышается до 38 0 С;
• помещением новорожденного в инкубатор (35-36 0 С);
• контактом «кожа к коже» в теплом помещении (не ниже 26-28 0 С) с использованием электрической грелки.

Переохлаждение грудничков (дети до года)

Об этом состоянии свидетельствует снижение температуры до 35 0 . Температуру измеряют после сна электронными термометрами. Малыш становится сонливым, вялым, плохо играет. У ребенка замедляется дыхание, пульс, кожа бледнеет.

Что следует предпринять в таких случаях? Переодеть в сухую одежду, приложить к груди, поскольку важен контакт с матерью, хорошо согреть, укутав в одеяло и обложив грелками. Нужно сказать, что переохлаждение в этом возрасте бывает очень редко, поскольку заботливые родители чаще всего перестраховываются и одевают теплее чем нужно. Такие случаи встречаются при плохом уходе нерадивыми родителями.

Низкая температура у детей старше 1 года

Гипотермия в 2–3 года встречается после перенесенных заболеваний, при пониженном питании и ослаблении иммунитета. При недостаточном питании снижается скорость обмена и выработка тепла. Потеря жировой клетчатки приводит к слабой теплоизоляции, а это увеличивает потери тепла. Температура может снижаться после длительного купания. Встречается также как побочная реакция при приеме .

У детей с пониженным питанием отмечается склонность к гипогликемии, поэтому частый прием пищи ребенком предотвращает гипогликемию, восполняет энергию для выработки тепла и тем самым устраняет гипотермию. Нужно следить за тем, чтобы ребенок всегда был тепло одет (включая головной убор), особенно в зимний период времени. Разнообразное и полноценное питание, соответствующее возрасту, является залогом здорового иммунитета.

Охлаждение детей старшего возраста встречается при погружении в холодную воду. И нужно сказать, что переохлаждение происходит быстрее, чем у взрослых.

В отличие от взрослых, у детей признаки жизни присутствуют при температуре 17 0 С, а сердечный ритм сохраняется при температуре до 20 0 и ниже. Характерной особенностью у детей при гипотермии является изменения психического статуса. Отогревание проводится по тем же принципам, но у детей оно происходит быстрее, чем у взрослых.

Довольно частое явление - переохлаждение груди кормящей мамы . Это бывает при пребывании на сквозняке или недостаточном утеплении груди. Переохлаждение сопровождается лактостазом - застоем молока в протоках. Молочные протоки сужаются, а это затрудняет отток молока. Состояние усугубляется, если женщина применяет неправильную технику вскармливания и носит бельё, сдавливающее грудь. С проблемой лактостаза сталкиваются первородящие женщины в первый месяц после родов, поскольку протоки у них более узкие. Если молоко прибывает в избытке, а новорожденный мало высасывает, грудь опорожняется не полностью от кормления к кормлению, а это вызывает застой молока.

Переполнение груди молоком сопровождается ощущением ее разбухания. Грудь становится горячей, твердой и болезненной. Боль усиливается во время кормления.

Чаще лактостаз бывает местным, то есть локальным. В этом случае нагрубает определенная долька молочной железы, она болезненная и определяется измененная кожа над ней. Самочувствие женщины обычно не страдает, если не учитывать дискомфорт и боли в молочной железе. Температура поднимается крайне редко. Тем не менее, кормление становится болезненным, и малышу труднее сосать набухшую грудь. Он беспокоится, отказывается от кормления или плохо отсасывает молоко из застойной груди, а это еще больше усиливает лактостаз. Таким образом, возникает замкнутый круг.

Методами лечения и профилактики лактостаза являются:

• Ограничение приема жидкости. Употреблять нужно не больше 1-1,5 л, включая первые жидкие блюда.
• Частое прикладывание к груди.
• Кормление в первую очередь «застойной» грудью.
• Перед кормления сцеживание небольшой порции молока, это смягчает грудь и малышу легче сосать, приняв правильное положение у соска.
• Мягкое массирование груди во время кормления по направлению к соску. Нельзя зажимать сосок пальцами (как ножницами) - этот прием нарушает отток молока.
• Опорожнение груди после кормления сцеживанием . Сцеживание — это необходимость, которая помогает освободить застойную дольку от молока. С этой целью целесообразнее использовать .
• Осваивание нескольких техник кормления и постоянное их чередование. В таком случае лучше освобождаются от молока все доли железы.

При выполнении этих мероприятий эффект наступает через 24–48 часов. Если этого не произошло, нужно обратиться к врачу.

Диета при гипотермии

Питание человека, перенесшего переохлаждение в легкой степени, должно быть сбалансированным, умеренно щадящим и дробным. Наиболее подходящим в этот период является питание в пределах . Его можно рассматривать как полноценное питание, пригодное для постоянного применения. В рационе исключаются жареные и жирные блюда, острые специи и приправы, раздражающие слизистую желудочно-кишечного тракта. Пища готовится на пару, отвариванием в воде или запеканием (без грубой коричневой корочки) и первое время протирается (но не обязательно). Приготовленная таким образом, она не раздражает слизистую ЖКТ и способствует ее восстановлению.

Основу питания пострадавшего составляют хорошо разваренные различные каши, супы, отварное мясо и рыба, изделия из мясного и рыбного фарша. В каши и супы по окончании варки добавляется кусочек сливочного масла или растительного. Блюда из мяса и рыбы можно заправлять соусом на основе молока или сметаны.

Фрукты и овощи также являются обязательными компонентами рациона. Исключаются только кислые фрукты (лимон, грейпфрут, мандарины), которые могут излишне раздражать слизистую и виноград, имеющий грубую кожицу и вызывающий вздутие. Остальные фрукты можно употреблять очищенными. Из овощей лучше отказаться от редьки, редиса, грибов, бобовых, содержащих грубую трудноперевариваемую клетчатку. Остальные овощи пациент первое время должен употреблять в тушеном или отварном виде - они легче перевариваются и не вызывают дискомфорта в желудке и кишечнике. При хорошей переносимости возможен переход на употребление сырых овощей.

Обильное теплое питье (1,5-2 л) поможет устранить последствия переохлаждения и восстановить нормальное функционирование всех органов. Следует отказаться от кислых напитков (соки цитрусовых, напитки с соком лимона, сок и морс из клюквы). Можно пить воду, отвары трав и сухофруктов, зеленый чай с медом. Разумеется, что нужно полностью исключить неполезные сладкие напитки с газом (кола, пепси, лимонад и прочие).

Пострадавший, находящийся на ЭКМО, получает жидкость и питательные растворы через порты системы. Жидкость он получает в объеме 120 мл на кг. Парентеральное питание организуется адекватное в режиме гипералиментации (из расчета 50-60 ккал на кг). В последствии какое-то время больной может питаться жидкой пищей через назогастральный зонд, а при улучшении состояния - самостоятельно принимать пищу обычным путем.

Однако, желудочно-кишечный тракт больного восстанавливается постепенно и в полном объеме не может выполнять свою функцию, поэтому в восстановительный период питание организуется очень щадящее. По усмотрению врача и в зависимости от состояния больного можно начинать питание с либо сразу с диет основных столов по Певзнеру: , с переходом на .

Хирургические диеты обеспечивают максимальную разгрузку ЖКТ и щажение. Питание начинают с отваров риса, фруктовых и шиповниковых отваров, бульонов, жидких киселей. Постепенно вводятся жидкие протертые каши, слизистые супы, овощное пюре, паровое мясное суфле, белковые омлеты, измельченное яйцо всмятку. В питании постепенно увеличивается количество белка, жиров и размер порций.

Рабдомиолиз - массивная деструкция мышечных тканей - является опасным осложнением. Рабдомиолиз обычно приводит к развитию миоглобинурийного нефроза (при этом в моче обнаруживается белок миоглобин ), который осложняется острой почечной недостаточностью. Если параллельно возникло отморожение конечностей, типичным осложнением его является гангрена .

Сердечно-сосудистая система

Увеличивается риск фибрилляции желудочков, которой способствуют любые перемены: резкое изменение положения тела колебания температуры миокарда, небольшая разница температуры между клетками эндокарда и миокарда. При температуре 24°С возможна остановка сердца.

Система крови и гематологические осложнения

Переохлаждение вызывает увеличение вязкости крови, а это помимо риска тромбообразования нарушает функцию всех органов. Часть жидкости из сосудов (поскольку увеличивается их проницаемость) переходит в межтканевые пространства и значительно уменьшается объем внутрисосудистой жидкости, чем и объясняется повышение вязкости крови.

Тяжелое переохлаждение сопровождается коагулопатией -диссеминированным внутрисосудистым свертыванием крови. Быстро развивающийся ДВС (несколько часов-дней) вызывает , медленно развивающийся (недели-месяцы) - и , что связано с чрезмерным образованием тромбина и фибрина в крови.

Дыхательная система

Первоначальный ответ на переохлаждение заключается в увеличении частоты дыхания, поэтому развивается респираторный алкалоз . При усугублении переохлаждения возникают бронхоспазм и повышенное выделение слизи в бронхах. На фоне снижения иммунитета в легких активируется флора и создаются условия к развитию пневмонии . Она выявляется на второй-третий день, а со временем увеличивается распространенность пневмонии. По мере охлаждения и урежения дыхания углекислый газ задерживается, поэтому развивается дыхательный ацидоз , который повышает риск возникновения . Остановка дыхания происходит при глубоком переохлаждении.

В поздние сроки часто развивается респираторный дистресс-синдром , который является следствием повреждения при гипоксии мембраны капилляров и альвеол легких. При этом синдроме в лёгких снижается газообмен, это влечет дыхательную недостаточность, которая в свою очередь усиливает гипоксию.

Нервная система

Следствием гипоксии является торможение функции ЦНС и развитие . Отмечается нарушение сознания различной степени: от сопора до комы различной степени. Сознание утрачивается при 30°С, а регуляция кровотока в мозге при 25°С. Прогрессирующее угнетение функции нервной системы приводит к . В случаях выхода пострадавшего из критического состояния имеют место отдаленные последствия: нарушения глотания, неврологические и психические нарушения.

Функция почек

На первых этапах переохлаждения усиливается их функция и увеличивается диурез . Это объясняется увеличением почечного кровотока при сужении периферических сосудов. По мере усугубления состояния постепенно снижается сердечный выброс, а, соответственно, почечный кровоток и скорость фильтрации в клубочках (может снижаться на 50%). Тяжелое переохлаждение ведет к острому канальцевому некрозу и почечной недостаточности , которая отмечается у 40% потерпевших.

Желудочно-кишечный тракт

Желудочно-кишечное кровотечение связано с формированием острых эрозий и язв в слизистой желудка в следствие спазма сосудов, питающих желудок. У многих пострадавших после согревания на вторые сутки возникает острый панкреатит . Распространенность воспалительного процесса прогрессирует. Развитие его связано с активацией ферментативных процессов в железе и увеличением количества ферментов. Это происходит компенсаторно с целью увеличения количества энергии.

На фоне охлаждения происходит спазм и отёк протоков железы и фатерова соска , а это ведет к накоплению ферментов в железе. При нарастающей гипоксии повреждается паренхима органа. При мероприятиях согревания ферменты активизируются и происходит само переваривание ткани (появляются очаги воспаления и некроза). Если у больного был хронический панкреатит , отмечается его обострение.

Компартмент-синдром конечностей (миофасциальная форма) можно рассматривать как нетипичные последствия переохлаждения организма. Связан синдром с длительным уменьшением кровообращения мышц фасциального канала. В последствии развивается , возможен некроз нервов и мышц и контрактура. Если кровообращение не восстанавливается и ишемический синдром прогрессирует, возможно развитие гангрены. Необратимые повреждения возникают через 12 часов от начала проявления симптомов: сильная боль, побледнение конечности, невозможность движений и онемение пальцев.

Прогноз

Современные подходы к лечению этого состояния гарантируют благоприятный исход с восстановлением всех неврологических функций. Это возможно даже после асистолии , которая длилась нескольких часов. Если при использовании традиционных способов согревания (лаваж, диализ) многие не выживали, то с применением ЭКМО прогноз более благоприятный. Наилучший прогноз отмечается в том случае, когда с момента остановки сердца проводилась непрерывная сердечно-легочная реанимация до ЭКМО-согревания.

Наилучшие шансы имеют пациенты, у которых гипотермическая остановка сердца зарегистрирована на фоне здоровья, сразу распознана, немедленно начата реанимация и своевременно подключена ЭКМО система. Можно ориентироваться на максимальное время начала реанимационных мероприятий от времени остановки сердца при глубокой гипотермии: 25 минут для взрослых старше 60 лет и 40 минут для новорожденных.

Остановке сердца предшествует гипоксия, которая влечет необратимые повреждения мозга в течение нескольких минут. В связи с этим пострадавшие, имеющие нестабильную гемодинамику, должны срочно транспортироваться в ЭКМО центры.

Подытоживая, можно указать много факторов, которые могут повлиять на прогноз:

• Наличие гипоксии (самый важный фактор) и асфиксии . Выживаемость составляет 64%, если не было асфиксии перед переохлаждением. При асфиксии и последующем переохлаждении (нахождение под лавиной снега или утопление) прогноз неблагоприятный.
• Индивидуальные особенности (возраст, наличие травмы, прочие заболевания).
• Скорость охлаждения.
• Особенности остановки сердца (при какой температуре, была ли гипоксия до остановки кровообращения, начало реанимации).
• Окружающая среда (вода, снег или воздух).
• Качество спасательных работ (тренированность персонала, скорость транспортировки в специализированные центры).
• Близость соответствующих учреждений.

Список источников

• Куленкова Е.Г., Лиходец В.И. Использование профезима при лечении отморожений // Медицина катастроф. – 2005; 1: 38–40.
• Рыбдылов Д.Д. Диагностика и лечение местной холодовой травмы. Автореф. дис. ...канд. мед. наук. – Иркутск, 2004. – 25 с.
• Мищук Н.Е. Холодовая болезнь (Гипотермия)// Журнал «Медицина неотложных состояний» - 2006, 4(5)
• Царев А.В Способ интенсивной терапии общего переохлаждения// Журнал «Медицина неотложных состояний» - 2017 №2 (81).
• Литвицкий П. Ф. Клиническая патофизиология. Учебник: Учебное пособие.- 2015, с.185-198