При величине угла оперативного действия более 90° для выполнения операции создаются идеальные условия.
При величине угла от 26 до 89° выполнение манипуляций в ране не вызывает затруднений.
При величине угла 25–15° оперативно-хирургические действия в ране затруднены.
При величине угла менее 15° манипуляции в ране невозможны.
В хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии угол оперативного действия, как правило, невелик. Для улучшения обзора в ране необходимо использовать:
мощные источники освещения с остронаправленным пучком;
инструменты с длинной и узкой шейкой;
инструменты с миниатюрными рабочими частями и плоской рукояткой;
рамочные конструкции ранорасширителей;
при внутриротовых доступах при необходимости следует применять роторасширитель и языкодержатель (рис. 20).

Рис. 20. Современные конструкции роторасширителей и языкодержателей: 1 – винтовой зубчатый роторасширитель; 2 – кремальерный дугообразный роторасширитель; 3 – кремальерный S-образный роторасширитель; 4 – рамочный роторасширитель; 5 – остроконечный языкодержатель; 6 – окончатый языкодержатель; 7-языкодержатель с эластичными сменными рабочими частями (по: Medicon instruments, 1986).

3. Величина наклонения угла оперативного подхода характеризуется углом, под которым хирург рассматривает объект операции. Измерение проводят между линией, соответствующей оси операционного действия, и плоскостью наружной апертуры раны.
угол, приблизительно соответствующий 90°, является оптимальным;
при величине этого угла менее 25° все оперативные действия через доступ затруднительны.
в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии приемами, корректирующими величину угла оперативного подхода, являются:
– подбор оптимального уровня расположения столешницы операционного стола;
– выбор необходимого угла наклона столешницы относительно угла зрения оператора;
– правильная укладка головы пациента (поворот головы в сторону противоположную операции; подкладывание валика под лопатки для запрокидывания головы и т. д.);
– расположение операторов в удобных креслах с регулируемыми спинками, помогающих обеспечивать заданную величину угла наклонения оперативного подхода.
4. Глубина раны – расстояние между плоскостями верхней и нижней апертуры раны, измеренное по биссектрисе угла между краями раны. Глубина раны не должна превышать 150–200 мм (длины пальцев хирурга) при использовании общехирургических инструментов. При выполнении оперативно-хирургических действий в ротовой полости нужно использовать:
инструменты с длинными шейками (по типу дистанционных манипуляторов);
аподактильные (инструментальные) способы завязывания узлов;
простейшие приспособления для низведения узлов в рану;
специальные приемы владения хирургическими инструментами, исключающие возможность перфорации стенок ротовой полости.
5. Зона доступности – соотношение площадей верхней и нижней апертур раны. Соотношение 1: 1 характеризует цилиндрическую форму раны при достаточной длине разреза. Чересчур глубокая и узкая рана предопределяет необходимость использования дистанционных манипуляторов и дополнительных источников «холодного света».

Требования, предъявляемые к оперативному приему

К оперативному приему предъявляются следующие требования:
1. Радикальность.
2. Минимальная травматичность.
3. Бескровность.
4. Минимальное (по возможности) нарушение жизнедеятельности организма или функции пораженного органа при максимально эффективном устранении причины заболевания.
5. Техническая возможность.
Техническая возможность выполнения оперативного приема, прежде всего, определяется мануальными навыками оператора и четким топографо-анатомическим обоснованием всех этапов операции.
Техническая обеспеченность оперативного приема в современных условиях базируется также на использовании рабочих частей инструментов, изготовленных с высокой точностью, и их большими энергетическими возможностями (электронож, лазерный скальпель, криодеструктор и т. д.).
Наиболее типичными оперативными приемами являются:
томия – рассечение стенки органа (например, трахеотомия – рассечение стенки трахеи);
стомия – создание свища (соединение слизистой с кожей; например, цистостомия – сообщение полости кисты с внешней средой);
резекция – удаление части органа (резекция нижней или верхней челюсти);
ампутация – удаление периферической части органа (удаление верхушки корня зуба);
эктомия – удаление всего органа (например, цистэктомия – удаление кисты);
трепанация – создание отверстия в кости с целью проникновения в подлежащую полость (например, трепанация верхнечелюстной пазухи).

Хирургические инструменты

Инструменты для выполнения оперативных вмешательств подразделяют:
1. По функциональному предназначению:
режущие инструменты (скальпели, стамески, долота, ножницы);
кровоостанавливающие инструменты (кровоостанавливающие зажимы, лигатурные иглы, сосудистые зажимы);
фиксирующие инструменты (пинцеты, зажимы);
раздвигающие инструменты (крючки, зонды).
2. По целевому предназначению:
общехирургические (универсальные) инструменты, применяемые при большинстве операций;
специальные инструменты, предназначенные для сугубо конкретных действий (в частности, в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии).

Требования к общехирургическим инструментам

1. Инструмент должен иметь простую конструкцию, не требующую для подготовки к работе специальных мероприятий.
2. Инструмент не должен утомлять руку хирурга:
быть легким (рукоятки инструментов для этого нередко делают полыми);
форма рукоятки инструмента и ее рельеф должны обеспечивать плотное соприкосновение с ладонью;
отвечать требованиям эргономики – инструмент должен быть непосредственным продолжением руки хирурга и составлять с ней как бы одно целое;
быть сбалансированным («зона равновесия» инструмента, фиксированного в ладони, должна проецироваться на уровне головок пястных костей).
3. Инструмент должен быть прочным:
устойчивым к механическим и химическим воздействиям при чистке и стерилизации;
при случайной поломке инструмента должны образовываться только крупные, хорошо видимые и доступные отломки;
инструмент не должен деформироваться при приложении значительных физических усилий.
4. Поверхность инструмента должна быть гладкой и ровной. Это обеспечивает:
полноценную стерилизацию;
сохранение целости хирургических перчаток во время выполнения оперативно-хирургических действий.
5. Поверхность инструментов должна быть матовой, поглощающей лазерное излучение:
блестящая отражающая поверхность хирургических инструментов может привести к ожогу сетчатки глаза при использовании лазерного излучения.
6. Инструмент должен легко разбираться без использования специальных приспособлений и так же просто собираться.
7. Инструмент должен длительное время сохранять свои эксплуатационные свойства: наиболее изнашиваемые части инструментов делают съемными и легко заменяемыми.
8. Работа с инструментом не должна требовать выполнения сложных, трудно запоминаемых правил техники безопасности.
9. Конструкция инструмента должна позволять производить его быструю замену и утилизацию без значительных финансовых затрат.
10. Блочно-модульный принцип конструкции должен обеспечивать возможность модернизации дорогостоящих инструментов за счет замены отдельных деталей (рабочих частей).
11. Инструменты, введенные в рану, не должны ограничивать обзор операционного поля. В ряде случаев это предусматривает введение уплощенных или рамочных конструкций.

Требования к инструментам, применяемым в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии

Наряду с соответствием общим требованиям, эти инструменты должны иметь ряд специальных свойств:
1. Миниатюрность рабочих частей, изготавливаемых с высокой точностью.
2. Большой диапазон вариантов режущих кромок однотипных инструментов для адаптации к особенностям рельефа тканей.
3. Наличие длинной и гибкой шейки, позволяющей за счет гибкости и эластичности вводить инструмент на значительную глубину в рану сложной формы.
4. Овальное или уплощенное поперечное сечение шейки инструмента для облегчения фиксации в руке в позиции «писчего пера».
5. Преимущественное использование комбинации рабочей части и шейки инструмента в виде крючка для выполнения действий в направлении «от глубины к поверхности» раны.
6. Возможность широкого разведения рабочих частей при небольшой амплитуде разведения рукояток.
7. Уплощенная конструкция для исключения уменьшения обзора операционного поля рукоятками инструмента.
8. Закрепление рабочих частей разной формы на обоих торцах одной рукоятки для экономии времени при выполнении разных манипуляций.
9. Массивность рукоятки при миниатюрности рабочей части для повышения точности движений при использовании значительных усилий.
10. Большая отражательная поверхность для повышения освещенности глубокой узкой раны.

Требования к микрохирургическим инструментам

К микрохирургическим инструментам предъявляют ряд специфических требований:
1. Высокая точность изготовления всех частей (прецизионность).
2. Небольшая длина рабочих частей для постоянного контроля их положения в поле зрения операционного микроскопа.
3. Достаточная длина рукояток для фиксации пальцами в положении «писчего пера» или «смычка».
4. Способность передачи малейшего усилия пальцев на рабочие части, обеспечиваемая:
отсутствием фиксирующего устройства (кремальеры);
использованием упругих свойств возвратных пластинчатых пружин на конце рукояток.
5. Чувствительность рабочих частей к малейшим движениям пальцев хирурга.
6. Абсолютное совпадение амплитуды перемещения рабочих частей и рукояток инструмента в зависимости от силы воздействия пальцев хирурга.
7. Матовость поверхности, предупреждающая утомление глаз хирурга при продолжительной операции с использованием яркого источника света.
8. Миниатюрность рабочих частей при сохранении обычных параметров рукояток, удобных для фиксации в ладонях.
9. Ребристость наружных поверхностей рукояток для лучшей фиксации инструмента.
10. Хорошая сбалансированность всех частей инструмента, обеспечивающая точность движений.
11. Достаточная масса для лучшей проприоцептивной чувствительности (ощущения тяжести инструмента) – рис. 21.

Рис. 21. Различия в конструкции инструментов схожего функционального назначения: а – общехирургический инструмент – анатомический пинцет; б – пинцет для отслаивания хряща, используемый в хирургической стоматологии; в – микрохирургический пинцет (по: Medicon instruments, 1986).

Конструктивные особенности хирургических инструментов

Части инструментов

1. Рабочая часть, обеспечивающая выполнение основной функции: бранши у зажимов, лезвия у ножниц, губки у кусачек.
2. Вспомогательная часть для приведения в действие рабочих частей инструмента: ручки, замки, кремальеры.
Конструкция инструмента может быть:
1. Цельной – инструменты, состоящие из одной детали (скальпели, зонды и т. д.), изготовленной из однородного материала.
2. Сборной – инструменты, собранные из нескольких составляющих, соединенных между собой разными способами:
замковым способом, обеспечивающим плавное движение относительно друг друга частей инструментов;
кремальерным способом, позволяющим фиксировать бранши в заданном положении.
3. Комбинированной – инструменты, представляющие собой соединенное в одно целое металлическую и пластмассовую части (например, одноразовый скальпель).

Кремальеры хирургических инструментов

Виды кремальер:
1. Зубчатая кремальера.
2. Винтовая кремальера.
3. Кремальера в виде щеколды.
Устройство стандартной зубчатой кремальеры:
на одной половине дугообразной рейки имеется одиночный зуб;
на другой половине рейки несколько зубьев ориентированы в том же направлении.
При встречном движении происходит фиксация кремальеры в нужном положении за счет взаимного зацепления зубьев.
Кремальера может располагаться не только на середине или концах рукояток, ориентированная в одной с ними плоскости, но и находиться на торцах рукояток перпендикулярно к их плоскости. Применение такой конструкции чревато возможностью повреждения хирургических перчаток (рис. 22).

Рис. 22. Варианты расположения кремальер на рукоятках хирургических инструментов (по: Medicon instruments, 1986): а – на протяжении рукояток; б, в, г – на дугообразных концах рукояток.

Для быстрого и уверенного размыкания кремальеры нужно обучиться следующему простому приему:
1. Одно кольцо рукоятки зажима должно быть надето на основание дистальной фаланги I пальца.
2. Другое кольцо рукоятки фиксируют средней фалангой IV пальца.
3. При прижатии IV пальца к ладони и отведении I пальца происходит размыкание зубьев кремальеры.
4. При сведении пальцев происходит фиксация кремальерного устройства в нужном положении.

Разъединение тканей

Разъединение тканей может быть произведено:
«острым» способом – рассечение режущей кромкой инструмента;
«тупым» способом – разделение по ходу мышечных волокон, межмышечных борозд.

Основные правила разъединения тканей

1. Послойность разъединения тканей. Выполнение этого правила позволяет:
в каждый момент операции контролировать ход оперативного вмешательства;
прогнозировать последующие действия;
вносить в ход операции необходимые коррективы, определяемые особенностями патологического процесса и индивидуальными анатомическими особенностями.
2. Последовательное разъединение слоев на одинаковую длину. Реализация этого правила позволяет:
уменьшить травматичность оперативного вмешательства;
придать ране колодцеобразную форму для хорошего обзора глубоко лежащих слоев.
3. Направление разъединения каждого слоя должно быть параллельно ходу основных сосудисто-нервных пучков. Выполнение этого правила необходимо для предупреждения ятрогенных повреждений элементов сосудисто-нервных пучков.
4. Длина разреза должна соответствовать принципу «необходимой достаточности»:
большая длина разреза поверхностных слоев при незначительной площади апертуры дна раны создает определенные удобства для хирурга, но не обеспечивает косметичности послеоперационного рубца;
чересчур большая длина разреза всех слоев повышает травматичность оперативного вмешательства;
минимальная длина разреза всех слоев раны повышает риск осложнений во время оперативного вмешательства.
5. Форма разреза должна быть простой.
В общехирургической практике, как правило, используют прямолинейные разрезы.
Придание разрезу дугообразной, прямоугольной, трапециевидной или угловой формы определяется целями оперативного вмешательства в хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии с безусловным учетом всех особенностей кровоснабжения тканей.

Инструменты для разъединения тканей

Разъединение тканей может быть произведено следующими способами:
1) механическим (с помощью лезвия клиновидной формы);
2) электрохирургическим (электронож);
3) с помощью потока плазмы (плазменный скальпель);
4) ультразвуковым (ультразвуковой нож);
5) криохирургическим (криодеструктор);
6) с помощью лазерного излучения (лазерный скальпель).

Разъединение тканей механическим способом

Режущим элементом является кромка лезвия, выполненная в виде клина с определенным углом заточки (заострения). В зависимости от величины угла клина лезвия режущие хирургические инструменты подразделяют на следующие группы:
1. Лезвия с небольшой величиной угла заточки (20–29°), используемые для рассечения мягких тканей.
2. Кромка лезвия в форме клина от 30 до 35° необходима для рассечения хрящей.
3. Инструменты с углом заточки лезвия 36–40° применяют для разрезания костей.
Чем меньше угол заточки, тем острее нож и тем быстрее он теряет остроту (тупится).
Увеличение угла заточки требует больших усилий для рассечения тканей.
Режущие свойства кромки лезвия зависят от микрогеометрии. Стороны клина, пересекаясь, образуют так называемую режущую кромку в виде ленты шириной несколько микрометров (обычно 5 мкм):
возникающий при тяге микронеровностей «эффект пилы» обеспечивает рассечение тканей;
однако микронеровности кромки лезвия при рассечении способствуют образованию на краях раны микролоскутов и микронадрывов, приводящих к нагноению раны и образованию грубых рубцов.
риск нагноения раны повышается в следующих случаях:
– при применении плохо заточенных инструментов;
– при использовании инструментов с неправильно выбранным углом заточки для данного вида тканей;
– при неравномерном распределении усилия (тяги) для выполнения разреза.

Хирургические ножи

В хирургии наибольшее применение находят ножи, называемые скальпелями (scalpellum – ножичек, рис. 23).

Рис. 23. Части конструкции хирургического ножа (скальпеля): 1 – лезвие; 2 – режущая кромка; 3 – обушок; 4 – кончик лезвия; 5 – шейка; 6 – ручка (по: Medicon instruments, 1986).

Указанные составляющие находятся в разных соотношениях, определяющих вид хирургического ножа и его предназначение.
В зависимости от размеров лезвия выделяют несколько видов хирургических ножей и скальпелей:
1. Микрохиругический скальпель, предназначенный для выполнения небольших точных разрезов под операционным микроскопом.
2. «Деликатный скальпель», с помощью которого выполняют прецизионное рассечение тканей в хирургической стоматологии, челюстно-лицевой и эстетической хирургии.
3. Стандартный хирургический скальпель для выполнения большинства операций.
4. Стандартный анатомический скальпель – инструмент для препарирования при изучении анатомии человека, топографической анатомии, оперативной хирургии, судебной медицины и патологической анатомии. С помощью этого инструмента производят большинство учебных операций на трупе при отработке хирургической техники.
5. Медицинскую бритву.
6. Специальные скальпели для проведения фигурных разрезов.
В соответствии с технологией изготовления хирургические ножи (скальпели) имеют следующие особенности:
1. Цельнометаллические конструкции, предназначенные для многоразового применения.
2. Разборные скальпели (скальпели со съемным лезвием).
3. Комбинированные одноразовые скальпели, представляющие собой соединение пластмассовой ручки и плоского лезвия.
Комбинированные скальпели из-за быстро тупящегося лезвия действительно предназначены для проведения 1–2 разрезов.
Можно выделить следующие формы лезвия хирургического ножа:
1. Брюшистый хирургический нож (скальпель).
2. Остроконечный хирургический нож (скальпель).
3. Копьевидный скальпель – рис. 24.

Рис. 24. формы лезвия хирургических ножей: а – брюшистый скальпель; б – остроконечный скальпель; в – прямой тупоконечный скальпель; г – скальпель с копьевидным лезвием; д – скальпель с изогнутым лезвием; е – скальпель с серповидным лезвием (по: Medicon instruments, 1986).

Микрохирургические скальпели имеют аналогичную конструкцию (рис. 25).

Рис. 25. Микрохирургический скальпель: а – рукоятка; б – съемные лезвия (по: Medicon instruments, 1986).

Брюшистый скальпель

Брюшистому скальпелю присуще сочетание следующих особенностей:
прямолинейной формы обушка и дугообразной формы режущей кромки (равномерно крутой или со смещением большей хорды дуги в сторону кончика);
угол в 45°, образованный между поверхностью рассекаемой ткани и режущей кромкой, является оптимальным с точки зрения теории резания;
равномерно дугообразная форма острия обеспечивает постоянство этого угла во время поступательного движения режущей кромки.
Брюшистый скальпель предназначен:
для проведения относительно длинных прямолинейных глубоких разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц;
для рассечения со значительным усилием на небольшом протяжении капсулы суставов, связок, хряща.

Остроконечный скальпель

В конструкции остроконечного хирургического ножа (скальпеля) сочетаются равномерно дугообразные формы обушка и лезвия, сходящиеся на острие.
Остроконечный нож (скальпель) предназначен для проведения проколов мягких тканей: соединительнотканной стенки абсцесса при хроническом воспалительном процессе.
При использовании остроконечного скальпеля во избежание ятрогенных повреждений необходимо использовать ограничитель (оборачивание задней части лезвия скальпеля марлей, приложение дистальной фаланги III пальца), предупреждающий значительное «проваливание» скальпеля в глубину вскрываемой полости.

Копьевидный хирургический нож (скальпель)

В этой конструкции сходятся под углом прямолинейные обушок и лезвие.
Варианты формы лезвия:
лезвие в форме равностороннего или равнобедренного треугольника, основанием обращенного к шейке;
лезвие в форме прямоугольника, стороной которого может являться как режущая кромка, так и обушок.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основные позиции хирургического ножа.

Позиция «писчего пера»

Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I–III пальцев шейку.
При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.
Скальпелем в этой позиции производят особо точные разрезы:
рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;
производят линейные разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

Позиция «смычка»

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.
При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие).
Скальпелем в этой позиции можно производить относительно длинные разрезы тонких слоев (например, поверхностной фасции, подкожной мышцы шеи).

Позиция «столового ножа»

В этой позиции кончиками I–III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.
Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мышц.

Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки требует соблюдения определенных условий:
Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.
Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.
При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила.
1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.
2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину (рис. 26а).

Рис. 26. Методика рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (объяснение в тексте) (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

Основополагающим компонентом хирургического ножа является его лезвие. От формы этой составляющей, его длины и ширины, угла затачивания режущей части, материала, из которого изготовили эту лезвие, наличия/отсутствия дефектов на кромке будет зависеть 50% успеха при осуществлении хирургического лечения. Поэтому важно придерживаться предписаний в аспекте выбора современного вида кальпеля.

Общие характеристики лезвия для скальпеля: параметры изделия

В рамках наших дней в медпрактике потребление цельноединых практически сведено к нулю. Медики акцентируют свое внимание на одноразовых приборах, либо таких, где лезвие реально сменить.

Для того чтобы распределить лезвия для медножа на виды, надо уяснить структуру данного изделия.

Лезвие состоит из:

• Режущей части, которую также именуют кромкой. Угол затачивания этой детали будет разнообразным у скальпелей, что практикуют для рассечки мягких материй (от 12 до 25 градусов) и ножей, которые применяют для глубоких рассеканий (25 градусов).
• Спинки. Может быть плоской и изогнутой, подточенной/не подточенной. Иногда данная составляющая служит опорой для указательного пальца оперирующего. Такую позицию инструмента практикуют, когда надо сделать длинные глубокие рассекания, при перерезании сухожилий, мышц.
• Наконечника.

Если мединструмент планируется эксплуатировать несколько раз, то параметры поперечного сечения его лезвия должны превышать 2 мм.

Для приборов единоразового потребления эти же размеры могут колебаться от 0.5 до 1 мм.

Для тех скальпелей, которые используют в микрооперациях, для разрезания мягких материй, большее значение имеет форма лезвия, положение скальпеля в ладонях хирурга, но не его протяженность.

При закреплении мединструмента в ладони в рамках микрооперации допустимы две позиции:

• Положение, в котором закрепляют шариковую ручку/карандаш при письме. Весь акцент будет сделан на шейке скальпеля, поэтому наличие последней в данном приборе обязательно. Это даст возможность врачу делать не продолговатые, но точные надрезы.
• Положение, в котором скальпель фиксируют как смычок: дает свободу в управлении режущей части медприбора, при осуществлении давления исключительно на держатель. Такое положение предмета для разъединения материй в руках медика-специалиста будет актуальным при совершении длинных, но неглубоких рассеканий.

По форме режущего компонента в общем представлении лезвие бывает прямолинейное и выгнутое, что определяет сферу проводимых им маневров.

Последний вид структурируется на несколько подвидов.
Для медприборов, которые служат для ампутации (тут имеется в виду не манипуляции с костью, но рассекания ткани, мышц), протяженность лезвия важна:

• В диапазоне 11-13 см – мелкий ампутационный нож/скальпель.
• Лезвие протяженностью 14-15 см является составной частью общесреднего прибора.
• Стартуя от 16-сантиметрового деления и выше – большой нож для ампутаций

Для перерезания хрящей, сухожилий практикуют скальпель с коротким, достаточно обширным лезвием, а держать его надо во время операции как топорик: крепко затиснув в кулаке, кромкой к себе.

Формы хирургических лезвий

В зависимости от того какого рода и сложности операция предстоит, с какой частью тела придется работать, размеры, форма лезвий для медприбора будут меняться:

Предписания, которым должны соответствовать хирургические лезвия и ножи

Для того чтобы во время оперативного врачевания избежать эксцессов, клиника должна с ответственностью подходить к вопросу покупке мединструментов. В первую очередь, вопрос актуален для скальпелей/ножей – главных компонентов любой операции.

Существует ряд требований, которые нужно соблюдать при выборе скальпеля:

• Согласованность с нормами эргономики:

1. Держатель лезвия должен прочно фиксироваться в руке, не скользить.
2. Скальпель – продолжение верхней конечности оперирующего. Последний не должен чувствовать дискомфорт при работе с данным мединструментом, рассекание плоти нужно делать уверенно.
3. Рукоятка и лезвие не могут соединяться веским переходом. Между указанными компонентами медприбора должна находиться перемычка, что будет активно использоваться пальцами.

• Показатели прочности, упругости лезвия медприбора должны быть на порядок выше, чем идентичные показатели материи, которую будут рассекать. Если при производстве лезвия будет взят низкопробный материал, то в процессе эксплуатации режущая половина просто скатается в трубочку. В наши дни для производства лезвий чаще всего используют медицинскую сталь.

• Угол заточки режущей половины, должен быть одинаковым. Не допускается нестабильность остроты указанной детали.

• Если при наклоне лезвия визуализируется тенденция последнего к надлому, такое лезвие считается непригодным. Осторожно следует себя вести с одноразовыми продуктами – их структура не столь прочна, чтобы выдержать боковые маневры скальпелем.

• Неровности, зазубрины на режущей половине скальпеля/ножа являются причиной непригодности таких изделий. Зачастую аккредитированые компании тщательно проверяют свою продукцию на наличие таких дефектов. Поэтому выбор продукта должен исходить из репутации компании, которая занимается производством мединструментов.

• Лезвие должно быть перпендикулярно по отношению к своему держателю. Проверить это можно обычным разрезанием альбомного листа, сделанным посредством такого медприбора.

Хирургические инструменты. Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии.

Хирургические инструменты можно разделить на инструменты общего назначения и специальные инструменты. Примеры наборов специальных инструментов приводятся в специальных руководствах по оперативной хирургии. Инструменты общего назначения должен знать врач любой специальности и уметь ими пользоваться.

Классификация хирургических инструментов. Инструменты общего назначения в хирургии.

1. Для разъединения тканей : скальпели, ножи, ножницы, пилы, долота, остеотомы, кусачки и др. К режущим инструментам относятся также резекционные ножи, применяемые для разрезания плотных сухожильных тканей вблизи суставов, и ампутационные ножи.

2. Вспомогательные инструменты (расширяющие, фиксирующие и др.: пинцеты анатомические и хирургические; тупые и острые крючки; зонды; большие расширители раны (зеркала); корнцанги, зажимы Микулича и др.

3. Кровоостанавливающие : зажимы (типа Кохера, Бильрота, Холстеда, «Москит» и др.) и лигатурные иглы Дешана.

4. Инструменты для соединения тканей : иглодержатели разных систем с колющими и режущими иглами.

Используемые при манипуляциях хирургические инструменты должны быть стерильными.

Хирургические инструменты передают из рук в руки тупыми концами в сторону принимающего, чтобы режущие и колющие части не травмировали руки и не повреждали ваш маникюр. При этом передающий должен держать инструмент за середину.

Большинство хирургических инструментов изготавливается из хромированной нержавеющей стали. Число моделей хирургических инструментов в настоящее время достигает нескольких тысяч.

Назначение скальпеля : рассечение любых мягких тканей (кожа, подкожная жировая клетчатка, фасции, апоневрозы, стенка кишки и пр.).

Устройство скальпеля : рукоятка, шейка, лезвие (режущая кромка) и обушок. Возможно съемное лезвие для одноразового использования.

Рис 2.1. Скальпели . 1 - остроконечный; 2 - брюшистые; 3 - со съемным лезвием.

По форме лезвия различают остроконечные и брюшистые (с сильно выпуклой режущей кромкой) скальпели (рис. 2.1).

Брюшистый скальпель применяют для производства длинных линейных разрезов на поверхности тела, остроконечный скальпель для глубоких разрезов и проколов.

Рис. 2.2. Позиции скальпеля в руке : 1 - столового ножа; 2 - писчего пера; 3 - смычка.

Положение скальпеля в руке :
- в позиции столового ножа, когда указательный палец упирается в обушок скальпеля, для рассечения кожи, других плотных тканей, для нанесения глубоких разрезов, строго дозированных по силе нажима (рис. 2.2);
- в позиции писчего пера при проколе тканей, отделении (препарировании) тканей, при производстве коротких точных разрезов в глубине раны;
- в позиции смычка для проведения длинных поверхностных, неглубоких разрезов.

Не следует резать лезвием скальпеля , направленным кверху, кроме тех случаев, когда разрез ведется по зонду.

Назначение ножниц : рассечение небольших по толщине образований (апоневрозы, фасции, серозные листки, стенка сосуда и пр.) и шовного материала.

Рис. 2.3. Хирургические ножницы . 1 - остроконечные прямые ножницы; 2 - тупоконечные изогнутые ножницы.

Ножницы раздавливают ткани между лезвиями, поэтому их нельзя использовать при рассечении кожи, объемных тканей, например, мышц.

Устройство ножниц : два лезвия, переходящие в бранши с кольцами на концах, и соединяющий их винт. Концы лезвий острые или тупые, лезвия могут быть изогнуты по плоскости и под углом к оси (рис. 2.3).

Рис. 1-9. Ножницы шарнирного типа , а - стандартная модель Мейо, б - сосудистые ножницы Келли, в - ножницы Марбаха для зпизиотомии, г - ножницы Каплана для рассечения перегородок, д - анатомические ножницы для знтеротомии.

Наиболее часто используют тупоконечные изогнутые по плоскости ножницы - ножницы Купера . Их преимущество состоит в том, что при продвижении вперед они не ранят ткани. Их можно использовать также для тупого разъединения тканей путем разведения лезвий. Ножницами Купера рассекают оттянутые при помощи крючков или пинцетов ткани.

Как держать хирургические ножницы в руках?

Рис. 2.4. Положение ножниц в руке .

Положение ножниц в руке : ногтевая фаланга IV пальца рабочей руки находится в нижнем кольце, Ш палец лежит на кольце в месте его соединения с браншей, II палец упирается в винт. В кольце верхней бранши располагается ногтевая фаланга I пальца (рис. 2.4).

Вспомогательные инструменты используются для расширения операционной раны, фиксации и оттягивания тканей.

Пинцеты. Виды пинцетов. Как держать пинцет в руках?

Для захватывания тканей в ране употребляют пинцеты , состоящие из двух упруго соединенных металлических пластинок-ветвей.

Рис. 2.5. Пинцеты а - анатомический; б - хирургический.

Назначение пинцета : фиксация органа или тканей при работе с ними; фиксация иглы в определенный момент наложения швов.

Устройство пинцета : две пружинящие стальные пластинки, расходящиеся под углом: анатомические - с поперечными насечками на концах, хирургические - с острыми зубчиками (рис. 2.5). Пинцет анатомический захватывает ткани более мягко, а хирургический - более травматично, но удерживает надежнее.

При операциях на мягких тканях, сосудах, кишечнике употребляют анатомические пинцеты , для захватывания более плотных тканей (апоневроз, сухожилие, края кожи) - хирургические.

Рис 2.6. Фиксация пинцета . а - правильная; б - неправильная

Положение в руке пинцета : пинцет захватывают, как правило, левой рукой в средней части пластинок, где имеются площадки с рифлением, чтобы регулировать силу сдавления пружины и прочно фиксировать ткани.

Правильное положение пинцета в руке - положение писчего пера (рис. 2.6).

Крючки пластинчатые (Фарабефа)

Назначение крючков Фарабеф : разведение краев глубокой раны вблизи крупных сосудов или отведение объемных образований (например, мышечных пучков). Размер выбранных крючков зависит от длины операционного разреза и глубины операционной раны.

Рис. 2.7. Крючки Фарабефа.

Устройство крючков Фарабеф : пластина, имеющая сглаженные тупые края и изогнутая в виде двух русских букв «Г», соединенных длинными частями (рис. 2.7).

Положение в руке крючков Фарабеф : обычно ассистент захватывает крючки за длинную перекладину буквы «Г» в кулаки, короткие перекладины вводит в рану, располагая их друг против друга симметрично под прямым углом к краю раны. Тяга при разведении краев раны должна быть равномерной, чтобы не сместить ее направление.

Крючки зубчатые (тупые и острые) Фолькманна

Назначение крючков Фолькмана : острые крючки используют только для оттягивания и фиксации кожи и подкожной клетчатки; тупые - для отведения отдельных анатомических образований в глубине раны (сосуды, сухожилия и пр.) (рис. 2.8).

Рис. 2.8. Крючки зубчатые Фолькманна .

Устройство крючков Фолькмана : хирургический инструмент в виде вилки, зубцы которой (острые или тупые) плавно изогнуты под углом более 90°, а ручка снабжена кольцом для пальца.

Положение в руке крючков Фолькмана : ручку крючка захватывают в кулак, II палец вводят в кольцо для более прочной фиксации инструмента в руке.

Зонд желобоватый. Желобоватый зонд.

Назначение желобоватого зонда : используется для предохранения от повреждений скальпелем глубжерасположенных тканей при рассечении пластинчатых анатомических образований (фасция, апоневроз и др.).

Устройство желобоватого зонда : металлическая полоска с желобом и отупленными краями, переходящая в расширенную пластинку (рис. 2.9).

Рис. 2.9. Зонд желобоватый .

Положение желобоватого зонда в руке : зонд фиксируют за пластинку между I и II пальцами вспомогательной руки хирурга.

Лигатурная игла Дешана

Назначение лигатурной иглы Дешана : проведение лигатур под кровеносный сосуд и другие анатомические образования. По изгибу игла может быть для правой и левой рук.

Рис 2.10. Игла Дешана .

Устройство лигатурной иглы Дешана : изогнутая тупая игла, имеющая отверстие на конце и длинную ручку (рис. 2.10).

Положение лигатурной иглы Дешана в руке : ручку инструмента берут в кулак. Лигатуру вводят в отверстие, как нитку в швейную иглу. Недостатками иглы являются отсутствие механического ушка и трудность вдевания нити, поэтому при работе с иглой Дешана лигатура должна быть вставлена в ушко заранее.

Корнцанг прямой. Корнцанг изогнутый.

Назначение корцанга : инструмент используется для подачи стерильных предметов в операционной и перевязочной нестерильными руками (корнцанг помещают в дезинфицирующий раствор со стороны губок; бранши и кольца остаются нестерильными). Корнцанг можно использовать в ходе хирургической операции, если необходимо пройти через ткани тупо (например, при вскрытии флегмон и абсцессов).

Устройство корцанга : длинные бранши с кольцами, широкие массивные губки в виде олив и замок-кремальера (рис. 2.11). Корнцанг может быть прямым и изогнутым.

Рис. 2.11. Корнцанг прямой . 1 - замок-кремальера; 2 - кольцо; 3 - бранша; 4 - винт; 5 - губки.

Положение корцанга в руке : положение аналогично положению ножниц, только изогнутые концы инструмента направляются вниз (при подаче материалов).

Чтобы открыть замок-кремальеру , следует слегка нажать на кольца, сместить бранши по плоскости, а уже потом развести в стороны.

Кровоостанавливающий зажим. Как держать корцанг и кровоостанавливающие зажимы в руках?

Кровоостанавливающие зажимы относятся к наиболее употребляемым и необходимым инструментам.

Назначение кровоостанавливающего зажима : временная остановка кровотечения.

Устройство кровоостанавливающего зажима : зажим любого вида состоит из двух бранш, соединенных винтом, который делит бранши на рабочую часть (губки) и прикольцевую часть. Ступенчатый замок-кремальера около колец фиксирует зажим в определенной рабочей позиции, обеспечивает сдавление сосуда без постоянного участия рук хирурга и позволяет регулировать силу этого сдавления.

Рис. 2.12. Кровоостанавливающие зажимы . 1 - зажим Кохера; 2 - зажим Бильрота; 3 - зажим «Москит».

1. Зажимы Бильрота - прямые и изогнутые, с насечками на губках, но без зубчиков.
2. Зажимы Кохера - прямые и изогнутые, с насечками и зубчиками на концах губок.
3. Зажимы «Москит» - прямые и изогнутые, с очень узкими и короткими губками (рис. 2.12).

Положение кровоостанавливающего зажима в руке : положение такое же, как при использовании ножниц и корнцанга.

Устройство хирургических игл : прямые и изогнутые стальные стержни, заостренные с одного конца, имеющие на другом ушко особой конструкции для быстрого введения нити. В настоящее время широко используются и так называемые атравматические одноразовые иглы без ушка с впаянной в торец иглы нитью.

По форме сечения различаются иглы круглые - колющие, и трехгранные - режущие. Иглы различают также по длине и степени изгиба (рис. 2.13).

Рис. 2.13. Иглы хирургические . 1 - режущие; 2, 3 - колющие изогнутые и прямые; 4 - атрав-матические.

Минимальные размеры изогнутой хирургической иглы - 0,25 мм в диаметре и 8 мм в длину, максимальные - 2 мм в диаметре и 90 мм в длину.

Иглы классифицируются по номерам и типам, соответственно им подбирают шовный материал.

Режущие трехгранные хирургические иглы с кривизной различного радиуса кривизны применяются для прошивания относительно плотных тканей (кожа, фасция, мышца, апоневроз); колющие иглы, с круглым сечением, - для соединения стенок полых органов и паренхиматозных органов. В последнем случае использовать трехгранные иглы нельзя, так как острые боковые края такой иглы могут привести к дополнительному повреждению ткани.
Атравматические иглы используют, как правило, для наложения сосудистого или кишечного шва.

При работе без иглодержателя используют длинные прямые иглы .

Назначение иглодержателя Гегара : фиксация иглы для удобства наложения швов и исключения прикосновения пальцев к тканям.

Устройство иглодержателя Гегара : близки по конструкции к кровоостанавливающим зажимам, но имеют более массивные и короткие губки, на поверхности которых нанесены мелкие перекрешивающиеся нарезки для увеличения трения между иглой и губками и прочной фиксации иглы (рис. 2.14).

Рис. 2.14. Иглодержатель Гегара .

Надевание нитки на хирургическую иглу.

Подготовка инструмента к работе :

1. Захватывают иглу губками иглодержателя на расстоянии 2-3 мм от его кончика - наиболее узкой частью губок (захват иглы более широкой частью иглодержателя, ближе к винту, может привести к поломке иглы). При этом 2/3 длины иглы от острия должны быть свободны и находиться слева от иглодержателя (для правшей), острие иглы направляется в сторону заряжающего.

2. Для вдевания шовной нити в иглу длинный конец нити захватывают в кулак вместе с ручками иглодержателя рабочей рукой, а другой натягивают ее короткий конец вдоль инструмента, заводят за иглу слева от него и, используя иглу как упор, натягивают нить вправо от иглодержателя и подводят ее к разрезу середины ушка. Туго натянутой нитью нажимают на пружину ушка: нить разведет стенки ушка и пройдет в него автоматически. Концы нити расправляют и соединяют вместе. Один конец лигатуры должен быть в 3 раза длиннее другого (рис. 2.15).

Рис. 2.15. Вдевание шовной нити и иглу .

Как держать иглодержатель гегара в руках?

Положение иглодержателя Гегара в руке :

Иглодержатель захватывают в кулак вместе с длинным концом лигатуры (если хирург работает с ассистентом, длинный конец лигатуры захватывает ассистент), II палец располагают вдоль бранш инструмента и фиксируют на винте или бранше. I палец при этом находится вверху. В другой руке хирург держит пинцет (хирургический - для кожи, анатомический - для других тканей), фиксируя прошиваемые ткани или придерживая иглу.

Классификации в Товарной Номенклатуре внешнеэкономической деятельности средств наземного транспортаКурсовая работа >> Транспорт

Внешнеэкономической деятельности, классификация и кодирование... отбора мощности общего назначения . Как правило... для анастезирования и прочей хирургической аппаратурой; (14) ... оборудованные различными машинами и инструментом , сварочными приспособлениями и т.д.; ...

Тенденция осуществления таможенной политики в современной всеобщей системе государств

Контрольная работа >> Таможенная система

Международную товарную классификацию , так называемую... изделия, бритвы, микроскопы, хирургические инструменты , часы, лабораторный инструмент , весы, термосы и... назначении наказания и не прекращено производство в связи с обжалованием (опротестованием), в общем ...

Кремний (3)

Реферат >> Химия

Он предложил структурную классификацию силикатов. По его... органические соединения кремния с общей формулой SiR4 и другие... стерилизации хирургических инструментов . В последнем случае инструмент во время... каучуков специального назначения большой интерес...

Все хирургические инструменты подразделяют на общие и специальные: общехирургические инструменты применяются при оперативных вмешатель­ствах в любых анатомических областях. Специальные хирургические инструменты, как правило, являются инструментами такого же предназна­чения, что и общехирургические, но разработаны для выполнения операций в «узких» областях хирургии: торакальной, сердечно-сосудистой хирургии, нейрохирургии, гинекологии, урологии, ЛОР- и челюстно-лицевой хирургии, а также для эндоскопии и эндовидеохирургии.

4.1Классификация хирургических инструментов

Все хирургические инструменты условно подразделяют на следующие группы:

1) разъединяющие;

2) захватывающие;

3) прокалывающие;

4) расширяющие и оттесняющие;

5) зондирующие;

6) вспомогательные;

7) механизированные.

Подавляющее большинство инструментов носят имя их создателей.

4.2 Характеристика отдельных их видов

I. Инструменты, разъединяющие ткани

Основные инструменты для разъединения тканей - режущие. К инструментам для разъединения тканей относятся скальпели, ампутационные и резекционные ножи, ножницы, пилы и др.

Скальпель - хирургический инструмент с острой заточкой (рис.1), применяемый для разъединения мягких тканей.

Различают общехирургические скальпели и специальные (офтальмологические, нейрохирургические и др.). Общехирургические скальпели могут быть цельноштампованными и со съемными лезвиями. Скаль­пель имеет ручку и лезвие; на лезвии различают острие, спинку и брюшко. Общехирургические цельноштампованные скальпели вы­пускаются двух видов: остроконечные и брюшистые (Рис.1).

Рис.1 Скальпели: а) остроконечный, б) брюшистый

Хирургические ножи - инструменты с острой заточкой, предназначенные для разъединения мягких тканей при ампутациях, оперативных доступах к органам грудной по­лости и пр. Разрез, сделанный острым ножом, менее болезненный и лучше заживляется.

Нож ампутационный предназначен для рассе­чения мягких тканей при ампутациях конечностей. (Рис.2, а).

Рис.2 Малый ампутационный нож (а) и резекционный нож (б)

Нож резекционный (Рис.2, б)предназначен для рассече­ния плотных тканей (небольших костей, чаще фаланг) при ам­путациях кисти и стопы, а также при костно-пластических операциях (резекция сустава и др.).

Нож хрящевой предназначен для разъедине­ния реберных хрящей и грудины, а также фиброзно-изменен­ных тканей.

Хирургические ножницы относятся к режущим инстру­ментам с острой заточкой, имеющие два лезвия, рассекаю­щие ткани при встречном движении (Рис.3). В зависимости от харак­тера этого движения различают шарнирные ножницы (рассекающее действие - вдоль лез­вия) и гильотинные ножницы (рассекающие сверху вниз). Шарнирные ножницы применяются для разъединения мягких тканей и перевязочных материалов, повязок. Гиль­отинные ножницы служат для разъединения плотных тканей (кости, хрящи и др.).

Как и другие хирургические инструменты, ножницы могут быть горизонтально изогнутыми, т. е. в плоскости стола и вертикально изогнутыми, которыевстречаются чаще.

Тупоконечные ножницы прямые (Рис. 3,а) и изогнутые (Рис. 3,в) (Купера) наиболее часто употребляются хирургами для разъ­единения тканей, как на поверхности, так и в глубине раны. Могут использоваться для разрезания марли. Изогнутые ножницыприменяются для разъ­единения спаек в плевральной полости или отделения органов от связок в брюшной полости. Используются также для под­равнивания концов лигатур при закрытии кожной раны.

Остроконечные ножницы прямые и изогнутые (Рис.3, б) применяются в случаях, когда перед производством разреза необ­ходимо вначале проколоть ткань.

Рис. 3. Хирургические ножницы

Пилы. В хирургии пилы применяют для пересечения костей, которые различают трех основных видов (Рис.4.): листовая пила Шарьера (Рис.4,в), дуговая пила Шарьера (Рис.4,б) и пила Джильи (Рис.4,а), выполненная в виде «острой» проволоки, скрученной в спираль. Кроме того, в травматологии используют различные виды электропил.

Рис.4 Хирургические пилы: а) листовая пила Шарьера,

б) дуговая пила Шарьера, в)пила Джильи

Хирургические кусачки применяют для перекусывания костей (Рис.5). К инструментам этой категории относят костные щипцы Люэра, Листона и Дальгрена, реберные ножницы Дуайена.

К разъединяющим инструментам (рис.6) относят распаторы (для отделения надкостницы от кости), долота и остеотомы (для пересечения костей - остеотомии), костные ложки Фолькманна и др. (для выскабливания кости), трепаны с набором фрез (для просверливания отверстий в костях).

Рис.5. Хирургические кусачки: а) Люэра, б) Листона, в) Дальгрена, г) реберные ножницы Дуайена

Рис.6. Разъединяющие инструменты: а) распатор Фарабефа, б) долота, б)костные ложечки, в) трепан с набором фрез

II. Инструменты захватывающие ткани

Кровоостанавливающие зажимы - применяются для пережатия кровоточащего сосуда (временная оста­новка кровотечения), для наложения лигатуры на кровоточащий сосуд (окон­чательная остановка кровотечения) (Рис.7).

Зубчатый кровоостанавливающий зажим Кохера – могут быть прямыми или изогнутыми, снабжены замком (кремальерой), а на концах губок имеются зубчики (два против одного), а вся их рабочая поверхность покрыта косыми насечками.

Рис.7. Кровоостанавливающие зажимы: а) Кохера, б) Бильрота,

в) типа «мискит»

Назначение:

1. Специально используется для удержания сокративших­ся концов пересеченного сосуда в толще грубой фиброзной тка­ни (ладонный и подошвенный апоневрозы, скальп и др.).

2. Для удержания поверхностных сосудов щитовидной же­лезы (первоначальное назначение инструмента).

3. Для удержания рассеченной брюшины и фиброзной тка­ни (фасция и апоневроз).

4. Для удержания ребра при операции резекции ребер.

5. Для удержания и разъединения тканей при препаровке во время операции.

Кровоостанавливающий зажим Бильрота. Аналогичен по устройству кровоостанавливающему зажи­му Кохера. Отличается наличием на рабочей поверхности гу­бок поперечной нарезки. Может быть с прямыми или изогну­тыми щечками (губками).

Назначение:

1. Для наложения лигатуры на кровоточащий пересечен­ный сосуд (менее травматичен, чем кровоостанавливающий зажим Кохера).

2. Для удержания брюшины или фиксации ее во время рас­сечения или наложения швов.

3. Для удержания основания червеобразного отростка при аппендэктомии.

4. Для выполнения тупого разъединения тканей во время операции.

5. Для вскрытия полости абсцесса и разрушения перегоро­док в полости.

Кровоостанавливающий зажим типа «москит» - короткий и легкий по сравнению с кровоостанавливающи­ми зажимами Бильрота и Кохера, рабочие губки отличаются заостренными концами, могут быть прямыми и изогнутыми;

Назначение:

1. Для наложения лигатуры на кровоточащие мелкие сосу­ды при нейрохирургических операциях.

2. Для наложения лигатуры при кровотечении из паренхи­матозных органов (печень, селезенка и др.), а также в детской хирургии.

Сосудистые зажимы. Предназначаются для временного наложения на сосудистые ножки органов с целью прекращения кровообращения при операции на органе или при его удалении (почка, селезенка и др.) или для временного наложения на сосуды при восстановлении их целостности (наложение сосудистого шва) или восстановле­нии их проходимости (Рис.8). Сосудистые зажимы отличаются от кровоостанавливающих зажимов фигурным строением рабочих губок и кремальерой с большим количеством зубцов, что позволяет плавно ре­гулировать силу сдавливания сосуда, чтобы как можно мень­ше травмировать внутреннюю оболочку. Конфигурация рабо­чих губок может быть угловая и дугообразная (с разным радиусом кривизны окружности).

Рис.8. Сосудистые зажимы: 1- прямой, 2-угловой, 3-зажим Сатинского, 4- изогнутый, 5-6 сосудистые клеммы типа «бульдог»

Зажим для почечной ножки Федорова -представляет собой большой и длинный зажим, изогнутый по плоскости. Используется в качестве зажима на почечную ножку вблизи ворот почки при нефрэктомии (Рис.9).

Рис.9. Зажим для почечной ножки Федорова

Пинцет - инструмент, который широко используется в хи­рургической практике и имеет конструкцию с пружинящим устрой­ством, предназначен для захватывания и удержания различных тка­ней, материалов и небольших инструментов (Рис.10).

Форма пинцетов - прямая или изогнутая в зависимости от функционального назначения. В специальном хирургическом инструментарии используются пинцеты целевого назначения.

Рис.10. Пинцеты: а) хирургический, б) анатомический,

в) зубчато-лапчатый

Анатомический пинцет (Рис.10,а)имеет на рабочей поверхности губок поперечную насечку. Используется для удер­жания легкоранимых органов и тканей структур (брюшина, сосуд, нерв, кишка и др.).

Хирургический пинцет (Рис.10,б) применяется для работы с более плотными тканями (главным образом кожа, кость и др.). Неизбежно травмирует ткани.

Зубчато-лапчатый пинцет (Рис.10,в) име­ет расширение в виде лапки, на которой имеются насечки (зуб­чики). Обладает большей фиксационной способностью, чем хи­рургический пинцет, так как имеет большую площадь захвата и большее количество зубчиков. Предназначен для удержания плотных тканей (сухожилие, кожа).

Зажимы для операционного белья – цапки (Рис.11,а)предназначены для фикса­ции операционного стерильного белья (простыня, полотенце и др.) к коже больного. При этом только операционное поле от­крывается для хирурга, а вся остальная поверхность тела должна быть покрыта стерильным бельем (простынями и др.). Бельевые цапки могут заменять другие инструменты при удержании органов и отдельных анатомических структур (язык, ребро, семенной канатик и др.).

Рабочие губки этих инструментов заострены на концах для лучшего захвата операционного белья.

Зажим для прикрепления операционного белья (Микулича) к брюшине (Рис.11,б) по устройству напоминает кровоостанав­ливающий зажим Кохера, но кроме зубчиков имеет косую на­резку на рабочих губках.

Рис.11. Зажимы для операционного белья: а) бельевая цапка,

б) зажим Микулича

Корнцанг - специальный зажим, предназначенный для подачи стериль­ных инструментов и перевязочного материала, для введения там­понов и дренажей. Корнцанг имеет губки овальной формы, на рабочей поверхности которых располагаются овальное углубление и косая насечка (Рис.12).

Рис.12. Корнцанг

Зажимы для удержания тканей . В общей хирургии фиксационные тканевые зажимы при­меняются для различных целей. Наиболее часто они использу­ются для прочного удержания тканей, но не отделения от окру­жающих тканей: с целью производства тяги (тракции) или про­тивопоставлений.

Рис.13. Зажимы для удержания тканей: а) тканевой зажим,

б) пулевые щипцы

Для достижения вышеназванных целей эти инструменты сконструированы так, что наиболее важной частью их являют­ся концы рабочих губок, которые плотно прижимаются друг к другу, а между рабочими губками остается рабочее простран­ство. Иногда имеются зубчики, которые хорошо фиксируют инструмент, но они делают его травматичным для тканей (Рис.13, а).

Влагалищный зажим для шейки матки (пулевые щипцы) - концы губок остроконечные (один зубец против другого), имеется кремальера (Рис.13, б).

Желудочные и кишечные жомы (зажимы)

Атравматический кишечный жом - концы рабочих губок имеют вид поперечных полосок, на внут­ренних поверхностях которых имеются насечки (Рис.14, а). Применяется для удержания кишечной стенки при операциях колостомии и гастростомии., для остановки кровотечения, когда источник не установлен. Может также использоваться для удержания мягких и легкоранимых струк­тур (маточные трубы, мочеточник, аппендикс и др.).

Рис.14. Атравматический кишечный (а) и жесткий желудочный (б) жомы

Жесткий(раздавливающий)желудочный жом Пайера – накладывается на удаляемую часть желудка во время его резекции (Рис.14, б).

Иглодержатель - хирургический инструмент, предназна­ченный для удержания хирургической иглы во время ее прове­дения через ткани при наложении швов (соединении тканей). Иглодержатель по конструкции имеет сходство с кровоостанав­ливающим зажимом (Рис.15).

Рис.15. Иглодержатели: а) Гегара, б) Троянова, в) Матье

III. Инструменты прокалывающие ткани

Хирургическая игла является обязательным инструментом при нало­жении швов и состоит из трех частей: ушка, тела и кончика (ос­трия) (Рис.16).

Рис. 16. Составляющие хирургической иглы: 1- кончик (острие),

2- тело, 3 - ушко.

По форме различают прямые иглы, лыжеобразные иглы с изгибом вблизи кончика, дугообразно изогнутые иглы. В зависимости от формы поперечного сечения хирургические иглы бы­вают круглыми (овальными), трехгранными, квадратными, прямоугольны­ми, трапециевидными (рис.17).

Предназначение игл в зависимости от формы поперечного сечения раз­лично.

1. Круглые (колющие) иглы также называют «кишечными». Они применяются для прокалывания стенок полых органов: желудка, тонкой и толстой кишки, желчных путей. Эти иглы также могут быть использованы для наложения швов на сосуды и нервы.

2. Трехгранными, или «режущими», иглами соединяют края плотных органов и тканей - грудины, фасций, сухожилий, кожи. Одна из режущих кромок тела иглы может быть обращена кнаружи (выгнуто-режущая игла) или кнутри (вогнуто-режущая игла) (рис. 18).

Рис. 17. Особенности формы поперечного сечения тела иглы: 1- круглое; 2 - овальное; 3 - трехгранное; 4 - квадратное; 5 - прямоугольное; 6 - трапециевидное.

Выгнуто-режущая игла применяется для наложения швов на особо прочные ткани (апоневроз, сухожилие, рубцы и др.). При этом варианте поперечного сечения тела иглы исключается разруше­ние внутреннего края канала, создаваемого иглой, и пре­дупреждается прорезывание нити. Вогнуто-режущая игла используется во многих об­ластях хирургии вследствие универсальности ее свойств.

Рис. 18. Выгнуто-режущая (1) и вогнуто-режу­щая (2) иглы.

3. Иглы с квадратным, прямоугольным и трапециевидным сечениями используют для сши­вания тканей в микрохирургии, пластической и глазной хирургии.

Использование игл разной формы в зависимости от уровня действий в ране подчиняется определен­ным закономерностям.

1. Ткани, расположенные поверхностно, или орга­ны, выведенные на поверхность тела, могут быть сшиты с помощью прямых игл. Такими иглами, например, возможно наложение швов на кожу, выведенную из брюшной полости кишку, выде­ленное сухожилие.

2. Чем ближе к дну узкой раны производится сшивание тканей, тем большую часть длины ок­ружности должна составлять игла.

3. При работе в условиях ограниченного об­зора и необходимости постоянного контроля в поле зрения положения кончика иглы у важнейших анатомических элементов (сосу­дов и нервов) применяют укороченные хи­рургические иглы.

В современных конструкциях атравматических игл нить и тело иглы представляют единое целое (рис.19), что дает ряд преимуществ:

Рис. 19. Атравматическая игла

Диаметр тела атравматической иглы и толщина нити совпадают, сводя к минимуму повреждение сшиваемых тканей;

За атравматической иглой следует ординарная нить в отличие от проведения двойной нити иглой с откры­тым или закрытым ушком;

Исключается разволокнение шовного материала.

Игла для инфузий предназначена для под­кожного введения жидкости. Она имеет на конце несколько боковых отверстий. Игла для переливания крови (Дюфо) по­мимо оливообразной части имеет на головке рифленый учас­ток квадратного сечения для удобства удержания и вкалывания в вену.

Игла «бабочка» (Strauss"a) короткая и толстая, имеет вблизи головки пластинку, удобную для удержания иглы при пункции вены и фиксации при длительном вливании.

Игла с каплевидным утолщением на конце мо­жет быть прямой или изогнутой. Применяется для вскрытия вены при введении катетера.

Игла для спинномозговых пункций (Bier"a) от­личается массивной утолщенной головкой, удобной для удер­жания, а также особой конструкцией мандрена, имеющего свою собственную головку. Мандрен плотно входит в канал иглы и его срез совпадает со срезом иглы. Таким образом, игла и мандрен составляют единый заостренный стержень, сравнительно легко прокалывающий плотные ткани, окружающие спинно­мозговой канал. Большинство пункционно-биопсийных игл устроено по такому же типу. При достижении концом иглы необходимой глубины мандрен извлекается и в головку иглы вставляется конус шприца, с помощью которого извлекается необходимое количество содержимого.

Рис.20. Троакары для эндоскопических операций

Троакар - колющий хирургический инструмент, предна­значенный для прокола стенки полостей тела человека с целью выведения жидкостей, введения эндоскопических инструмен­тов, а также для забора материала (биопсия) (Рис.20). Троакарсостоит из двух частей: стер­жня (стилет), остро заточенного с одной стороны, имеющего ручку на другой, и трубки (канюли). Канюля короче стрежня.

Стержень вместе с канюлей вкалывается через кожу и прони­кает в полость тела (брюшинную или плевральную). Затем сти­лет извлекается и трубка остается в полости. Через нее вводит­ся катетер для оттока содержимого (асцит, эмпиема плевры и др.), а также для введения эндоскопических приборов и инст­рументов.

IV. Инструменты расширяющие и оттесняющие ткани

Инструменты этой группы применяются для лучшей экспозиции операционной раны после кож­ного разреза, для оттеснения органов и тканей с целью обеспечения оперативного доступа и наилучшей видимости операционного поля по ходу операции.

Ретракторы (крючки) – используются для поверхностной ретракции: зубчатые (Фолькмана и др.) и пластинчатые (Фарабефа и др.) или для глубокой ретракции (зеркала), рабочая часть которых плоская или седловидная с отполированной до блеска поверх­ностью, отражающей свет, что необходимо для дополнитель­ного освещения операционного поля (Рис.21).

Острые крючки используются для удержания краев раны кожи, апоневроза и других плотных структур. Тупые крючки накладываются на более нежные ткани (мышцы, сухожилия и др.).

Рис.21. Ретракторы (крючки): а) и б) зубчатые Фолькмана,

в) пластинчатый Фарабефа, г) острый однозубый

Зубчатый крючок Фолькмана - имеет ручку цельнометаллическую или с отверстием для пальца различной конфигурации, рабочая поверхность представлена многозубчатыми острыми или тупыми крючками.

Пластинчатый крючок Фарабефа - представляет собой пластину с загнутыми концами и обра­ботанной до блеска поверхностью, служит для разведения краев раны и мягких тканей, для отведения крупных кровеносных сосудов и нервов.

Зеркала . Широкие и плоские пластинчатые крючки носят название зеркал. За рубежом их называют ретракторами, так же как и крючки (Рис.22). Применяется для ретракции брюшной полости органов (печень, селезенка и др.) во время операций холецистэктомии, ваготомии, поясничной симпатэктомии и др.

Рис.22. Зеркала: а) угловое и С-образное, б) печеночное

Ранорасширители - двусторонние зеркала, не требующие держания во время операции, потому что снабжены устрой­ством для самоторможения и кремальерой (Рис.23).

Рис.23. Ранорасширитель винтовой

Лопатки, элеваторы (подъемники), шпатели для оттеснения и раздвигания различных органов и тканей.

Рис.23. Элеватор (подъемник) (а), лопаточка Буяльского (б)

Диссекторы - инструменты для раздвигания тканей. Это основные инструменты для выделения анатомических элементов в области корня легких.

V. Инструменты для зондирования

К зондирующим инструментам относят зонды (Рис.24), бужи , проводники, катетеры, канюли . Самый распространенный зонд - желобоватый зонд Нелатона (Рис.24,а), который служит, как и зонд Кохера, для рассечения тканей по желобу или насечкам. Для зондирования полостей и протоков применяют пуговчатый зонд (Рис.24,б).

Рис.24. Зонды: а) желобоватый Нелатона, б) Кохера

VI.Вспомогательные инструменты

Лигатурная игла - это инструмент, с по­мощью которого проводится хирургическая нить (лигатура) под или через анатомическую структуру, на которой выпол­няется оперативное вмешательство (Рис. 25). Чаще ли­гатурная игла используется для подведения лигатуры под кровеносные сосуды и протоки. Рабочая часть такой иглы напоминает изогнутую хирургическую иглу овального се­чения, ушко которой находится в начале тупого (игла Дешана) (Рис.25) или заостренного конца (игла Купера). При этом из­гиб рабочей части может быть как вправо, так и влево.

Рис.25. Лигатурная игла Дешана

VII. Механизированные инструменты

К механизированным инструментам относят автоматические сшиватели тканей, цистоуретроскопы, ректороманоскоп, биполярные пинцеты, фиброэзофагогастродуоденоскоп.

5. Техника выполнения разрезов СКАЛЬПЕЛЕМ.

Выполнение различных по форме и объему разрезов требует от хирурга различных способов удержания скальпеля (Рис.26). Наиболее удобное положение скальпеля в руке обеспечивается при удержании инструмента тремя пальцами (по типу писчего пера). Это положение позволяет производить точные и тонкие движения. При необходимости проведения фигурных разрезов или тонких манипуляций с высокой степенью точности скальпель удерживают по типу писчего пера с использованием опоры на V палец. При этом кисть должна опираться на две фаланги V пальца или на весь палец (как при письме ручкой), что позволяет более уверенно и точно манипулировать скальпелем.

Удержание скальпеля по типу столового ножа применяют при выпол­нении достаточно глубоких прямых длинных разрезов, когда требуется определенное давление на скальпель (например, различные виды срединной лапаротомии).

Положение скальпеля по типу скрипичного смычка применяют при производстве линейных разрезов, где нет необходимости нажима на инструмент (рассечение подкожной жировой клетчатки, рассечение фасций и т.п.).

Рис.26. Положение скальпеля в руке хирурга а) по типу писчего пера, б) по типу столового ножа, в) по типу смычка

Один из главных принципов выполнения разреза кожи - одинаковая глубина на всем его протяжении. Для достижения этой цели скальпель в начальной точке разреза устанавливают перпендикулярно плоскости кожи и вкалывают его наподобие копья на глубину планируемого разреза. Затем, наклонив инструмент примерно на 45-60°, продолжают разрез одним ровным и плавным движением до конечной точки, где скальпель снова приводят в вертикальное относительно кожи положение. Этот прием позволяет также добиться одинаковой длины раны на уровне всех рассекаемых слоев и максимально приблизить величину разреза кожи к объему операционной раны. При рассечении кожи скальпель всегда необходимо вести на себя, начиная с наиболее удаленной точки разреза. Иногда скальпель ведут от себя (например, при рассечении фасции по желобоватому зонду). Выполняя разрез кожи, необходимо следить, чтобы он был перпенди­кулярен ее плоскости. Линия разреза всегда должна быть хорошо видна хирургу. При сложных разрезах линию рассечения кожи целесообразно сначала наметить красителем.

6. Физические способы разъединения тканей

6.1.Метод плазменных потоков (плазменный скальпель)

Для разъединения тканей в этом случае используется плазменный по­ток, образующийся при пропускании через высокоскоростную струю инер­тного газа электрического тока большой силы. Рабочая часть «плазменного» скальпеля представляет собой металли­ческий цилиндр с заостренной частью и соплом.

Преимуществами метода плазменного потока являются: высокая скорость резания тканей за счет значительной мощности потока, выраженное анальгезирующее действие плазменного потока, стерилизация раны за счет ультрафиолетового излучения и выделе­ния атомарного кислорода (озона), достижение гемостатического эффекта при величине диаметра крове­носных сосудов не более 1,5мм (сосуды большего диаметра необхо­димо прошивать или лигировать), отсутствие повреждающего действия на глаза хирурга, возможность достижения эффекта «биологической сварки».

6.2 Криохирургический метод

Способ основан на возможности удаления патологического образова­ния после его быстрого локального замораживания криагентом либо в ре­жиме распыления, либо в контактном режиме.

Рабочей частью аппаратов для криохирургии являются быстро охлаж­даемые наконечники.

Криагентами служат жидкий азот, фреон, двуокись углерода в виде су­хого льда и т. д.

Локальное замораживание тканей является одним из основных мето­дов деструкции в стереотаксической нейрохирургии.

Криохирургический метод нашел применение в онкологии, проктологии (при удалении злокачественной опухоли прямой кишки), урологии и т. д.

6.3 Электрожирургический метод (электронож)

Разъединение тканей этим способом происходит за счет преобразова­ния электрической энергии в тепловую.Для рассечения тканей используют немодулированный электрический ток высокой частоты. Под действием тока высокой частоты непрерывное движение ионов в тканях приводит к выделению значительного количества тепла, вызывающее испарение клеточных элементов (переход жидкости в газ) с разрушением межклеточных связей (разъединением тканей). Воз­никновение «молнии» между электродом и тканями является основным критерием правильности выполнения электрохирургического резания. Рассечение тканей более эффективно, если электрод имеет острый край, обеспечивая максимальную плотность энергии.

6.4 Ультразвуковой способ разъединения тканей

(ультразвуковые режущие инструменты)

В ультразвуковой хирургии применяют инструменты (ножи, пилы, сверла), режущий край которых непрерывно колеблется с частотой 10 - 100 кГц и амплитудой 5-50 мкм. Для достижения этих параметров обычно используют магнитострикционное или пьезоэлектрическое явление. Высо­кочастотная вибрация обеспечивает разъединение тканей за счет механического разрушения межклеточных связей и развития кавитационного эффекта (образующееся в тканях за счет развития кавитации отрицательное давление приводит к закипанию внутри- и межклеточной жидкости при температуре 38 °С. Образую­щийся при этом пар разрушает оболочки клеток и, распространяясь по межклеточным пространствам, разделяет ткани).Применение ультразвукового ножа наиболее целесообразно при вы­делении и иссечении рубцов, удалении опухолей, вскрытии воспали­тельных очагов, позволяет выполнять своеоб­разное «мягкое» препарирование - расслоения тканей и отделение патологически измененных структур от нормальных.

Рассечение костей (стернотомию, ламинэктомию, клавикулотомию и др.) производят ультразвуковой пилой, на режущей кромке которой располагаются зубья с шагом и высотой 1мм.

6.5 Лазерный скальпель

Механизм действия лазерного луча на биологические ткани основан на тепловом воздействии на ограниченный участок тела энергии монохрома­тического когерентного светового пучка. В «облучаемом» месте температу­ра может подняться до 400 "С, обеспечивая мгновенное сгорание и испаре­ние патологически измененного участка. Тепловое воздействие на окружающие ткани распространяется на очень небольшое расстояние, так как диаметр сфокусированного пучка не превышает 0,01 мм. Под влияни­ем лазерного излучения происходит не только коагуляция белков живой ткани, но и «взрывное» ее разрушение при мгновенном переходе тканевой жидкости в газообразное состояние.

7. ПРАВИЛА ПОЛЬЗОВАНИЯ ХИРУРГИЧЕСКИМИ

ИНСТРУМЕНТАМИ

Все хирургические инструменты являются орудиями для выполнения определенных действий. Для этого они должны быть полностью управляемыми, т. е. представлять собой как бы продол­жение руки хирурга. Это достигается только при правильном положении инструмента в руке. Безусловно, «управляемость» большинства типовых хирургических инструментов обеспечивается соблюдением «правила трех пальцев». Оно заключается в следующем. Инструмент удерживают I, II и III пальцами кисти: I и III пальцами удерживают, сближают и разводят бранши (при наличии колец в рукоятке инструмента пальцы вводят в них); II палец является направляющим, его располагают поверх инструмента, и направляют инструмент к нужному объекту, в необходимую сторону (Рис.27). При этом, как было сказано, хирург должен видеть свою ладонь.

К пинцету также относится «правило трех пальцев», которыми держат его, как писчее перо (Рис.28). Сила сжатия пинцета пальцами должна быть минимально необходимой, но не чрезмерной, так как мягкие ткани легко раздавить, плотные прорезать, а твердые - раскрошить.

Рис.30 Положение иглы в иглодержателе

Иглу захватывают иглодержателем, как правило, на границе средней и наружной третей ее длины (Рис.31). В зависимости от направ­ления прокола сшиваемых тканей иглу фикси­руют в иглодержателе острием к себе или от себя либо влево или вправо.

При наложении швов следует соразмерять толщину нити и иглы. Нить должна быть введена во вторую прорезь (Рис.29), что обеспечивает достаточную прочность ее фиксации в игле. Исключением являются толстые нити, которые оставляют в первой прорези ушка иглы.

При прошивании ткани делают ротацион­ные движения предплечьем в направлении острия иглы (Рис.30). При этом следует заранее нацелить иглу, определив место как ее вкола, так и выкола. Для обеспечения выкола иглы в намеченной точке допустимо осторожное насаживание ткани на иглу с помощью разомкнутого пинцета, плотно прижатого ребрами браншей по обе стороны от намеченного места выкола иглы. Такой прием целесообразен при прошивании очень плотных тканей. Если при выколе показался только конец иглы, то захватывать его иглодержателем нельзя. Надо перехватить иглу ближе к ушку и продвинуть дальше. Извлекаемую иглу не следует брать пинцетом, а надо стремиться сразу же захватывать ее иглодержателем. Для этого при наложении шва «на себя» надо предварительно произвести пронацию предплечья, находящегося в момент выкола иглы в положении супинации. При наложении шва «от себя» в момент выкола предплечье находится в положении пронации и, извлекая иглу, его надо предварительно супинировать. Если не изменять положения предплечья при извлечении иглы, то это придется делать, ротируя плечо. Прошивание тканей надо осуществлять такими пронационными и супинационными движениями предплечья при неподвижной кисти, фиксирующей иглодержа­тель.

8. ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ

Существующие в настоящее время шовные материалы классифицируются по нескольким признакам.

По строениюразличают следующие виды нитей.

1. Мононить (часто неправильно называется устаревшим термином «монофиламентная нить») представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью. К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как пролен, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др. (Рис.31, а)

2. Комплексная нить состоит из множества волокон (зачастую хирурги на­зывают комплексную нить полифиламентной, что не рекомендуется современными стандартами). В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей (Рис.31, б, в, г).

I. Крученая -волокна нити скручены по оси, например, лен, крученый шелк.

2. Плетеная - волокна сплетены подобно канату, например, лавсан, этибонд, мерсилеи, мерсилк, нуролон, дексон II и др.

3. Нить с покрытием - плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами, напри­мер, викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фторэкс, фторлин.

Рис.31 Виды нитей: мононить (а), комплексная крученая (б), комплексная плетеная (в), комплексная с полимерным покрытием (г).

По способности к рассасыванию (биодеструкции)в тканях организма выделяются три вида шовных материалов:

· Рассасывающиеся (абсорбирующиеся) - кетгут (простой, хромированный, с ускоренным сроком рассасыва­ния), материалы на основе полигликолидов (викрил, поли­сорб, дексон, максон), материалы на осно­ве целлюлозы (окцелон, кацелон, римин), на основе полиглекапрона 25 (монокрил), полидиоксанон, полиуретан, сухожильные нити.

Хирургические инструменты в нашей стране изготовляют в соответствии с го­сударственными стандартами, которые предусматривают форму, размеры, мар­ку нержавеющей стали (физические свойства, химический состав), методы испытаний.

В хирургии применяют различные ин струменты. Если за основу классифика­ции хирургических инструментов взять последовательность проведения опера­ции, инструменты можно разделить на следующие группы: 1) для разъединения тканей; 2) для фиксации тканей; 3) для остановки кровотечения; 4) для соедине­ния тканей; 5) специального назначения. Последнюю группу инструментов, са­мую многочисленную, применяют только во время выполнения оперативного при­ема.

Хирургические инструменты должны быть прочными, поэтому их изготовляют из специальных сортов стали и различ­ных сплавов, которые не подвержены коррозии. Чтобы хирургические инстру­менты максимально соответствовали своему назначению, полностью обеспе­чивали выполнение той части оператив­ного вмешательства, для которой они предназначены, необходимо их изготав­ливать не только разными по конструк­ции, но и по величине. Однако многие инструменты в этом плане требуют еще усовершенствования. Они должны быть удобными в работе, легко захватывать­ся, прочно удерживаться в руке, иметь надежные, легко открывающиеся замки.

Инструменты должны быть долговеч ны, что во многом зависит не только от правильного их использования, но и от применения по прямому назначению.

Важное значение при этом имеет также правильное и направленное усилие хи­рурга на тот или иной инструмент.

Необходимо также уметь работать хи­рургическими инструментами обеими руками. Тренировка рук с этой целью должна быть неотъемлемой и составной частью подготовки врача к хирургиче­ской деятельности.

Инструменты в руках хирурга служат совершенно конкретной цели - удале­нию патологического очага, измененных и ставших ненужными тканей при мини­мальном травмировании здоровых тка­ней в течение всей операции. Вот почему необходимо осторожно обращаться со всеми анатомическими образованиями в операционной ране, избегать излишнего растяжения тканей, рассечение произво­дить с учетом топографии сосудов и нер­вов, хода мышечных волокон и других анатомических особенностей. Все это имеет важное значение для заживления операционной раны и, следовательно, для быстрого выздоровления боль­ного.

Не менее важными являются правила подачи инструментов. Это означает, что все инструменты необходимо подавать

таким образом, чтобы оперирующий мог взять инструмент непосредственно за ручку или ту его часть, которая предна­значена для удерживания во время рабо­ты. При этом все режущие и колющие части инструментов во время их подачи должны быть направлены вверх и в сто­рону. Это, прежде всего, предотвращает травмирование рук хирурга, ассистен­тов, операционной сестры, а также эко­номит время.

Существует немало технических прие­мов и правил обращения и пользования каждым хирургическим инструментом. Знание этих правил способствует быст­рому освоению техники выполнения са­мой операции, сокращает время пребы­вания больного под наркозом.

Согласно государственному общесо­юзному стандарту (ГОСТ 19126-79Е «Инструменты медицинские металличе­ские. Общие технические условия»), все медицинские металлические инстру­менты классифицируют на колющие, ре­жущие, оттесняющие, многоповерхност­ного воздействия (зажимные), зонди­рующие, бужирующие, травматологиче­ские (соединяющие ткани организма и воздействующие на них).

К режущим (разъединяющим) инстру­ментам относят скальпели, медицинские (ампутационные и резекционные) ножи, ножницы, пилы и т. д.

Скальпель является часто применяе­мым хирургическим инструментом, так как каждую операцию, предусматриваю­щую рассечение мягких тканей, начина­ют с разреза скальпелем. В хирургиче­ской практике используют большое ко­личество скальпелей (рис. 1). По форме рабочей части скальпели делят на остро­конечные, брюшистые, радиусные и серповидные. Наиболее часто применя­ют брюшистый и остроконечный скаль­пели. Различают три позиции скальпеля, т. е. правильные положения его в руке во время нанесения разреза (рис. 2): столового ножа, писчего пера и смычка, последнюю позицию применяют реже. В виде столового ножа хирург удержи­вает скальпель при нанесении больших глубоких разрезов и при рассечении плотных тканей. Надавливая указатель­ным пальцем на спинку (скальпель со­стоит из лезвия, спинки, шейки и рукоят­ки) инструмента, хирург получает воз­можность дозирование наносить разрез любой глубины. Позицию писчего пера

применяют в тех случаях, когда необхо­димо более точно дозировать рассечение тканей, например, при выделении крове­носного сосуда, нервного ствола. Удер­живание скальпеля в виде писчего пера удобно также при выполнении пласти­ческих операций, особенно в области ли­ца. Способ держания скальпеля за ручку в виде смычка применяют в тех случаях, когда необходимо наносить длинные и неглубокие разрезы, например, при по­слойном разрезе поверхностно распо­ложенных фасциальных листков, при рассечении мышц и т. д.

При работе со скальпелем необходимо помнить о дозированном рассечении тка­ней, о том, что существует опасность острым инструментом рассечь больше тканей, чем требуется, повредить при­лежащие органы, рассечь крупные сосу­ды или нервные стволы, варианты рас­положения которых в ране никогда не­возможно определить заранее без приме­нения специальных методов исследова­ния.

Различают медицинские ножи: 1) ли­нейный (однолезвийный, с заостренным концом для вкалывания в мягкие ткани и рабочей частью в 2-3 раза длиннее рукоятки); 2} копьевидный (двухлезвий-ный в форме копья); 3) циркулярный, выполненный в форме диска; 4} пугов-чатый (двухлезвийный и с оливой-пугов­кой на конце рабочей части для раздви­гания мягких тканей перед разрезани­ем); 5) скрытый (одно- или двухлезвий­ный, спрятанный при введении в полость в защитной трубке, из которой выдвига­ется при нажатии на кнопку, располо­женную на обращенном к оператору кон­це).

Способ удерживания линейного меди­цинского ножа (ампутационного) заклю­чается в том, что рукоятку его захваты­вают всей ладонью (сжимают в кулаке). При этом острый конец направлен вверх, а лезвие - к хирургу. Такое положение ножа необходимо для кругового рассе­чения тканей конечности. В дальнейшем оно меняется в зависимости от плотнос­ти тканей и их расположения. Медицин­ский нож (резекционный) хирург во время работы удерживает, как правило, в позиции столового ножа.

Медицинские ножницы неизменно применяют почти при любой операции не только для рассечения тканей, но и при наложении швов и т. д. (рис. 3). Ме­дицинская промышленность выпускает медицинские ножницы, различные по форме, величине и назначению. Наибо­лее часто во время операции применяют ножницы остроконечные, тупоконечные, с одним острым концом, с пуговкой (ГОСТ 25725-83).

Медицинские ножницы, как и все ре­жущие хирургические инструменты, должны быть острыми, с исправными замками, с достаточной длины бранша-ми. Так, работая в глубоких (полостных) ранах необходимо пользоваться ножни­цами с длинными браншами, а при опе­рациях на небольших, поверхностных, анатомических образованиях необходи­мо применять ножницы малых размеров. Иногда излишне увлекаются примене­нием ножниц, стараясь как можно боль­ше рассечь тканей при их помощи. Это совершенно не оправданное увлечение. Необходимо помнить, что ножницы не только рассекают ткани, но и сдавли­вают их еще до момента рассечения. Поэтому чем массивнее инструмент, чем

больше и, следовательно, толще его час­ти, тем значительнее дополнительная травма. Такие ткани, как мышцы, сухо жилия, паренхиматозные органы не ре­комендуют рассекать медицинскими ножницами.

Медицинские пилы используют для разъединения костей (рис. 4}. Наиболее часто применяют листовую, рамочную, ножевую, дисковую и проволочную ме­дицинские пилы. Листовая пила предна­значена для распила крупных, в том чис­ле трубчатых, костей. Рамочную пилу используют при распиле мелких костей, одной из костей голени или предплечья. Рамочная пила удобна при костно-плас-тических операциях, требующих выпи­ливания тонких пластинок, сложных замков, так как полотно ее можно уста­новить в различных плоскостях. Прово­лочная пила служит для распила плос­ких и мелких костей скелета, рассечения плоских костей черепа, ампутации дис­тальных фаланг пальцев без образова­ния трещин, зазубрин и других травма-тизирующих костную ткань и костный мозг последствий.

Во время рассечения поверхностных тканей возникает кровотечение из сосу­дов, находящихся в глубоких слоях кожи и подкожной клетчатке. Для того чтобы захватить эти сосуды кровоостанавли­вающими зажимами, необходимо расши­рить края раны и просушить ее. Это про­изводят инструментами, которые служат для фиксации тканей, прежде всего хи­рургическими и анатомическими пинце­тами (рис. 5). Анатомические пинцеты имеют гладкие с поперечными насечка­ми захватывающие поверхности, хирур­гические - на концах острые зубцы. Су­ществуют видоизмененные хирургиче­ские пинцеты, которые называются лап­чатые. Они имеют небольшие зазубрины, которые венчиком располагаются на расширенных концах. Лапчатые пинце­ты менее травматичны для тканей, чем хирургические. Медицинская промыш­ленность выпускает пинцеты различ­ной величины, длиной 15--20 см и более.

Чем глубже в ране приходится мани­пулировать, тем большей длины.пинцет необходимо выбирать.

Хирургическими пинцетами разреша­ется захватывать кожу, фасции, апонев­розы, сухожилия, кости. При этом необ­ходимо помнить, что эти инструменты наносят тканям значительную травму. Для фиксации мышц, внутренних орга­нов, сосудов, нервов следует пользоваться только анатомическими пинцетами. Удер­живают пинцет во время работы в виде писчего пера большим, указательным и средним пальцами.

Для расширения краев раны приме­няют хирургические крючки (рис. 6), Различают острые, тупые, малые и боль­шие крючки. Острые хирургические крючки выпускают одно-, шестизубча-тыми. Ними разрешается захватывать кожу, фасции, апоневрозы, сухожилия, кости. Остальные ткани необходимо фиксировать тупыми крючками.

Для удерживания краев раны во время выполнения оперативного приема при­меняют различные рапорасширители: винтовые, салазочные, с браншами и т. д. (рис. 7).

Инструментами, предназначенными для остановки кровотечения в ране, яв­ляются кровоостанавливающие зажимы (рис. 8), которые могут быть прямыми и изогнутыми, большими и малыми, с зубьями на концах и без них. Наиболее распространенными являются прямые и изогнутые кровоостанавливающие зажи­мы с зубьями на концах (Кохера), сде­ланные по типу хирургического пинцета, прямые и изогнутые с поперечными на­сечками (Бильрота) - по типу анатоми­ческого пинцета. Зажимами с зубьями рекомендуют фиксировать плотные тка­ни (кожу, фасции, апоневрозы), без зубьев - кровоточащие сосуды в мыш­цах, внутренних органах, серозных обо­лочках. Применяют также более мягкие и тонкие кровоостанавливающие зажи­мы, прямые и изогнутые, с поперечными насечками на концах. Кровоостанавли­вающие зажимы необходимо наклады­вать на сосуд так, чтобы как можно меньше захватывать окружающие тка­ни. Это объясняется тем, что погибшие при передавливании ткани способствуют развитию воспалительного процесса и ухудшают условия для заживления ра­ны. Во избежание этого необходимо хо

рошо разводить края раны, правильно соизмерять величину сосуда с величиной и конструкцией кровоостанавливающего зажима.

Если необходимо перевязать тонко­стенные кровеносные сосуды (мягкой мозговой оболочки, внутренних органов), не рекомендуют оставлять зажимы в операционной ране, так как смещение их или даже легкое надавливание может вызвать разрыв сосуда. Перевязку таких сосудов следует производить сразу же после захватывания сосуда зажи­мом.

При перевязке кровеносных сосудов в плотных тканях, где сосуд может со­кратиться и уйти вглубь, необходимо использовать кровоостанавливающие за­жимы с зубьями, и в этих случаях сосуд можно захватывать с небольшим коли­чеством окружающей ткани. Осторож­ность следует соблюдать при наложе­нии лигатуры, так как при этом так­же возможен обрыв кровеносного со­суда.

Для соединения тканей путем послой­ного наложения швов на рану приме­няют различные виды прокалывающих игл (рис. 9). При этом необходимо сши­вать однородные ткани, тщательно сопо-

ставляя рассеченные края. К прокалы­вающим иглам относят хирургические иглы, которые изготовляют из высоко­качественных сортов стали. Они разли­чаются по форме (изогнутые или пря­мые), величине, поперечному сечению (круглые или "трехгранные), наличию ушка. Иглы без ушек, с жестко закреп­ленной одинарной нитью и предназна­ченные для уменьшения травматизма называются атравмэтическими.

Хирургические иглы используют для сшивания кожи, подкожной клетчатки, фасций, апоневрозов, сухожилий, над­костницы, костей, мышц, серозных лист­ков, тканей внутренних органов, сосудов, нервных стволов и т. д.

Для удерживания хирургических игл во время операции служат иглодержа-

тели (рис. 10). Медицинская промыш­ленность выпускает прямые и изогнутые иглодержатели тина Хегара с порошко­вым покрытием из искусственных алма­зов. Они прочно удерживают иглу, а сро­ки службы их значительно больше обыч­ных.

Инструменты, которые применяют при производстве оперативного приема на каком-либо органе или тканях, назы­ваются инструментами специального назначения. Они составляют наиболее обширную часть хирургического ин­струментария (рис. 11-17). К ним от­носятся различные медицинские распа­торы, долота, специальные ножницы, кусачки, жомы, лигатурные иглы, секве-стральные ложки, зонды, костодержа-тели и т. д.