Физические:
а) Обжигание и кипячение.
Обжигание в настоящее время в хирургической клинике не используется. Кипячение применяется редко, так как достигаемой температуры недостаточно для гибели спороносных бактерий. Обычное время стерилизации – 30 минут с момента закипания.
б) Стерилизация паром под давлением (автоклавирование)
Этим методом стерилизуют изделия из стекла и металла. Метод непригоден для стерилизации изделий из текстиля (белье, перевязочный материал, вата и т.д.) из-за низкой теплопроводности воздуха и опасности самовозгорания. Действующий агент – нагретый воздух. Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах – сухожаровых шкафах – в течение 1 часа при температуре 180 0 С.
г) Лучевая стерилизация
Антимикробная обработка может осуществляться с помощью ионизирующего излучения, ультрафиолетовых лучей и ультразвука в заводских условиях. Стерилизация производится в герметичных упаковках и при целостности последних сохраняется до 5 лет.
Химические:
а) Газовая стерилизация
Стерилизующий агент: пары формалина, окись этилена. Инструменты помещаются в специальные герметичные камеры и считаются стерильными через 6-48 часов (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере). Этот способ используют прежде всего для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов.
б) Стерилизация растворами антисептиков.
6% раствор перекиси водорода (при комнатной температуре время стерилизации 360 минут, при подогреве раствора до 500С – время стерилизации 180 минут);
Дезоксон-1 (время стерилизации при комнатной температуре – 45 минут);
Глутаровый альдегид фирмы «Реанал» 2,5% (время стерилизации при комнатной температуре – 360 минут);
Препарат «SIDEX» фирмы «Джонсон и Джонсон» (время стерилизации при комнатной температуре для изделий, в конструкцию которых входят полимерные материалы, - 10 часов, для инструментов из металла – 4 часа).
В настоящее время основным способом стерилизации шовного материала является лучевая стерилизация в заводских условиях.
В условиях стационара сейчас стерилизуются только капрон, лавсан и металлические скрепки автоклавированием или кипячением. После стерилизации или вскрытия упаковок после лучевой стерилизации шовный материал хранят в 96 0 этиловом спирте.
Классические способы стерилизации шелка (метод Кохера) и кетгута (методы Ситковского, Губарева и Клаудиуса) применяются редко из-за их длительности, сложности и не всегда достаточной эффективности.
41. Использование одноразового материала и Инструментария. Стерилизация ионизирующим, ультрафиолетовым, ультразвуковым излучением. Современные средства и методы химической стерилизации и дезинфекции.
Физические методы стерилизации
Обжигание и кипячение
Обжигание в хирургической практике для стерилизации инструментов не используется.
Все меньше применяется в настоящее время и стерилизация инструментов с помощью кипячения, так как при этом методе достигается температура лишь в 100 0 С, что недостаточно для уничтожения спороносных бактерий.
Стерилизация паром под давлением (автоклавирование)
При этом способе стерилизации действующим агентом является горячий пар. В автоклаве возможно нагревание воды под повышенным давлением, что приводит к повышению точки кипения воды и соответственно пара до 132,9 0 С (при давлении 2 атм.).
Метод автоклавирования применяется для стерилизации хирургического инструментария, перевязочных материалов, белья, перчаток, которые погружаются в специальные металлические биксы Шиммельбуша.
Работа автоклава контролируется показаниями манометра и термометра.
Основные режимы стерилизации:
При давлении 1,1 атм. (t – 119,6 0 C) – 45 мин – стерилизация перчаток.
При давлении 2 атм. (t – 132,9 0 C) – 20 мин – стерилизация перевязочного материала, белья, хирургического инструментария.
Закрытый бикс сохраняет стерильность находящихся в нем предметов 72 часа.
Сухожаровая стерилизация
Действующим агентом при этом способе является нагретый воздух. Стерилизация осуществляется в специальных аппаратах – шкафах-стерилизаторах.
Следует отметить, что горячий воздух в отличие от водяного пара служит только переносчиком тепла. В связи с этим температура стерилизации повышается и должна быть 160 - 200 0 С. При температуре 180 0 С время стерилизации составляет 60 минут. При определении времени стерилизации необходимо принимать во внимание время уравновешивания, которое продолжительнее, чем при стерилизации паром.
Стерилизация в сухожаровом шкафу является главным и наиболее надежным способом стерилизации хирургических инструментов.
Лучевая стерилизация .
Используют гамма и бета - частицы и относительно тяжелые нейтроны, протоны и т. д. Разница вызываемых ими биологических изменений почти незаметна. Радиоактивное излучение, проходя через среду, вызывает ионизацию последней, в связи с чем его называют ионизирующим излучением. Бактерицидный эффект ионизирующего излучения обусловлен воздействием на метаболические процессы бактериальной клетки. Наибольшее применение получила стерилизация гамма-лучами. Используются изотопы Co 60 иCs 138 . Доза проникающей радиации значительна и составляет 2-2,5 Мрад. В связи с этим лучевая стерилизация в стационарах не производится и применяется в промышленных условиях.
Метод применяется для стерилизации одноразовых инструментов (шприцы, шовный материал, катетеры, зонды, системы для переливания крови, перчатки и др.). При сохранении целостности упаковки стерильные свойства предметов сохраняются в течение 5 лет.
Ультразвуковая стерилизация
Механические колебания с частотой от 2х10 4 до 2х10 8 колебаний в 1 секунду не воспринимаются ухом человека и называются ультразвуком. Для искусственного получения ультразвука служат специальные приборы. Источником ультразвука являются кристаллы кварца, турмалина, обладающие пьезоэлектрическими свойствами. Пьезоэлектрический эффект обусловлен явлением электрической поляризации кристаллов.
Ультразвуковая кавитация приводит к образованию свободных радикалов, диссоциации молекул воды на ионы Н + и ОН - , что приводит к нарушению окислительно-восстановительных процессов в микробной клетке.
Ультразвуковые волны используются для стерилизации инструментов, подготовки рук медицинского персонала к операции. Для этого руки (инструменты) погружают в специальную ванну с дезинфицирующим раствором, через который пропускают ультразвуковые волны.
Стерилизация инфракрасными лучами
Применяется в инфракрасных и конвейерных печах с глубоким вакуумом для скоростной стерилизации хирургического инструментария.
Инфракрасная печь представляет собой двухстороннюю автоматизированную камеру, снабженную 8 инфракрасными нагревателями и вакуумным насосом. Сначала в камере создается разряжение 1 - 2 мм. рт. ст., а затем производится нагревание до 280 гр. С. в течение 7 минут. По окончании стерилизации вместо воздуха в камеру впускают азот. Это приводит к быстрому охлаждению и предотвращает окисление инструментов.
Конвейерная печь, изготовляемая в Англии, работает при t -180 0 С. Стерилизация осуществляется в течение 7,5 минут.
Химические методы стерилизации
К химическим методам относят газовую стерилизацию и стерилизацию растворами антисептиков.
Газовая стерилизация.
Газовая стерилизация осуществляется в специальных герметичных камерах. Стерилизующими агентами обычно являются пары формалина (на дно камеры кладут таблетки формальдегида) или окись этилена. Стерильность инструментария достигается за счет алкилирования протеинов бактерий через 6-48 часов (в зависимости от компонентов газовой смеси и температуры в камере).
Рабочей концентрацией окиси этилена является 555мг/л. В связи с тем, что окись этилена взрывоопасна, ее чаще всего используют в смеси с инертными газами (10% окиси этилена и 90% углекислоты). Эта смесь в литературе обозначается как карбокс или карбоксид. Активность окиси этилена возрастает при повышении температуры (в 2,74 раза на каждые 10 0 С повышения температуры).
Отличительной особенностью метода является минимальное отрицательное влияние на качество инструментария, в связи с чем его используют для стерилизации оптических, особо точных и дорогостоящих инструментов. Метод применятся непосредственно в стационарах.
Стерилизация растворами антисептиков
В основном используется для стерилизации режущих хирургических инструментов.
Для стерилизации используются: тройной раствор А, 96% этиловый спирт и 6% р-р перекиси водорода, спиртовой р-р хлоргексидина, первомур.
Для «холодной» стерилизации инструменты погружают в разобранном или в раскрытом виде в один из этих растворов. При замачивании в спирте и тройном растворе А инструменты становятся стерильными через 2-3 часа, в перекиси водорода – через 6 часов.
Виды перевязочного материала и операционного белья
К перевязочному материалу относят марлевые шарики, тампоны, салфетки, бинты, турунды, ватно-марлевые тампоны. Перевязочный материал обычно готовят непосредственно перед стерилизацией, используя специальные приёмы для предотвращения осыпания отдельных нитей марли. Для удобства подсчёта шарики укладывают по 50- 100 штук в марлевые салфетки, салфетки и тампоны связывают по 10 штук. Перевязочный материал повторно не используют, после применения его уничтожают.
К операционному белью относят хирургические халаты, простыни, полотенца, подкладные. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные ткани. Операционное бельё многократного применения после использования проходит стирку, причём отдельно от других видов белья.
Стерилизация
Перевязочный материал и бельё стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед стерилизацией перевязочный материал и бельё укладывают в биксы. Существует три основных вида укладки бикса: универсальная, целенаправленная и видовая укладки.
Универсальная укладка. Обычно используют при работе в перевязочной и при малых операциях. Бикс условно разделяют на секторы, каждый из них заполняют определённым видом перевязочного материала или белья: в один сектор помещают салфетки, в другой - шарики, в третий - тампоны и т.д.
Целенаправленная укладка. Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Например, укладка для трахеостомии, катетеризации подключичной вены, перидуральной анестезии и пр. В бикс укладывают все инструменты, перевязочный материал и бельё, необходимые для осуществления процедуры.
Видовая укладка. Обычно используют в операционных, где необходимо большое количество стерильного материала. При этом в один бикс, например, укладывают хирургические халаты, в другой - простыни, в третий - салфетки и т.д.
В небольшом количестве используют перевязочный материал в упаковках, прошедший лучевую стерилизацию. Существуют и специальные наборы операционного белья одноразового использования (халаты и простыни), изготовленного из синтетических тканей, также подвергшихся лучевой стерилизации.
Обработка рук хирурга
Обработка (мытьё) рук хирурга - очень важная процедура. Существуют определённые правила мытья рук.
Классические методы обработки рук Спасокукоцкого-Кочергина, Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес, их в настоящее время не применяют.
Современные методы обработки рук хирурга
Обработка рук хирурга состоит из двух этапов: мытья рук и воздействия антисептическими средствами.
Мытьё рук
Применение современных способов предполагает первоначальное мытьё рук с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).
Воздействие антисептических средств
Используемые для обработки рук химические антисептики должны иметь следующие свойства:
Обладать сильным антисептическим действием;
Быть безвредными для кожи рук хирурга;
Быть доступными и дешёвыми (так как их применяют в больших объёмах).
Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используют плёнкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).
Руки тщательно обрабатывают от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдают определённую последовательность, в основе которой лежит принцип - не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов.
Основными современными средствами обработки рук служат первомур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид), церигель, АХД, евросепт и пр.
Обработка рук первомуром
Первомур (предложен в 1967 г. Ф.Ю. Рачинским и В.Т. Овсипяном) - смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При соединении компонентов образуется надмуравьиная кислота - мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей плёнки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используют 2,4% раствор, приготовленный ex temporo.
Методика: мытьё рук проводят в тазах в течение 1 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой. Преимущество метода - его быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.
Обработка рук хлоргексидином
Используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора.
Методика: руки дважды обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 мин. Относительный недостаток метода - его длительность.
Обработка дегмином и дегмицидом
Эти антисептики относят к группе поверхностно-активных веществ (детергентов).
Методика: обработку проводят в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой. Недостаток метода - его длительность.
Обработка АХД, АХД-специаль, евросептом
Действующим началом этих комбинированных антисептиков служит этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин.
Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из них при нажатии на специальный рычаг определённая доза препаратов выливается на руки хирурга, и он втирает раствор в кожу рук в течение 2-3 мин. Процедуру повторяют дважды. В дополнительном дублении и высушивании нет необходимости. Метод практически лишён недостатков, в настоящее время его считают самым прогрессивным и распространённым.
Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и манипуляции при контакте с кровью больного хирурги должны выполнять только в стерильных перчатках!
При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях допускают надевание стерильных перчаток без предшествующей обработки рук. При выполнении обычных хирургических операций так делать нельзя, так как любое повреждёние перчатки может привести к инфицированию операционной раны.
При стерилизации в мешке перевязочный материал белье укладывают не плотно, мешок завязывают тесемками. Мешок опускают в другой такой же точно и завязывают. При необходимости использования материала мешок помещают на табурет,санитарка развязывает верхний мешок,разводит его края и сдвигает книзу.Операционная сестра развязывает внутренний мешок стерильными руками,раскрывает его и извлекает материал.
Стерилизация перевязочного материала, операционного белья:
Этап 1 - предстерилизационая подготовки материалов. К перевязочному материалу относятся марлевые кульки, салфетки, тампоны, турунды, бинты, а также халаты хирургические, простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Применяют их во время операций и перевязок с целью осушения ран, остановки кровотечения, для дренирования или тампонирование раны. Перевязочный материал готовят из марли и ватты, реже из вискозы и лигнина. Перевязочный материал готовят из марли, предварительно разрезанной на части. Марлю складывают так, чтобы края ее, были подвернуты вглубь и не, было свободного края, из которого могут обсыпаться волокна ткани. Материал заготавливают про запас, пополняя его запасы по мере расхода. Для удобства подсчета материала, который используется во время операции, его вкладывают перед стерилизацией в определенном порядке: шарики - в марлевые мешочки, салфетки связывают по 10 штук. Перевязочный материал, кроме бинтов, не загрязненных кровью, после применения сжигают.
К операционному белью относятся халаты хирургические, простыни, полотенца, маски, шапочки, бахилы. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные ткани - бязь, полотно. Операционное белье многоразового пользования должно иметь специальную метку и сдаваться встирку отдельно от другого белья в специальных мешках. У халатов не должно быть карманов, поясов, простыни должны быть подшиты. Халаты, простыни, пеленки, полотенца для стерилизации складывают в виде рулонов, чтобы их легко можно было развернуть при использовании.
Этап ІІ - укладка и подготовки материала к стерилизации. Перевязочные материалы и операционное белье укладывают в биксы. При отсутствии биксов допускается стерилизация в полотняных мешках.
При универсальной укладке в бикс помещают материал, предназначенный для одной небольшой типичной операции (аппендэктомия, герниотомия, флебектомия, и т.д.).
При целенаправленной укладке в бикс закладывают необходимый набор перевязочного материала и операционного белья, предназначенных для конкретной операции (пневмонэктомия, резекция желудка, и т.п.). При видовой укладке в бикс укладывают определенный вид перевязочного материала или белья (бикс с халатами, бикс с салфетками, бикс с шариками и т.д.).
Этот материал предварительно складывается в биксы с таким расчетом: перевязочный материал (марлю, бинты) складывают так, чтобы края были подвернуты внутрь и не было свободного края,из которого могут осыпаться волокна ткани.Материал заготавливают впрок, пополняя его запасы по мере расходования.
Сначала проверяют исправность бикса, потом на дно его помешают развернутую простыню, концы которой находятся извне. Перевязочные материалы вкладывают вертикально по секторам или пачками. Материал вкладывают неплотно, чтобы обеспечить доступ пара, в середину помещают индикаторы режима стерилизации, края простыни завертывают, бикс закрывают крышкой и замыкают замок. На крышке бикса прикрепляют бирки из клеенки, на которой указывают название материалов, а после стерилизации - дату и проведение и фамилию человека, которые осуществляли стерилизацию.
Этап III - стерилизация. Перевязочные материалы и операционное белье стерилизуются в автоклаве на протяжении 40 минут при давлении 2 атм. и температуре 132,9°С.
Этап IV - сохранение стерильного материала. По окончании стерилизации и сушки белья, стерилизационную камеру разгружают, биксы вынимают, сразу закрывают и переносят на специальный стол для стерильного материала. Сохраняют биксы в шкафах под замком в специальной комнате.
Контроль за стерильностью материала и режимом стерилизации в автоклаве проводится прямым и косвенным способами. Прямой способ - бактериологический; посев из перевязочного материала и белья или использование бактериологических тестов. Посев делают таким образом: в операционной раскрывают бикс, маленькими кусочками марли, увлажненной изотоническим раствором хлорида натрия, несколько раз проводят по белью, после чего кусочки марли погружают в пробирку, которую направляют в бактериологическую лабораторию. Для бактериологических тестов используют пробирки с известной спороносной непатогенной культурой микроорганизмов, которые гибнут при определенной температуре. Пробирки вкладывают в бикс, по окончании стерилизации вытягивают и направляют в лабораторию. Отсутствие роста микробов свидетельствует о стерильности материала. Исследование посевов из перевязочного материалов и белья выполняется один раз в 10 дней.
Косвенные способы контроля стерильности материалов применяют постоянно при каждой стерилизации. Для этого используют вещества с определенной точкой плавления: бензойную кислоту (120°С), резорцин (119°С), антипирин (110°С). Эти вещества выпускаются в ампулах. Их применяют также в пробирках (по 0,5 г), закрытых марлевой пробкой. В бикс между пластами материалов закладывают 1-2 ампулы. Плавление порошка и превращение его в сплошную массу указывают на то, что температура в биксе равна точке плавления контрольного вещества или превышала ее. Для контролей режима стерилизации в сухожаровых стерилизаторах используют порошковидные вещества с более высокой точкой плавления: аскорбиновую кислоту (187-192°С), янтарную кислоту (180-184°С), пилокарпина гидрохлорид (200°С), мочевину (180°С).
В настоящее время применяют разнообразные индикаторы контролей стерильности, которые изготовляются в заводских условиях. В основу их применения положена способность химических веществ изменять свои физико-химические и цветовые показатели при определенной температуре.
Стерилизация инструментов:
Этап І - предстерилизационной подготовки. Ее цель - тщательное механическое очищение инструментов, шприцев, инъекционных игл, систем для трансфузии, удаление пирогенных веществ и уничтожение вируса гепатита.
Порядок предстерилизационной подготовки инструментария:
Дезинфекция;
Замачивание в мыльно- перекисном растворе на 15мин. при Т 50 °С.;
Мытье проточно 30 сек в мыльно - перекисном растворе с помощью ватно-марлевого тампона;
Полоскание под проточной водой на протяжении 30 сек.;
Полоскание дистилированной водой;
Просушивание;
Пробы на качество предстерилизационной подготовки (пробы на наличие моющих средств, пробы на наличие остатков крови, пробы на наличие остатков жира.).
Этап II - укладка и подготовка к стерилизации. После предварительного просушивания на воздухе инструменты вкладываются для сушки в сухожаровый шкаф, который нагревают до 80°С при открытой двери. Потом дверь шкафа закрывают, и начинают стерилизацию.
Этап III - стерилизация. Стерилизация инструментов, шприцев, игл, стеклянной посуды проводится в сухожаровых шкафах-стерилизаторах. После закрытия двери шкафа доводят, температуру до 160 °С или 180°С, поддерживая ее автоматически. Стерилизация длится на протяжении 60 минут при 180°С, или 150 минут при 160 °С. После отключения системы подогрева и снижение температуры к 70-50°С открывают дверь шкафа, и стерильным инструментом закрывают крышками металлические коробки с инструментами.
Стерилизацию инструментов, которые содержат пластмассовые детали (например, кассеты со скрепками), шприцев можно делать в паровом стерилизаторе (автоклаве). Упакованные предметы вкладывают в стерилизационную камеру. Если упаковки положены в биксы, то их части должны быть открыты. Хирургические инструменты и шприцы стерилизуют на протяжении 20 минут при 2 атм. и температуре 132,9°С. Время начала стерилизации отсчитывают от периода достижения соответствующего давления. Резиновые перчатки, системы для переливания крови, резиновые дренажные трубки стерилизуют при 1,1 атм. и температуре 120 °С на протяжении 45 мин. или при 0,% атм. и температуре 110 °С на протяжении 180 мин При разгрузке автоклава закрывают отверстия в биксах.
Методы стерилизации в сухожаровых и паровых стерилизаторах следует рассматривать как основные. Метод стерилизации кипячение согласно ОСТ42-21-2-85 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения» применяется.
Стерилизацию инструментов и предметов, которые не подлежат термической обработке (эндоскопы, торакоскопы, лапароскопы, аппараты или блоки аппаратов для искусственного кровообращения, гемосорбции), осуществляют в специальном газовом стерилизаторе. Предметы для стерилизации помещают в герметичную стерилизационную камеру, которую наполняют окисью этилена. Срок экспозиции - 16 часов при температуре 18°С. Стерилизация может проводиться также смесью окиси этилена и бромистого метилена при температуре 55°С на протяжении 6 часов.
Этап IV - сохранение стерильного материалов. Стерильные материалы сохраняют в специальном помещении. Не допускается хранение в одном помещении нестерильных и стерильных материалов. Стерильность материалов в биксах (если они не приоткрывались) сохраняется на протяжении 48 часов, а при условии дополнительной упаковки материала в хлопчатобумажный мешок - 72 часа. При централизованной стерилизации шприцы сохраняют стерильность на протяжении 25 дней.
Определение и классификация методов стерилизации режущих, оптических и общехирургических инструментов. Стерилизация режущих инструментов проводится суховоздушным методом при Т 180°С, обвернутых в два пласта специальной бумаги.
Стерилизация инструментов и оптических аппаратов (лапароскоп, торакоскоп) может быть проведенная в спиртовом растворе первомуру, 2,5% растворе глутарового альдегида на протяжении 360 минут или раствор препарата «Сайдекс» на протяжении 660 минут. Стерилизацию аппаратов и инструментов химическими средствами следует проводить в металлических коробках с крышками, которая предупреждает испарение препарата. При отсутствии специальной посуды стерилизуют в эмалированной или стеклянной посуде. Инструменты заливают раствором так, чтобы он целиком покрывал их, и закрывают крышкой. В экстренных случаях, когда невозможно обеспечить стерилизацию инструментов по одном из указанных способов, используют стерилизацию инструментов выжиганием. В металлический лоток наливают 15-20 мл спирта, несколько инструментов укладывают на дно и спирт поджигают. Метод выжигания недостаточно надежный, пожарно- и взрывоопасный (наличие кислорода, пар наркотических веществ в воздухе помещений). Поэтому к нему прибегают в исключительных случаях, строго следуя правилам противопожарной безопасности.
Материал, употребляемый во время операций и перевязок для осушения ран и операционного поля, тампонады ран и накладывания различных повязок, называется перевязочным. Перевязочный материал должен обладать хорошей гигроскопичностью, быстро высыхать, быть эластичным, легко стерилизоваться.
Из множества различных перевязочных материалов наибольшее распространение получили марля, вата, лигнин. Марля-хлопчатобумажная ткань, обладающая способностью хорошо всасывать кровь, гной и другие жидкости. Марля эластична, мягка, не засоряет рану и поэтому является тем материалом, из которого приготовляют бинты, салфетки, тампоны, турунды. Вата - волокна семенной коробочки хлопчатника. В медицине используют гигроскопическую вату, которая обладает большой всасывающей способностью. Вату накладывают на рану поверх марли, что увеличивает всасывающую способность повязки и защиту раны от внешних воздействий. Лигнин - гофрированные листы тончайшей бумаги, применяют вместо гигроскопической ваты.
Перевязочный материал выпускают как нестерильным в больших рулонах и пакетах (приготовление перевязочного материала нужного размера и его стерилизацию осуществляют медицинские работники на месте), так и стерильным в небольших герметически заклеенных пакетах из пергамента. Для оказания первой медицинской помощи вне лечебного учреждения (на производстве, в поле, в домашней обстановке) наиболее удобно применение стерильных пакетов. Стерильный перевязочный материал выпускается в виде бинтов или салфеток различных размеров и ширины и индивидуальных пакетов. Выпускают специальные бинты и пакеты, пропитанные антисептическими растворами: йодоформом, бриллиантовым зеленым, синтомицином и другими растворами, увеличивающими свертываемость крови, - гемостатическая марля.
Первую помощь на предприятиях и в учреждениях оказывают медицинские работники здравпунктов или санитарного поста, те работники предприятий, обученные оказанию первой помощи, имеющие в своем распоряжении аптечку первой помощи, носилки, шины. Здравпункты и санитарные посты должны быть обеспечены необходимым запасом стерильного перевязочного материала. Наиболее удобными для хранения и применения являются готовые стандартные пакеты со стерильными бинтами, салфетками, ватой. Обязательно наличие индивидуального перевязочного пакета, применение которого позволяет быстро и надежно защитить рану от загрязнения.
При отсутствии готового стерильного материала перевязочный материал можно приготовить самим из нестерильных больших кусков марли (рис. 1). Салфетки, тампоны складывают в пачки по 10 штук укладывают в биксы и автоклавируют. Стерильный перевязочный материл хранят в закрытых биксах. При отсутствии стандартных индивидуальных пакетов делают импровизированные индивидуальные пакеты. Для этого берут кусок марли размером 6X9 см, в центре его почти до краев укладывают ровный слой ваты, складывают пополам марлей наружу и завертывают в пергаментную бумагу размером 16X16 см. Индивидуальные пакеты укладывают в бикс и стерилизуют.
Рис. 1. Приготовление перевязочного материала.
а - большой салфетки; б - средней салфетки; в - бинта (пунктиром отмечены линии складывания марли).
Стерилизация белья, перевязочного материала наиболее часто осуществляется паром под давлением в автоклавах. Отсюда другое название данного вида стерилизации - автоклавирование. Автоклав представляет собой металлический двустенный котел (рис. 2) с герметически завинчивающейся крышкой. Между наружной и внутренней стенкой заливают воду до уровня, указанного на водомерном стекле. Внутренняя часть автоклава является стерилизационной камерой, в которую помещают стерилизуемые предметы. Нагревание воды в автоклаве осуществляется при помощи электронагревательных приборов или примусов, газовых горелок. При кипении вода испаряется, но так как выхода для пара нет, то в автоклаве повышаются давление и температура. При определенных температуре и давлении микробы погибают. О давлении внутри автоклава судят по манометру. Красная черта указывает предел давления, которое можно создавать в данном автоклаве. Регулируют давление при помощи предохранительного клапана.
Материал, используемый для осушения ран и операционного поля, тампонады ран, накладывания повязок и т.п., называется перевязочным. Перевязочный материал должен обладать высокой гигроскопичностью (хорошо впитывать раневое отделяемое), быстро высыхать, обладать эластичностью и прочностью, не вызывать аллергических реакций, при стерилизации не ухудшать своих свойств, быть доступным и дешевым, учитывая огромный расход перевязочного материала. Наиболее распространенными материалами являются марля, вата, лигнин, эластические бинты. Из марли делают бинты, салфетки, тампоны, шарики, турунды и т.п. Гигроскопическая белая вата из хлопка обладает большой всасывающей способностью и защищает рану от внешних воздействий. Вату накладывают на рану поверх марли, чтобы вата не прилипала и в ране не оставалось волокон. Лигнин (гофрированные листы тонкой бумаги из древесины) применяют вместо ваты. Для фиксации повязок широко используются эластические трубчатые бинты "Рэтэласт" и трикотажные трубчатые бинты.
В экстренных случаях при отсутствии стерильного перевязочного материала может быть использована любая чистая материя, предварительно хорошо проглаженная. Если нет возможности таким образом простерилизовать перевязочный материал, то нестерильную марлю, полотно, бязь и др. нужно смочить раствором риванола, перманганата калия, борной кислоты (треть чайной ложки борной кислоты на стакан кипяченой воды) или другими дезинфицирующими растворами.
Наиболее эффективным способом стерилизации перевязочного материала и операционного белья является стерилизация паром под давлением в паровых стерилизаторах (автоклавах). При кипячении под обычным давлением вода закипает и образует пар при температуре 100°. При повышении давления на 0,5 атмосферы кипение и парообразование начинается при температуре 110°, что создает условия для гибели всех микробов, в том числе и устойчивых к высокой температуре (экспозиция в течение 1 часа). При повышении давления до 1 атмосферы при температуре 120-126° экспозиция должна быть 45 минут; при давлении пара в 1,5 атмосферы при температуре 127-133° продолжительность стерилизации составляет 30 минут; пар, образующийся при кипении под давлением в 2 атмосферы, имеет температуру 134° и убивает микробов в течение 15-20 минут.
Если автоклав исправен, то надо лишь следить за показанием манометра и выдерживать время, назначенное для стерилизации. На тот случай, если автоклав окажется неисправным, дополнительно применяют пробы по эффективности стерилизации. Проба Микулича состоит в том, что на полоске бумаги пишут слово "простерилизовано", затем бумагу покрывают слоем крахмального клейстера, а когда бумага немного подсохнет, ее смачивают в растворе Люголя. Бумага приобретает темно-синий цвет, за счет чего слово "простерилизовано" перестает быть видимым. Бумагу высушивают и после этого закладывают в стерилизуемый материал. Под влиянием температуры выше 100° темно-синяя окраска разрушается и слово "простерилизовано" вновь становится видимым. Более эффективен контроль с помощью серы, антипирина, антифибрина, резорцина, бензойной кислоты, фенацетина, мочевины или нафтола, имеющих более высокую точку плавления (от 111 до 135°). Перечисленные вещества в виде кусочков или порошков помещают в пробирки или флаконы, закрытые пробками, при достижении в автоклаве соответствующей температуры они плавятся, а при остывании образуют компактную массу. Чаще используют серу или антипирин (сера плавится при температуре 126°, антипирин при 110°). Хорошей методикой контроля стерилизации является применение окрашенных индикаторных марлевых лент (при разных температурах окраска меняется с различной интенсивностью). Простерилизованный материал должен быть сухим, в противном случае стерильность его сомнительна.
Автоклав - металлическая емкость с двойными прочными стенками, между которыми заливается вода, герметично закрывается крышка винтами, затем вода нагревается снизу нагревательным прибором. На наружной поверхности автоклава имеется предохранительный клапан, манометр, термометр, воронка для налива воды и кран для ее слива. При кипении воды образующийся пар наполняет внутреннюю емкость автоклава, куда предварительно укладываются в мешках или в специальных стерилизационных металлических коробках (биксах) перевязочный материал, белье и другие изделия.
Биксы имеют закрывающуюся крышку, на боковых стенках - отверстия для прохождения пара внутрь бикс, эти отверстия после стерилизации закрываются перемещающимся металлическим ободом. Таким образом происходит герметизация биксов, которые могут храниться вне автоклава в течение 2 суток. Биксы выстилаются изнутри салфеткой, полотном. Заполняя биксы, нужно заботиться о том, чтобы пар мог свободно проникать в глубину биксов. Кроме того, материал складывается по возможности вертикально, чтобы можно было вынуть любой предмет, не потревожив другие. Удобнее заполнять биксы однородными материалами, не смешивать, например, операционное белье и халаты с перевязочным материалом.
Аналогичные правила и по укладке перевязочного материала и операционного белья в мешки для автоклавирования. Одна особенность: материал, подлежащий стерилизации, укладывается в два мешка, надетых один на другой, с завязками типа кисета. Делается это для того, чтобы после стерилизации можно было развязать верхний мешок нестерильными руками и сдвинуть его книзу. Тогда врач может в стерильных перчатках или стерильными инструментами вынуть внутренний мешок и положить его на стерильную простыню в операционной или перевязочной.
Повторное использование перевязочного материала после стирки и автоклавирования возможно только после чистых операций, испачканных кровью, но не гноем.
