Одной из широко распространенных проблем женского здоровья, требующих огромных материальных затрат в медицинской сфере, является хроническая тазовая боль. С ней связано выполнение в гинекологических отделениях и консультациях в среднем 40% всех диагностических лапароскопий и 14% гистероскопий.

Среди женского населения 18 – 50-летнего возрастов этим синдромом страдают, по разным данным, от 5 до 15%. Его распространенность особенно возрастает (до 20%) в числе женщин, которые в прошлом перенесли различные воспалительные заболевания женской репродуктивной системы.

Определение понятия и этиопатогенез

Синдром хронической тазовой боли - это боль доброкачественного характера в области живота, тазовых и наружных половых органов, в зоне промежности, поясничной и крестцовой областях, которая на протяжении, как минимум, полугода длится постоянно или повторяется периодически и не обусловлена ни сексуальной активностью, ни менструальным циклом.

Международной ассоциацией, изучающей эту патологию, принято, что для постановки диагноза необходимо наличие шести обязательных характеристик:

1. Длительность болей шесть или более месяцев.
2. Несоответствие ощущений пациента (в отношении интенсивности болей) выраженности и характеру повреждения органов или тканей.
3. Невысокая эффективность применяемой терапии.
4. Наличие симптомов депрессивного состояния.
5. Признаки расстройств поведенческого характера.
6. Прогрессирование ограничения физической активности.

Боли в тазовой области могут быть обусловлены многими причинами. Как правило, они имеют более или менее определенную локализацию, особенно острая боль, и связаны с выраженными морфофункциональными изменениями в определенных органах.

Хроническая же боль в области таза как синдром отличается своей неопределенностью и для большинства женщин становится проблемой более значимой, чем обычное физическое страдание. Процессы адаптации организма к хроническому болевому синдрому приводят к нарушениям в личностной сфере, ухудшению качества жизни, к социальной дезориентации.

Причин для развития хронической боли очень много. Некоторые из них:

• патология внутренних половых органов ( и злокачественные опухоли, послеоперационный или поствоспалительный спаечный процесс, повреждение крестцово-маточных связок во время родов или абортов, аномалии развития внутренних половых органов и др.);
• хронические воспалительные заболевания мочевыводящих путей, аномалии их развития или дистопия почки, мочекаменная болезнь и опухоли);
• патология костно-хрящевой системы, мышечно-связочного аппарата и периферических нервов - остеохондроз и дисковые грыжи пояснично-крестцового отдела позвоночника, корешковый синдром, кокцигодиния в результате избыточной подвижности или травмы копчика с повреждением нервных сплетений, невриномы, плекситы, артроз бедренных суставов или крестцово-копчикового сочленения, туберкулезное повреждение позвоночника или тазобедренных суставов, или прямой кишки в результате слабости мышц и связок тазового дна; все эти патологические состояния могут быть причиной боли в тазовой области сзади;
• заболевания восходящего или нисходящего отделов толстой кишки (хронический колит, дивертикулит, спайки брюшной полости, неспецифический язвенный колит, проктит);
• сосудистая патология - варикозная болезнь вен малого таза, особенно варикозно расширенные околоматочные вены, васкулиты при системных заболеваниях соединительной ткани;
• эпилепсия, депрессивные состояния и другие расстройства психики.

Любая из перечисленных и многих других причин может явиться фактором, на фоне которого развивается синдром хронической тазовой боли как болезнь, в отличие от боли, которая является симптомом определенного заболевания. Практическим врачам-гинекологам с этой проблемой очень сложно определиться. Значительная роль в установлении функциональной, а не органической причины боли отводится терапевтам, хирургам, проктологам и психоневрологам, однако в среднем в 2% и более всех случаев причина остается неустановленной.

Ошибочно выбранная длительная консервативная терапия (курсы антибактериальных средств, монофазные контрацептивы, агонисты ГнРГ) по поводу предполагаемой патологии не только не оказывает должного эффекта, но приводит к , вызывает развитие или их .

Ошибочные хирургические методы в виде гистерэктомии с придатками, рассечения крестцово-маточных связок, пресакральной нейрэктомии зачастую только усугубляют состояние женщины. Кроме того, все это нередко способствует формированию негативного её отношения к лечению вообще и врачебному персоналу в частности.

Патогенез формирования хронического процесса

Представления о патогенезе болезни базируются на активно развивающейся в последние годы теории «функционального соматического синдрома». Рассматриваемый синдром является одним из его проявлений и характеризуется своеобразными механизмами развития, которые заключаются в следующем.

Мышцы тазового дна, функция которых заключается в поддержке, сокращении и расслаблении, и тазовые органы обладают аналогичной иннервацией. Нервные клетки, контролирующие и регулирующие эти органы и мышцы, расположены в нижних сегментах спинного мозга и в стволе головного мозга.

Тазовая боль является результатом объединения таких патологических процессов, как:

• появление постоянного источника потока множественных афферентных (поступающих в спинной мозг) патологических импульсов, что является следствием повышения возбудимости соответствующих сегментов спинного мозга, особенно большое количество таких импульсов поступает в сегменты, ответственные за регуляцию тонуса мышц, что и приводит к его повышению;
• понижение порога восприятия болевой импульсации, в результате чего обычные физиологические импульсы от органов и тканей воспринимаются как болевые;
• нарушение ответной (эфферентной) импульсации от спинного мозга и ствола головного мозга к тазовым органам и мышцам, носящей стойкий характер.

Приступы тазовых болей, как правило, неразрывно связаны и провоцируются избыточными физическими и нервно-психическими нагрузками. Механизм их возникновения при отсутствии (очень часто) явного патологического процесса в органах заключается в:

• изменении функционального состояния центральной нервной системы;
• сегментарных вегетативных расстройствах;
• замедлении оттока венозной крови и лимфы и ухудшении микроциркуляции крови в матке и придатках, что приводит к отечности миометрия, разрывам в области задних листков маточной широкой связки, к формированию лимфатических «кист», выпоту серозной жидкости в дугласово пространство;
• ишемии (нарушении питания) тазовых органов;
• расстройстве гормональной стабильности.

Однажды возникшая тазовая боль может стать хронической из-за низкой активности симпатических путей, выходящих из ядер спинного мозга и модулирующих поступление болевого сигнала к головному мозгу. Важная роль в этом принадлежит патологической импульсации, поступающей из больных тазовых органов.

Функционирование мышц в условиях длительного повышения их тонуса является причиной нарушения оттока крови, тканевой ишемии, нарушения метаболизма в тканях с освобождением гистамина, простагландинов, ацетилхолина и других медиаторов, ионов калия и водорода, образования биологически активных и недоокисленных продуктов обмена веществ, которые вызывают болевые ощущения. В фасциях и мышцах тазового дна возникают триггерные точки (точки с повышенной чувствительностью).

Последние, в свою очередь, поддерживают или еще больше увеличивают рефлекторный спазм мышц, уже направленный на защитное ограничение подвижности с целью снижения интенсивности боли, а мышечно-связочный спазм еще больше усиливает нарушение микроциркуляции и метаболизма. Итак, последовательность звеньев «боли – мышечный спазм – продление боли – поддержание спазма мышц и т. д.» формирует замкнутое звено.

Еще одно звено патогенеза - это, так называемый, «эффект качелей». Он заключается в том, что нарушение баланса влияния на клетки освобождающихся медиаторов сопровождается увеличением концентрации простагланидинов, которые подавляют выработку и биологический эффект воздействия прогестерона, что служит для организма стимулом синтеза и увеличения концентрации последнего. Прогестерон же, в свою очередь, подавляет выработку и расщепление простагландинов, что стимулирует их синтез и очередное повышение концентрации и т. д. Поэтому хронические тазовые боли сопровождаются эндокринными расстройствами, приводящими к гиперплазии эндометрия.

Кроме непосредственной боли, существующий в течение длительного времени, повышенный тонус мышц и связок приводит к появлению или усугублению уже имеющихся функциональных блокад в зоне крестцово-подвздошных сочленений. Эти блокады очень часто тоже сопровождаются болевыми ощущениями и являются дополнением к порочному кругу. При развившемся синдроме хронической тазовой боли обычно очень сложно установить, какой из факторов является первичным, а какой вторичным, но потенциальная возможность запуска порочного круга существует у любого из них.

Таким образом, множественные патогенетические звенья образуют длительно существующий порочный круг, в результате которого боль как симптом трансформируется в боль как болезнь, то есть в синдром хронической тазовой боли.

Симптомы тазовых болей у женщин

Основные диагностические критерии - это:

1. Тупые, ноющие боли и неприятные ощущения в нижних отделах живота, в области паховых складок, за лонным сочленением, во влагалище, в крестцово-копчиковой зоне и в области промежности. Они характеризуются отсутствием четкой локализации и не связанны с заболеваниями органов брюшной полости и позвоночника.
   Боли, как правило, иррадиируют в область ягодиц, бедренных суставов, внутреннюю и заднюю поверхности бедер, наружные половые органы и носят постоянный характер.
   Их интенсивность возрастает во время акта дефекации, мочеиспускания, динамического напряжения, статического напряжения при длительном нахождении тела в вертикальном положении и положении сидя, переохлаждении, при появлении или обострении заболеваний внутренних органов, гинекологическом вагинальном исследовании.
2. Болезненные менструации и предменструальный период, межменструальные кровотечения.
3. Выраженные признаки диспареунии, особенно при интенсивном половом акте.
4. Нарушения сна, утрата трудоспособности и интереса к окружающим событиям, подавленное настроение, ипохондрическое и депрессивное состояния. В свою очередь, тревожно-депрессивные расстройства еще больше усугубляют неадекватную реакцию на боль. Симптомы нервно-психических расстройств особенно выражены у лиц с тревожным, мнительным, легко возбудимым характером.

В результате объективного осмотра выявляется неспецифическая симптоматика - обильные беловатые выделения, болезненность или повышенная чувствительность верхнего подчревного нервного сплетения, несколько увеличенное, слегка отечное, «тестоватое» тело матки, синюшность слизистой оболочки влагалища и шейки матки, избыточная подвижность последней.

При ультразвуковом исследовании - варикозно расширенные тазовые вены и измененные множественными мелкими кистами яичники. Как правило, при исследовании мазка из влагалища определяется чистота I-ой степени, а аминотест, позволяющий диагностировать , всегда отрицательный.

Нередко выявляются такие сопутствующие заболевания, как миоматозные узлы небольших размеров, небольшие очаги наружного эндометриоза, воспалительные процессы в трубах и яичниках в период ремиссии.

Кроме того, у многих женщин этой категории часто встречаются тяжелые варианты вегетативно-сосудистой неустойчивости, увеличение щитовидной железы, заболевания пищеварительного тракта, желчевыводящих и мочевыводящих путей, флебит геморроидальных вен и варикозная болезнь нижних конечностей, повышенная реактивная и личностная тревожность.

Число симптомов и их выраженность зависят от этапов, на которые условно подразделяется процесс формирования синдрома хронической тазовой боли:

I этап, или органный

Для него характерно возникновение эпизодических ограниченных болей в области малого таза. Им могут сопутствовать расстройства функции соседних внутренних органов. В то же время, интенсивность болевого синдрома соответствует степени нарушения местного кровообращения и венозного застоя крови. Вагинальные исследования или другие манипуляции во влагалище или на шейке матки на этом этапе вызывают у пациентки достаточно неприятные ощущения.

II этап, или надорганный

На этом этапе околоаортальные и околопозвоночные нервы и нервные сплетения вовлекаются в патологический процесс, в результате чего болевые ощущения иррадиируют, а у значительного числа женщин мигрируют в верхние отделы живота. Жалобы и ощущения пациентки при гинекологическом исследовании соответствуют данным клинического осмотра и этапу развития тазового синдрома. Однако в этот период, особенно при перемещении болей в верхние отделы, врачами нередко совершаются множественные ошибки в диагностике и лечении.

III этап, или полисистемный

Это период окончательного формирования синдрома хронической тазовой боли. Патологический процесс, в который вовлечены различные отделы путей прохождения нервных импульсов, распространен по площади и глубине, нарушен метаболизм тканей различных участков органов, расположенных в малом тазу. К нарушениям обмена веществ в тканях, менструальной и половой функций, добавляются нарушения функции кишечника и мочевыводящей системы.

Интенсивность болей значительно возрастает. Их усиление может быть спровоцировано любым, даже незначительным, раздражителем и любой причиной. Клиническая картина становится настолько запутанной, что установить причину основной патологии, основываясь только на жалобах пациентки, анамнезе заболевания и гинекологических исследованиях, уже невозможно.

Диагностика

Поскольку причины и патогенез синдрома носят многофакторный характер, разработка универсального алгоритма обследования таких больных достаточно проблематична и в настоящее время отсутствует.

В то же время, диагностика должна осуществляться последовательно и поэтапно, начиная с выяснения анамнеза заболевания. После этого проводятся общеклинические и специальные гинекологические исследования, определяется индивидуальный порог болевой чувствительности посредством прибора алгезиметра, рекомендуются консультации терапевта, уролога, хирурга, невролога, эндокринолога.

На следующем этапе диагностики проводятся более глубокие исследования с учетом рекомендаций консультантов других специальностей. В этих целях исследуются мазки отделяемого из влагалища и шейки матки целенаправленно с целью выяснения наличия , или микоплазменной инфекции. Эти возбудители особенно часто поражают нервные ветви и узлы малого таза.

Кроме того, необходимо проведение УЗИ органов малого таза и брюшной полости с допплерометрией сосудов почек и таза, рентгенографии, магнито-резонансной или компьютерной томографии забрюшинного пространства и костей позвоночника и малого таза, абсорбционной денситометрии (для диагностики остеопороза и другой костной патологии), колоноскопии.

На третьем этапе диагностики рекомендуются гистероскопия, (с забором материала для цитологического исследования) в целях диагностики опухолей, хронических воспалительных и спаечных процессов, эндометриоза, варикозного расширения вен органов и стенок малого таза, разрывов заднего листка широкой маточной связки и т.д.

Лишь после полного и детального обследования и исключения заболеваний внутренних органов, костей и неврологичесих причин хронической тазовой боли возможно предположение о наличии психогенного фактора, то есть заболеваний или расстройств психоневротичесого характера.

Принципы лечения

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин очень сложное. Оно должно быть комплексным и длительным. Многофакторность этиологии и патогенеза заболевания, длительность течения и упорный характер обусловливают сугубо индивидуальный подход к выбору методов лечения и определению дозировок используемых препаратов. Программы комплексного лечения включают в себя множество различных направлений.

Хирургическое или консервативное лечение

Хирургическое вмешательство и консервативная терапия выявленных заболеваний, особенно воспалительного характера с хроническим течением (противовирусная, антимикотическая и антибактериальная терапия), что способствует устранению источника болевой импульсации.

Борьба с хронической болью

Проводится посредством устранения или снижения интенсивности и уменьшения распространенности потока патологических импульсов. Для этого используются нестероидные противовоспалительные препараты (Нурофен, Ибупрофен, Ибуклин, Нимесил и др.), комбинированные анальгетики, спазмолитические средства.

Некоторые антиконвульсанты и антидепрессанты, ингибиторы и трициклические производные (Кломипрамин, Амитриптилин, Имипрамин и др.) обратного захвата норадреналина и серотонина используются в настоящее время как основные средства при лечении хронического болевого синдрома.

Также в комплексной терапии боли применяется иглорефлексотерапия и точечный массаж, нейрохирургические лазерные методики, внутритазовые блокады нервов местноанестезирующими средствами, околошеечная денервация, предкрестцовая нейротомия и др.

При наличии наружного генитального эндометриоза, а также в целях восстановления гормонального дисбаланса используются препараты, предназначенные для заместительной гормональной терапии, комбинированные оральные контрацептивы.

Хорошим эффектом в плане редукции тазовой боли обладает монофазный контрацептив Диеногест. Он назначается при необходимости проведения контрацепции. Препарат характерен выраженным прогестагенным действием и сфокусированным влиянием на органы малого таза при отсутствии других эффектов в отношении эндокринной системы.

Сосудистая, микроциркуляторная и тканевая виды терапии

Они направлены на:

• устранение воспалительных процессов в венозных стенках и тканях;
• коррекцию нарушений микроциркуляции;
• активизацию оттока венозной крови и лимфы от тазовых органов и тканей путем повышения тонуса венозной стенки и резистентности капиллярной сети;
• нормализацию проницаемости стенки капилляров и улучшение текучести крови, то есть ее реологических свойств;
• коррекцию гормонального статуса.

Для улучшения микроциркуляции рекомендуются такие препараты, как Трентал, Пентоксифиллин, Курантил, Ороцетам и др. Большой популярностью пользуются гель Троксевазин (наружно и для фонофореза), «Цикло 3 форт» (в капсулах) на основе экстрактов иглицы и мяты с аскорбиновой кислотой, а также другие препараты, которые содержат активные компоненты иглицы, плодов каштана конского, цитрусовых. Эти средства повышают тонус венозной стенки, повышают устойчивость стенок капилляров и улучшают микроциркуляцию. При необходимости проводится эндоскопическое лечение варикозной болезни вен малого таза.

Улучшению метаболических процессов в тканях и нормализации течения в них ферментативных биохимических реакций способствуют, кроме стимуляции микроциркуляции, фолиевая кислота, комплексные витаминные (особенно аскорбиновая кислота и витамины группы “B”) и антиоксидантные препараты, Солкосерил, Инозин, Вобэнзим, экстракт артишока полевого.

Неплохим противовоспалительным действием на стенки сосудов обладают многокомпонентные гомеопатические препараты Траумель (в таблетках и в каплях для приема внутрь, в виде мази, а также в виде раствора для введения вокруг суставов и внутримышечно), Лимфомиозот (в растворе для внутримышечного введения и в каплях для приема внутрь), Вибуркол в свечах.

Восстановление биомеханических нарушений костно-мышечного аппарата таза

Особое внимание в терапии хронической тазовой боли уделяется методикам физического восстановления. В этих целях рекомендовано использование лечебной физкультуры. Она включает комплекс упражнений на сокращение и расслабление мышц промежности в сочетании с задержкой дыхания на вдохе и выдохе, самостоятельные упражнения постизометрической релаксации при наличии рефлекторного повышенного тонуса ягодичных и грушевидных мышц. Эти упражнения способствуют расслаблению мышц и связок дна таза и снижению интенсивности боли.

Для коррекции суставных дегенеративных изменений и рефлекторных нарушений мышечного тонуса и функции мышц, уменьшения интенсивности болевого синдрома, устранения двигательного патологического стереотипа широко используются мануальная терапия, лечебная физкультура, массаж пояснично-крестцовой зоны и области тазобедренных суставов, физиотерапия.

В целях устранения мышечного спазма в комплексной терапии применяются также миорелаксанты центрального действия (Мидокалм) в таблетках. Высокоэффективной и перспективной в плане купирования проявлений высокого тонуса является методика инъекций ботулинистического токсина «А» в мышцы дна таза.

Заметным положительным эффектом обладают гемеосиниатрические процедуры. Они заключаются в проведении 10 процедур внутрикожного введения гомеопатических препаратов в соответствующих акупунктурных точках.

Физиотерапевтическое лечение осуществляется посредством использования диадинамических токов, флюктуирующих и синус-моделированных токов, чрескожной электростимуляции нервных ветвей и др. Кроме того, применяются сеансы седативного массажа и рефлексотерапии.

Коррекция психологического состояния

Для нормализации нервно-психического состояния проводится обучение пациентов психологическим приемам снижения интенсивности болевых ощущений, правилам аутогенной тренировки, физического и психологического расслабления, рекомендуется проведение сеансов суггестивной терапии.

Кроме того, назначаются легкие седативные препараты (настойки или настои боярышника, валерианы и пустырника, Корвалол, многокомпонентный на основе лекарственных растений «Ново-Пассит»), а также синтетические фармацевтические вегетокорригирующие (Грандаксин) и седативные средства, транквилизаторы (анксиолитики Релиум, Диазепам), снотворные препараты и антидепрессанты, ионофорез и массаж воротниковой зоны, воздействие на определенные рефлексогенные точки в целях получения седативного эффекта.

Синдром хронической тазовой боли требует всестороннего и тщательного обследования женщины. Постановка диагноза и, тем более, выбор тактики лечения невозможны без глубокого и правильного понимания механизмов формирования этой патологии именно как болезни и дифференциации ее с болью, являющейся всего лишь симптом какого-либо заболевания или патологического состояния конкретного органа или системы.

Под хронической тазовой болью понимают доброкачественную постоянную или периодически повторяющуюся в течение, по крайней мере, 6 месяцев боль, испытываемую мужчиной или женщиной в области органов, расположенных в полости таза. В соответствии с данными Международной ассоциации хронической тазовой боли выделено 6 (шесть) облигатных для данного заболевания признаков:

Термин «болевой синдром» употребляется в тех случаях, когда первичная патология может быть четко охарактеризована и ее наличие вначале отмечено лишь в одном органе. При прогрессировании заболевания клиническая картина может усложняться и включать различные механизмы и локализации, т. е. происходит формирование симптомокомплекса или синдрома. Согласно определению Международного общества по континенции - контролю мочеиспускания (International Continence Society - ICS) синдром хронической тазовой боли (СХТБ) подразумевает наличие постоянной или периодически повторяющейся эпизодической боли в области таза, сопровождающейся симптомами дисфункции нижнего отдела мочевыделительного тракта, нарушения половой функции, кишечной или гинекологической дисфункции при отсутствии подтверждения инфекционного заболевания или какой-либо другой верифицированной патологии.

В последние годы активно развивается теория так называемого функционального соматического синдрома, одним из проявлений которого является СХТБ. Данное состояние может включать синдром раздраженной толстой кишки, хроническую головную и атипичную лицевую боль, дорсалгию, некоронарогенные боли в грудной клетке, фибромиалгию, синдром хронической усталости.

Классификация СХТБ в соответствии с классификацией Международной ассоциации по изучению боли (International Association for the Study of Pain; 1994):

В ряде случаев при СХТБ прослеживается аналогия с часто встречающимся в неврологической практике синдромом – головной болью напряжения (ГБН), в патогенезе которой ведущую роль играет реакция на психосоциальный стресс в виде тревоги и депрессии при лидирующей роли последней. Существующее при этом длительное позное перенапряжение перикраниальных, шейных и глазных мышц (так называемый мышечный стресс) создает дополнительный афферентный болевой поток, участвующий в симптомообразовании. Наличие ряда общих механизмов формирования этих двух синдромов дало основание Извозчикову С.Б. и соавт. (2008) предложить термин «хроническая тазовая боль напряжения», критериями которой являются следующие:

В отличие от хронических болевых синдромов другой локализации СХТБ вследствие особенностей строения, функций и иннервации органов таза характеризуется рядом своеобразных механизмов развития. Сами органы таза иннервируются аналогично мышцам тазового дна, которые выполняют функции поддержки, сокращения и расслабления. Расположенные на уровне спинного мозга и ствола головного мозга нейроны выполняют функции контроля и регуляции активности различных органов, расположенных в полости таза. Поток избыточной ноцицептивной афферентации приводит к повышению возбудимости сегментарных структур спинного мозга. В еще большей степени повышается уровень возбуждения в сегментарных звеньях рефлекторной дуги, участвующей в регуляции мышечного тонуса. Большинство мышц не приспособлено к функционированию в условиях длительного тонического напряжения. Это приводит к появлению большого числа недоокисленных продуктов метаболизма в мышечной ткани, вызывающих развитие болевых ощущений. Однажды появившаяся боль может приобретать характер хронической вследствие недостаточной активности нисходящих от периакведуктальных ядер симпатических путей, проецирующихся на вставочные нейроны заднего рога спинного мозга и способных модулировать прохождение болевых сигналов к таламусу. В возникновении миотонических и миодистрофических изменений мышц тазового дна (копчиковая и внутренняя запирательная мышцы, мышца, поднимающая анус) важную роль играет патологическая импульсация из пораженных органов таза. Все виды повышенного тонуса мышц тазового дна или близлежащих мышечных образований могут служить пусковым механизмом тазовой боли и объясняют иррадиацию боли в прямую кишку, мочевой пузырь, головку пениса, влагалище. Кроме того, длительно существующий гипертонус мышечно-связочного аппарата таза, помимо боли, может вызывать или усугублять имеющиеся функциональные блокады крестцово-подвздошных сочленений, которые также нередко сопровождаются алгическими проявлениями и могут составлять дополнительное звено порочного круга. При СХТБ довольно трудно определить, какой из этих факторов первичен, но любой из них способен запустить формирование порочного круга.

подробнее об иннервации органов малого таза и неврологических аспектах тазовой боли Вы можете прочитать в статье «Феномен тазовой боли глазами невролога» А.Н. Баринов, Д.А. Сергиенко (журнал «Нервные болезни» №2, 2015) [читать ]

Пациентов с СХТБ, как правило, беспокоят боли в крестцово-копчиковой области, промежности, которые распространяются на ягодичную область, гениталии, заднюю или внутреннюю поверхность бедра. Усиление неприятных ощущений и боли происходит под влиянием статодинамического воздействия, охлаждения, обострения заболеваний внутренних органов, при акте дефекации, в момент вертикализации, а также в предменструальном и менструальном периодах.

читайте также пост: Кокцигодиния - боль в копчике (на сайт)

В связи с особенностями локализации болевых ощущений при СХТБ пациенты нередко проходят длительное многократное лечение у гинекологов, урологов, проктологов и других специалистов по поводу предполагаемых у них заболеваний органов малого таза. Нередко лишь безуспешность этого лечения наталкивает врача на мысль о возможном поражении мышечно-связочного аппарата таза.

статья «Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении хронической тазовой боли у женщин» М.В. Протопопова, А.С. Коган, А.А. Семендяев, В.В. Бочков; Иркутский государственный медицинский университет (Иркутск) НЦ РВХ ВСНЦ СО РАМН (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН №6 (44), 2005) [читать ]

Длительно существующий мышечно-тонический синдром может приводить к возникновению мышечной дисфункции с развитием миофасциального синдрома, появлению характерных для последнего триггерных точек и соответствующих отраженных болевых паттернов. Повышение тонуса мышц тазового дна и промежности в совокупности с болью могут инициировать дизурические расстройства как механического, так и рефлекторного генеза. Боль в позадилонном пространстве объясняется напряжением прямых мышц живота. Напряжение лонно-копчиковой мышцы сопровождается возникновением боли, проецирующейся на предстательную железу.

статья «Миофасциальные хронические тазовые боли у женщин» А.В. Стефаниди, Иркутский государственный медицинский университет (журнал «Бюллетень ВСНЦ СО РАМН №5 (51), 2006) [читать ]

Для пациентов с СХТБ характерно наличие эмоциональных расстройств (тревожность, депрессия) и частое возникновение ассоциированных с ними сексуальных нарушений в виде снижения либидо, эректильной дисфункции. Для того чтобы оценить влияние психологических факторов и повышения тонуса мышц тазового дна и промежности, а также их роль в патогенезе СХТБ, следует обратиться к филогенезу. Как известно, эмоции выражаются комплексом разнообразных двигательных реакций, которые у высших животных проявляются мимическими реакциями лицевой мускулатуры. Однако у большинства животных большее сигнальное значение для других особей несет активность хвоста, нежели собственно мимическая активность. У человека при отрицательных эмоциях возможно повышение тонуса рудиментарных мышц копчика и тазового дна, что проявляется ощущением «стеснения» в области промежности. Рудиментами мышц, обеспечивающих движения хвоста у животных, являются крестцово-бугорная, крестцово-остистая, крестцово- подвздошная, крестцово-поясничная связки. При трансформации в связочный аппарат крестца эти мышцы сохранили нейрофизиологическую регуляцию и контрактильные свойства, характерные для всех мышц. Предполагается, что патологическое напряжение крестцово-бугорной и крестцово-остистой связок может участвовать в формировании функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений, нередко болезненных, и синдрома скрученного таза.

читайте также пост: Болевой синдром, обусловленный патологией крестцово-подвздошного сочленения (на сайт)

Имеются данные о том, что сочетание в той или иной степени психовегетативных, тазовых мышечно-тонических и патобиомеханических нарушений является облигатным для СХТБ. Подтверждением значимой роли психовегетативных расстройств в развитии невоспалительного СХТБ является эффективность антидепрессантов (известно, что хроническая боль и депрессия имеют общие звенья патогенеза в виде недостаточности нисходящих антиноцицептивных норадренергических и особенно серотонинергических систем мозга, нарушения метаболизма субстанции Р и нейрокининов).

Лечение СХТБ представляет сложную проблему, поскольку попытки определить патофизиологические причины возникновения данного недуга часто оказываются неудачными. Для оказания помощи больным данной категории предложено проведение разнообразных лечебных мероприятий, в том числе по устранению имеющихся локальных патологических очагов, применение противовоспалительной терапии, широкое назначение антидепрессантов и противоэпилептических препаратов. В большинстве случаев основным этиологическим фактором является воспаление органов малого таза (хронический цистит, простатит), так как все симптомы, описываемые пациентами, указывают на наличие именно воспалительного процесса. С учетом многофакторного характера патогенеза хронических тазовых болей и на основании результатов проведенных в данной области исследований представляется возможным рекомендовать комплексную лечебную программу, включающую следующие ключевые звенья:

Для расслабления мышц тазового дна пациентам с СХТБ предлагается использование упражнений на сокращение мышц промежности в течение 7 - 8 с с задержкой дыхания на выдохе и последующим расслаблением мышц (также в течение 7 - 8 с) с задержкой дыхания на вдохе. Рекомендуется выполнять по 10 повторений 5 - 6 раз в течение дня в положении сидя или лежа. При наличии гипертонуса грушевидных и ягодичных мышц (часто вследствие развития рефлекторной реакции на внутритазовые «проблемы») больные самостоятельно выполняют упражнения на постизометрическую ауторелаксацию перечисленных мышц, описанные в руководствах по лечебной физической культуре и мануальной терапии.

В настоящее время в лечении болевых синдромов различной локализации широко используют мануальную терапию, целью которой является не только воздействие на дегенеративные изменения в суставах и рефлекторные - в мышцах, но и коррекция патологического двигательного стереотипа. Рекомендуется регулярное курсовое лечение, до 10 - 12 процедур на курс с частотой 1 - 2 раза в неделю. Кроме того, пациентам необходимо самостоятельно выполнять упражнения на аутомобилизацию крестцово-подвздошных сочленений и ауторелаксацию связок таза, способствующие устранению имеющихся и предотвращению новых функциональных блокад крестцово-подвздошных сочленений. Особую сложность представляет терапия тазовых миофасциальных синдромов в связи с ограниченными возможностями доступа к мышцам, расположенным в полости таза.

Монотерапия миорелаксантами центрального действия не имеет достаточной эффективности при СХТБ, однако включение их в комплексную лечебную программу оказывает заметное увеличением эффекта терапии. Для купирования мышечно-тонических проявлений у пациентов с СХТБ перспективным представляется введение ботулинического токсина типа А в мышцы тазового дна. Проведенные по данной проблеме исследования продемонстрировали значительную эффективность такой терапии. В лечении СХТБ показал заметный положительный эффект метод гомеосиниатрии - введения гомеопатических препаратов в акупунктурные точки, при этом показания для назначения препаратов и выбор точек должны соответствовать общей картине заболевания.

Читайте также :

статья «Диагностика и лечение тазовой боли» А.Н. Баринов, Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова (журнал «Медицинский совет» №10, 2015) [читать ];

статья «Новая эффективная криогенная технология лечения хронической тазовой боли у женщин» Шакмаков А.А.; ГУО ВПО «Уральская Государственная Медицинская академия Росздрава», Екатеринбург; Лаборатория медицинских материалов и криотехнологий Института Физики Металлов УрО РАН; МУ ЦГБ № 20, г. Екатеринбург (Уральский медицинский журнал, №4, 2011) [читать ];

статья «Хроническая тазовая боль – что важно знать неврологу» Репина В.В. Данилов А.Б. (ГБОУ ВПО «Первый МГМУ имени И.М. Сеченова» Минздрава России), Воробьева Ю.Д. Фатеева В.В. («РМЖ» 10.12.2014, стр. 51) [читать ];

статья «Нейрогенные причины хронического тазового болевого синдрома» Воробьев Г.И., проф. Древаль О.Н., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А., Чагава Д.А; Кафедра нейрохирургии РМАПО, кафедра колопроктологии РМАПО, Москва (журнал «Коло-проктология» №3, 2004) [читать ];

статья «Дисфункциональное неврологическое расстройство - хроническая тазовая боль» М.Н. Шаров, А.П. Рачин, А.В. Зайцев, О.Н. Фищенко, Е.А. Шестель, В.А. Куприянова, В.П. Трутень; ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматоло-гический университет им. А.И. Евдокимова», Москва; ГБОУ ВПО «Смоленская государственная медицинская академия», Смоленск; Центр диагностики и лечения головной боли на базе областного консультативно-диагностического центра, Ростов-на-Дону (Журнал неврологии и психиатрии, №2, 2014) [читать ];

рекомендации «Синдром хронической тазовой боли» M. Fall (председатель), A.P. Baranowski, S. Elneil, D. Engeler, J. Hughes, E.J. Messelink, F. Oberpenning, A.C. de C. Williams; Европейская ассоциация урологов, 2011 [читать ];

статья «Фармакологическая терапия хронической тазовой боли. Рекомендации Европейской ассоциации урологов» D. Engeler, A.P. Baranowski, J. Borovicka, P. Dinis-Oliveira, S. Elneil, J. Hughes, E.J. Messelink, A.C. de C. Williams (журнал «Эффективная фар-макотерапия» №4, 2017) [читать ]

ОБРАТИТЕ ВНИМАНИЕ

Варикозная болезнь вен таза

Варикозная болезнь нижних конечностей, острые венозные тромбозы и тромбофлебиты, постромботический синдром, венозные ангиодисплазии хорошо известны специалистам. Но есть патология, которую можно назвать «Terra Incognita» для широкого круга врачей. Это варикозная болезнь вен таза (ВБВТ). ВБВТ - довольно часто встречаемая патология. Она выявляется у 10 - 25% женщин репродуктивного возраста. В 24% одновременно с поражением вен таза встречается варикозная трансформация вен вульвы и промежности.

В настоящее время единой общепринятой классификации ВБВТ нет. В реальной клинической практике представляется полезным применение классификации, рекомендованной в «Российских клинических рекомендациях по диагностике и лечению хронических заболеваний вен»:

[1 ] по клиническим проявлениям: [1 ] синдром тазового венозного полнокровия (синдром тазовый конгестии); [2 ] варикоз наружных половых органов;
[2 ] по течению: [1 ] болевая форма; [2 ] безболевая форма; [3 ] латентная форма (асимптомная);
[3 ] по распространенности поражения тазовых вен: [1 ] изолированное расширение тазовых венозных сплетений; [2 ] сочетанное расширение гонадных вен и тазовых венозных сплетений; [3 ] одностороннее или двустороннее расширение гонадных вен; [4 ] расширение ствола или притоков внутренних подвздошных вен.

Данная классификация не претендует на полноту, но как рабочую ее можно использовать в рутинной клинической практике, так как градация по приведенным разделам и рубрикам позволяет логично унифицированно выстраивать клинический диагноз и определять дальнейшее лечение и реабилитацию пациентов.

Клинические проявления варикозной болезни таза можно объединить в четыре симптомокомплекса: варикозный, болевой, нарушения функции тазовых органов, психоэмоциональный (пациенты с ВБВТ очень часто страдают различными психоэмоциональными нарушениями из-за длительного болевого синдрома, нарушения сексуальной жизни и т.д.).

Варикозный синдром проявляется, в первую очередь, вульнарным варикозом. Измененные вены при этом локализуются на наружных половых органах, промежности. Кроме того, они могут быть в паховых областях, над лобком, ягодицах. Следует помнить, что эти локализации не являются типичными (атипические формы).

Болевой синдром . При внимательном сборе анамнеза при варикозном расширении тазовых вен можно выявить их некоторый специфический характер. Боли при этой патологии обычно постоянные, ноющие, локализуются в гипогастрии, подвздошных областях, с иррадиацией в бедра и промежность (обратите внимание: пациентки жалуются в первую очередь на тяжесть и дискомфорт в гипогастральной области - частота выявления этого симптома варьирует от 60 до 80%). Характерным является то, что боли усиливаются при физических нагрузках, длительном сидении или стоянии, то есть они в определенной степени схожи с болями при хронических заболеваниях нижних конечностей. То, что боли связаны с патологией вен, подтверждает и тот факт, что они уменьшаются при отдыхе в горизонтальном положении с приподнятыми конечностями и приеме флеботропных лекарственных средств. Болевой синдром имеет и некоторую гормональную зависимость. Он усиливается во вторую фазу менструального цикла и при приеме гормональных препаратов. Выявление описанного характера болей позволяет обоснованно заподозрить именно патологию вен таза у пациентов. Пациентки с вульнарным варикозом могут жаловаться на тяжесть в области промежности, отечность половых губ к концу рабочего дня.

Нарушения функции тазовых органов в первую очередь проявляются дисменореей, диспареунией (боли, возникающие во время или после полового акта, которые могут сохраняться от 30 минут до 1 суток; данный симптом встречается в 50 - 60% случаев). Мможет развиваться бесплодие (вследствие длительного венозного застоя в матке и яичниках; но, по данным некоторых авторов, непосредственно ВБТ приводит к бесплодию очень редко и обычно следует даже у пациенток с ВБТ искать другие причины нарушения репродуктивной способности). У 1/4 пациенток с ВБВТ отмечаются нарушения менструального цикла. Месячные часто нерегулярные, но длительные и обильные. Дизурические нарушения чаще наблюдаются на фоне усиления болей (пациенты жалуются на учащение мочеиспускания, недержание мочи; иногда может появляться гематурия).

Необходимо отметить , что клиническая картина заболевания многоликая и все перечисленные симптомокомплексы необязательно должны выявляться у пациентов. Кроме того, существует латентная форма, при которой на фоне выраженного варикоза клинические проявления отсутствуют.

Дифференциальная диагностика ВБВТ трудна, так как клинические проявления очень схожи с симптомами многих гинекологических, урологических, хирургических, неврологических заболеваний. Вот только небольшой перечень заболеваний, которые следует исключить на диагностическом этапе: альгодисминорея, миома, эндометриоз, аднексит, сальпингит, кисты яичника, опухоли яичников, язвенный колит, болезнь Крона, ректоцеле, энтерит, энтероколит, цистит, коксартроз, остеохондроз и др. И это далеко неполный список. Поэтому для исключения большинства из них требуется углубленное инструментальное обследование, которое позволит, с одной стороны, снять вопрос о конкурентном заболевании, с другой - оценит характер венозного оттока от органов таза. Также применяют флебо- и оварикографию. Наиболее доступным методом является ультразвуковое сканирование вен таза (ультразвуковое сканирование необходимо выполнять всем пациентам с ВБВТ). Могут применяться два варианта: трансабдоминальный и трансвагинальный. При первом оценивают подвздошные, нижнюю полую вены, почечные и почечный сегмент левой гонадной вены. Трансвагинальное обследование позволяет визуализировать вены матки, параметрия, яичниковый сегмент гонадных вен. Высокоинформативными диагностическими технологиями при ВБТ считаются мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ-влебография) и магнитно-резонансная томография (МРТ-флебография с и без контраста).

Запомните ! Базовым методом является ультразвуковое ангиосканирование. Его использование позволяет установить наличие патологии со стороны вен таза. При определении тактики лечения и выборе методов оперативной коррекции следует прибегать к исследованиям второго уровня: флебо- и оварикографии, а при возможности - к МСКТ-влебографии и МРТ-флебографии.

источник : статья «Варикозная болезнь вен таза» С.А. Сушков Витебский государственный ордена Дружбы народов медицинский университет, Беларусь (журнал «Медицинские новости» №12, 2016) [читать ]

© Laesus De Liro

Уважаемые авторы научных материалов, которые я использую в своих сообщениях! Если Вы усматривайте в этом нарушение «Закона РФ об авторском праве» или желаете видеть изложение Вашего материала в ином виде (или в ином контексте), то в этом случае напишите мне (на почтовый адрес: [email protected] ) и я немедленно устраню все нарушения и неточности. Но поскольку мой блог не имеет никакой коммерческой цели (и основы) [лично для меня], а несет сугубо образовательную цель (и, как правило, всегда имеет активную ссылку на автора и его научный труд), поэтому я был бы благодарен Вам за шанс сделать некоторые исключения для моих сообщений (вопреки имеющимся правовым нормам). С уважением, Laesus De Liro.

Синдром тазовой боли - считается широко распространённым состоянием, которое сопровождает большое количество патологий, связанных с органами, расположенными в зоне малого таза. Диагностируется такой недуг в равной степени у представителей обоих полов.

В подавляющем большинстве ситуаций в качестве предрасполагающего фактора выступает протекание в человеческом организме какого-либо заболевания мочеполовой системы. Тем не менее на развитие болезни также оказывают влияние нервное напряжение и психогенные факторы.

Помимо болезненности различной интенсивности, в клиническую картину входят такие признаки, как неприятные ощущения во время мочеиспускания, дискомфорт при сексуальном акте, нарушение менструального цикла и расстройство эякуляции.

На фоне того, что синдром развивается на фоне большого количества предрасполагающих факторов, имеющих патологическую основу, процесс диагностики требует комплексного подхода и основывается на физикальном осмотре и лабораторно-инструментальных исследованиях.

Лечение синдрома тазовых болей у женщин и мужчин ограничивается применением консервативных способов, среди которых приём медикаментов и физиотерапевтические процедуры.

Международный классификатор заболеваний десятого пересмотра выделяет для такого состояния отдельное значение. Код по МКБ-10 - N94.

Этиология

Несмотря на то что встречается недуг у представителей обоих полов, причины его формирования у мужчин и женщин будут отличаться. Это обуславливается анатомическими особенностями строения малого таза.

Синдром тазовой боли у мужчин зачастую спровоцирован:

• воспалительным поражением простаты - такая патология считается одним из самых вероятных провокаторов болевых ощущений в области таза;
• , при котором патологический процесс локализуется в прямой кишке, причём не важно, в хронической или острой форме протекает болезнь;
• - это воспаление яичек, имеющее различную природу;
• или поражением придатков яичек;
• и колликулитом;
• застойными явлениями и доброкачественной гиперплазией предстательной железы;
• кистами или конкрементами в простате;
• хроническим воспалением парауретральных желез;
• широким спектром болезней органов мошонки, среди которых, яички, придатки и семенные канатики;
• онкологическим поражением внутренних мужских половых органов;
• стриктурами и дивертикулами уретры;
• истинными или ложными дивертикулами мочевого пузыря;
• уретероцеле и ;
• хроническими и ;
• внешними или внутренними геморроидальными шишками;
• дегенеративными поражениями суставов;
• аутоиммунными недугами;
• депрессивными состояниями;
• или сосудов, находящимся в зоне малого таза.

Среди представительниц женского пола подобная патология диагностируется немного реже, нежели у мужчин, но также провоцируется большим количеством разнообразных патологических процессов. Таким образом, синдром хронической тазовой боли у женщин вызывают:

• формирование спаек на фоне перенесённого ранее воспаления внутренних половых органов или гинекологической хирургической операции;
• длительное применение внутриматочной спирали и иных видов контрацепции;
• синдром болезненной менструации;
• туберкулёз органов женской половой системы или опорно-двигательного аппарата;
• злокачественные опухоли с локализацией в матке или шейке матки;
• врождённые или приобретённые аномалии развития половых органов;
• опухоли костей таза или метастазирование рака в эту область;
• травматизация лонного сочленения;
• новообразования почек;
• ганглионевромы - это образования забрюшинного пространства;
• различные повреждения нервных узлов или сплетений таза и крестца;
• проктит и ;
• аппендикулярно-генитальный синдром и СРК;
• варикозное расширение околоматочных вен;
• образование камней в мочевом пузыре или мочевыводящих протоках;
• и иные психологические расстройства.

Помимо основных причин, стоит выделить предрасполагающие факторы, которые в значительной мере повышают вероятность развития синдрома тазовой боли у женщин и мужчин. Среди них:

• недостаток физической активности в жизни человека;
• нерегулярные половые контакты;
• многолетнее пристрастие к вредным привычкам;
• снижение сопротивляемости иммунной системы;
• наличие в организме хронических очагов инфекции;
• беспорядочная половая жизнь или секс без презервативов.

Классификация

Разделение подобного расстройства по происхождению патологического процесса:

• воспалительный синдром;
• синдром невоспалительного характера.

Классификация СХТБ по характеру его выражения:

• ноющий;
• жгучий;
• колющий;
• давящий;
• режущий;
• приступообразный;
• кинжальный.

По мере своего прогрессирования СХТБ проходит несколько этапов:

• органный - характеризуется эпизодическим появлением болезненности, которая может сопровождаться нарушениями в работе соседних внутренних органов;
• надорганный - при этом в патологию вовлекаются нервные сплетения, а также околоаортальные и околопозвоночные нервы;
• полисистемный - это завершающая фаза формирования синдрома.

Симптоматика

Первым и главным клиническим признаком считаются болевые ощущения, которые локализуются в районе поясницы и могут иррадиировать в такие зоны:

• нижние отделы передней стенки брюшной полости;
• промежность.

Для подобного проявления характерно усиление интенсивности на фоне:

• длительного переохлаждения организма;
• физической или эмоциональной нагрузки;
• вынужденного положения тела;
• менструации у представительниц женского пола.

На фоне основного признака возникают следующие симптомы синдрома тазовой боли:

• нарушение оттока урины;
• учащённые позывы к мочеиспусканию, которые нередко бывают ложными;
• дискомфорт в прямой кишке;
• боли во время сексуального контакта;
• расстройство акта дефекации - наиболее часто пациенты предъявляют жалобы на диарею, реже - на запоры;
• ложные позывы к опорожнению кишечника;
• и отрыжка;
• приступы тошноты, редко заканчивающиеся рвотой;
• отёчность и покраснение мошонки у мужчин;
• возрастание температурных показателей;
• жжение и рези в процессе опорожнения мочевого пузыря;
• увеличение суточного объёма испускаемой урины - наблюдается крайне редко;
• присутствие патологических примесей в моче или сперме, таких как гной или кровь;
• зуд и покалывание в уретре;
• снижение сексуального влечения;
• депрессивное состояние;
• подавленность и угнетённость пациента;
• беспричинный страх;
• частая смена настроения;
• понижение работоспособности;
• нарушение сна, вплоть до полного его отсутствия;
• снижение аппетита;
• женское и мужское бесплодие.

При появлении у человека основного признака в совокупности с сопутствующими проявлениями, необходимо как можно скорее обратиться за помощью к опытному специалисту, который проведёт диагностику и составит эффективную тактику терапии. Самолечение в этом случае может усугубить проблему и осложнить течение основного недуга.

Диагностика

В зависимости от половой принадлежности больного диагностированием может заниматься уролог или гинеколог. Чтобы выяснить причины развития синдрома, необходим комплексный подход, включающий в себя широкий спектр лабораторно-инструментальных обследований.

Однако, прежде всего, клиницисту следует самостоятельно выполнить такие манипуляции:

• изучить историю болезни человека;
• собрать и проанализировать жизненный анамнез - это нужно для поиска факторов, которые увеличивают шансы на появление СХТБ;
• провести тщательный осмотр пациента;
• детально опросить больного - для установления интенсивности выраженности болезненности и присутствия дополнительных симптомов. Это укажет на стадию и характер протекания синдрома тазовой боли.

Лабораторные исследования предполагают осуществление:

• общеклинического анализа крови;
• ПЦР-тестов;
• серологических проб;
• биохимии крови;
• общего анализа урины;
• бактериального посева мазка, взятого из уретры и влагалища.

Наибольшую информацию касательно диагностики предоставляют такие инструментальные обследования:

Лечение

Практически во всех ситуациях вылечить синдром хронической тазовой боли у мужчин и женщин представляется возможным при помощи консервативных методик терапии.

Лечение при помощи лекарственных препаратов предполагает применение:

• антибактериальных средств;
• веществ, направленных на улучшение процесса кровообращения;
• иммуномодуляторов и иммуностимуляторов;
• транквилизаторов и антидепрессантов;
• миорелаксантов и спазмолитиков;
• адреноблокаторов и НПВС;
• гормональных лекарств;
• витаминных комплексов.

Не последнее место в терапии занимают следующие физиотерапевтические процедуры:

• чрескожная электростимуляция нерва;
• диадинамолечение;
• воздействие флюктуирующих и синус-моделированных токов;
• прогревания и УФО;
• амплипульс;
• лечебные грязи;
• лекарственный электрофорез и лазерофорез.

Кроме этого, лечить СХТБ можно путём:

• иглорефлексотерапии;
• гинекологического массажа;
• массажа простаты;
• местных анестезирующих блокад;
• гипноза и аутотренингов.

Вопрос о хирургическом вмешательстве решается в индивидуально с каждым пациентом.

Профилактика и прогноз

Для предотвращения формирования синдрома тазовой боли необходимо соблюдать следующие профилактические рекомендации:

• полностью отказаться от вредных привычек;
• по возможности избегать физического и эмоционального истощения;
• не допускать переохлаждений;
• заниматься только защищённым сексом;
• носить нижнее белье, сшитое из качественных материалов;
• своевременно лечить любые инфекционные и воспалительные недуги;
• отказаться от беспорядочных сексуальных контактов;
• вести в меру активный образ жизни;
• правильно и сбалансировано питаться;
• постоянно укреплять иммунную систему;
• на регулярной основе проходить полный профилактический осмотр в медицинском учреждении.

Распространенность, причины, диагностический поиск

Инна Вильгельми

оперирующий акушер-гинеколог Центра урологии и гинекологии АНО Клиники НИИТО, город Новосибирск

Сфера интересов: пролапс гениталий, урогинекология, эстетическая гинекология, лапароскопия, эндометриоз

Жалобы на хроническую боль предъявляет каждая десятая пациентка, обращающаяся к гинекологу . Под понятием «тазовая боль» имеется в виду боль, локализующаяся в нижних отделах живота, в поясничной области и крестце, а также в области промежности, наружных половых органов, влагалища и прямой ­кишки.

Обычно это симптом основного заболевания, но также выделяют собственно синдром хронической тазовой боли (СХТБ). В настоящее время нет единой терминологии, и все чаще вместо термина СХТБ используют термин «синдром хронической промежностно-тазовой боли и дисфункции», который лучше отражает суть этого ­заболевания.

Определение

Синдром хронической тазовой боли - это состояние, для которого ­характерны:

• неспецифическая тазовая боль с неопределенным началом, существующая не менее 6 месяцев
• отсутствие изменений органов и тканей, которые могут объяснить выраженность болевого синдрома
• значительное снижение качества жизни .

Около 15–30 % всех врачебных консультаций проводятся по поводу болевых симптомов, не объяснимых с медицинской точки зрения . Зачастую тщательные исследования, проводимые врачами смежных специальностей: гинекологом, урологом, проктологом, неврологом, показывают абсолютную ­норму.

Эпидемиология

В Российской Федерации не ведется статистики по СХТБ, а по данным Международной ассоциации хронической тазовой боли, распространенность СХТБ среди женщин на приеме врача-гинеколога достигает 15 %. СХТБ является показанием для выполнения до 40 % лапароскопий и 10–15 % гистерэктомий, проводимых ежегодно в ­США.

Патогенез

Органы малого таза тесно связаны между собой, имеют общую афферентную и эфферентную иннервацию, кровообращение, поэтому поражение одного органа зачастую вовлекает в патологический процесс и соседние органы . Однако изначально женщины с синдром хронической тазовой боли обращаются преимущественно к гинекологам. Иногда после постановки неправильного диагноза проводится хирургическое лечение тазовой боли (экстирпация матки, пресакральная нейрэктомия, рассечение крестцово-маточных связок), что приводит к усугублению клинической ­картины.

Фактор риска хронизации болевого синдрома - предшествующее неэффективное лечение основного заболевания. В случае несвоевременного и недостаточного купирования острой боли снижается порог болевой чувствительности, возникают стойкие генераторы патологических импульсов, активируется ноцицептивная система. Хронические боли утрачивают связь с повреждением органов малого таза и поддерживаются за счет сложных центральных механизмов, приобретая статус собственно заболевания. Постоянная боль приводит к формированию психоэмоциональных нарушений, которые, в свою очередь, еще больше стимулируют процесс хронизации болевого синдрома .

Не у всех пациенток с предрасполагающими факторами формируется хроническая тазовая боль. Имеет значение тип личности женщины, особенности образа жизни, социальный статус, уровень интеллекта, семейное положение и т. д. Так, одинокие женщины с небольшим доходом, низким социальным статусом, склонные к депрессии, неврозам, являются типичными пациентками на приеме гинеколога, невролога, уролога с жалобами на боли неопределенного ­характера.

При синдроме хронической тазовой боли основное значение в проведении и усилении болевых импульсов принадлежит вегетативной нервной системе. Раздражение чувствительных рецепторов вегетативной нервной системы воспринимается как разлитое болевое ощущение, нечеткой локализации, со стертыми границами.

Синдром хронической тазовой боли у женщин: симптомы

Для женщин, страдающих тазовой болью, характерны такие жалобы, ­как:

• тяжесть, неприятные ощущения, боли внизу живота или поясничной области
• болезненные менструации (дисменорея)
• диспареуния (боль при половом акте, непосредственно перед ним или после него)
• вульводиния (жгучая или колющая боль в области промежности и предверия во влагалище)

Боли могут иметь циклический или постоянный характер. Связь с менструальным циклом с наибольшей вероятностью указывает на гинекологическую патологию (часто это эндометриоз или воспалительные заболевания). Овуляторная боль регулярно появляется в середине менструального цикла, дисменорея иногда бывает настолько выражена, что лишает женщину трудоспособности в эти дни. Однако, в связи с наличием висцеро-висцеральных связей, циклический характер боли не всегда исключает патологию соседних ­органов.

Особое внимание обращают на образ жизни пациентки, социальный статус, материальное положение, акушерский анамнез, оперативные вмешательства, сексуальные расстройства. При длительном существовании тазовой боли женщины становятся раздражительными, появляются нарушения сна, снижается работоспособность, в конечном итоге теряется интерес к жизни, вплоть до развития депрессивных, ипохондрических состояний, снижения качества жизни и социальной дезадаптации . Поэтому при выраженных аффективных симптомах хронической тазовой боли желательно сразу назначить консультацию медицинского психолога, психиатра или психотерапевта.

Диагностика

Единого алгоритма в обследовании и лечении пациенток с СХТБ не существует. Диагностический поиск всегда начинается с тщательного сбора жалоб и анамнеза заболевания и ­жизни.

В соответствии с данными Международной ассоциации хронической тазовой боли выделяют 6 облигатных для данного заболевания ­признаков:

1. длительность болевого синдрома не менее 6 месяцев
2. низкая эффективность терапии
3. несоответствие интенсивности болевых ощущений пациента и выраженности повреждения ткани
4. наличие признаков депрессивного расстройства
5. прогрессирующее ограничение физической активности
6. наличие депрессии, ипохондрии

В комплекс основных обследований при СХТБ ­входит:

1. Тщательный осмотр с проведением бимануального влагалищного и ректального исследования, общеклинические ­обследования.
2. Обследование на ИППП (в особенности герпетическая, хламидийная ­инфекции).
3. УЗИ органов малого таза, почек, мочевого пузыря, брюшной полости, в том числе оценка кровотока в сосудах малого таза с проведением пробы Вальсальвы и со сменой положения тела, в некоторых случаях оправдано проведение МРТ или МСКТ малого ­таза.
4. Рентгенологическое исследование поясничного, крестцового отдела позвоночника, костей таза в двух проекциях, ирригоскопия, урография, ­денситометрия.
5. Эндоскопические методы обследования: гистероскопия, цистоскопия, фиброгастроскопия, ­колоноскопия.
6. Консультация смежных специалистов: терапевта, уролога, невролога, хирурга, гастроэнтеролога, проктолога, ­психолога.
7. Диагностическая лапароскопия при безрезультативности менее инвазивных методов ­диагностики.

Лечение хронической тазовой боли

Лечение синдрома хронической тазовой боли у женщин представляет собой сложную проблему, проводится исходя из выявленного этиологического фактора. Кроме того, при выраженности болевого синдрома необходима симптоматическая терапия. Основная цель лечения — улучшение качества -жизни.

Для симптоматической терапии наиболее часто используют ненаркотические анальгетики и физиотерапевтические методы воздействия на источники болевых ­импульсов.

Несмотря на широкое применение анальгезирующих препаратов для лечения СХТБ, в частности нестероидных противовоспалительных препаратов, - достоверных исследований по их эффективности ­нет.

Учитывая патогенез боли, при лечении СХТБ всегда наиболее оправдан междисциплинарный подход. В РФ в настоящее время нет специализированных центров по исследованию хронической боли и очень мало специалистов, занимающихся данной проблемой. Для оказания эффективной помощи таким пациентам необходимо создание специализированных бригад, в состав которых должны входить врачи нескольких специальностей (гинекологи, урологи, неврологи, хирурги, гастроэнтерологи, проктологи, физиотерапевты, реабилитологи, психологи, психотерапевты, сексопатологи), вооруженные не только специфическими знаниями о механизмах болевого синдрома, но и современным оборудованием, в том числе диагностическим, эндоскопическим, ­электрофизиологическим. 

Список источников

1. Giamberardino M. A. Women and visceral pain: are the reproductive organs the main protagonists? Mini-review at the occasion of the «European week against pain in women 2007». Eur. J. Pain. 2008; 12 (3): 257–60.
2. Воробьева О. В. Хронические тазовые боли: фокус на миофасциальный болевой синдром мышц тазового дна. Consilium medicum. 2012: 6 (14): 14–8.
3. Яроцкая Е. Л., Адамян Л. В. Особенности тактики ведения гинекологических больных, страдающих тазовыми болями. Проблемы репродукции. 2003; 3: 17–26.
4. Yarell J., Giamberardino M. A., Robert M., Nasr-Esfabani M. Bed-side testing for chronic pelvic pain: discriminating visceral from somatic pain. Pain Res. Treat. 2011; 11: 692–8.
5. Chronic pelvic pain. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org.
6. Vulvodynia. ACOG American Congress of Obstetricians and Gynecologists. www.acog.org.
7. Howard F. M. The role of laparoscopy in the chronic pelvic pain patient. Clin. Obstet. Gynecol. 2003; 46: 749–66.
8. Missmer S. A., Cramer D. W. The epidemiology of endometriosis. Obstet. Gynecol. Clin. North Am. 2003; 30: 1–19.
9. Giudice L. C., Kao L. C. Endometriosis. Lancet. 2004; 364: 1789–99.

Боль в малом тазу сигнализирует о нарушениях функций местных органов, патологии костей или мышц. С проблемой сталкиваются представители обоих полов. Первоначальные симптомы не дают возможности определить источник боли. Постановка диагноза требует качественного обследования. Лечение и прогноз зависят от сложности патологии.

Причины возникновения боли в малом тазу и сопутствующие симптомы

Область малого таза расположена внизу живота. Ее охватывает кольцо из тазовых костей, крестца и копчика, поддерживают связки и мышцы. Патологии внутренних органов и костной ткани становятся причиной тазовой боли. Симптом может быть острым или хроническим, проявляться справа или слева. Причины недуга могут быть общими для мужчин и женщин, а также характерными для определенного пола. Это связано с анатомическими особенностями людей.

К общим патологиям относятся:

• Травмы: переломы, растяжения, вывихи, ушибы. Нарушение целостности тазовых костей характеризуется резкой болью, отеком, гематомой. Переломы особенно опасны из-за возможности повредить отломками внутренние органы. Пострадавший нуждается в срочном осмотре травматолога, проведении рентгенографии и УЗИ.
• Опухоли – доброкачественные новообразования создают компрессию на нервы и сосуды. Злокачественные опухоли дают метастазы в кости, мочевой пузырь, кишечник. Признаки проблемы: потеря веса, лихорадка, слабость, потливость.
• Болезни печени (панкреатит, гепатит) проявляются дискомфортом с правой стороны живота.
• Пиелонефрит – воспалительный процесс в почках. Развивается на фоне бактериологической инфекции. Женщины страдают в 6 раз чаще мужчин. Проявляется болью в пояснице, повышением температуры, общей слабостью.
• Рассеянный склероз (РС)– патология, связанная с аутоиммунными атаками организма на собственные органы. Из-за изменений в нервной системе теряется контроль над многими естественными процессами. Боль в малом тазу при РС связана с развитием инфекций. Проблемы мочеиспускания и установка катетера способствуют проникновению бактерий в мочеполовую систему. Болезнь провоцирует расстройство половой функции, нарушение работы кишечника.
• Тендинит – воспаление сухожилий. Проблема проявляется жгучей болью и тугоподвижностью суставов.
• Нарушение метаболических процессов – причина, по которой могут болеть кости малого таза. Патология развивается у возрастных пациентов или как осложнение эндокринных заболеваний. Симптомы: воспаление костной ткани, хрупкость, судороги в ногах.

Инфекционные и воспалительные процессы, протекающие в ограниченном пространстве, влияют на соседние органы, мышцы, кости. Болевой синдром является причиной обратить к врачу. Патологии брюшной полости и малого таза без лечения могут иметь осложнения опасные для жизни.

У мужчин

Неприятные ощущения различной интенсивности редко локализуются на определенном участке. Они распространяются в нижнюю часть живота, промежность, поясницу. Характер боли пациенты определяют как давящую, ноющую или острую. Причинами боли жгучего характера в малом тазу у мужчин являются:

• Тоннельная пудентопатия – недуг связан с нарушением проводимости полового нерва, вызванной дистрофией позвонков. Дискомфорт локализуется в промежности. Возникает боль при мочеиспускании.
• Простатит – воспаление предстательной железы. Признаки: частые позывы к мочеиспусканию, нарушение половой функции, боль в промежности и области прямой кишки.
• Воспалительные процессы в мочевом пузыре (цистит) и уретре (уретрит). Болезни провоцируют инфекции и бактерии. Патология проявляется жгучей болью в тазу, мошонке, выделением гноя, лихорадкой, затрудненным мочеиспусканием.

Неприятные ощущения продуцирует варикозное расширение вен малого таза, затрагивающее семенной канатик — варикоцеле. Проявляется набуханием вен, жжением в мошонке.

У женщин

Большинство болей в области малого таза у женщины связаны с гинекологическими недугами:

• Эндометриоз – патологическое разрастание клеток эндометрия. Тазовые боли цикличны, возрастают перед месячными. Менструация обильная, боль при половом акте, дефекации.
• Воспаление половых органов (матки, придатков), вызванное условно-патогенными бактериями или инфекцией, передающейся половым путем. Симптомы – повышение температуры, тошнота, обильные выделения из влагалища.
• Пролапс матки – опущение органа происходит из-за слабости связочного аппарата и мышц. Дисфункцию вызывают травмы, дефицит эстрогена, хронические заболевания.
• Киста яичника – доброкачественное образование, пузырь. При перекручивании или разрыве повышается температура, возникает резкая боль.
• Вагинальный герпес — относится к инфекционным заболеваниям. При попадании в организм вирус остается там навсегда. Большую часть времени он не проявляется, но происходят рецидивы с высыпаниями на коже. При первичном заражении болезнь проявляется жжением и зудом. На половых органах и ягодицах появляются пузырьки, превращающиеся через неделю в корочки. Опухают лимфоузлы, возникает дискомфорт при мочеиспускании. Боли в малом тазу и пояснице при вагинальном герпесе возникают вследствие воздействия вируса на периферическую нервную систему. Лечение происходит в период рецидива. Назначаются обезболивающие и противовирусные препараты.

Варикозная болезнь вен — одна из распространенных причин боли в промежности и пояснице. У женщины усиливается предменструальный синдром, дискомфорт при половом акте.

К какому врачу обращаться

Боль имеет различные причины возникновения, она может быть связана с половой системой, опорно-двигательным аппаратом, почечными или мышечными патологиями. Для установления диагноза придется проконсультироваться у нескольких специалистов:

• травматолог;
• онколог;
• ревматолог;
• гинеколог;
• уролог;
• нефролог.

При первом посещении больницы пациента направляют к терапевту, который подбирает специалистов узкого профиля на основе жалоб и анализов.

Диагностика

Задача специалиста — установить причину тазовой боли. Он начинает с опроса, сбора анамнеза, осмотра пациента. Диагностика не обходится без инструментального обследования:

• рентгенография;
• МРТ и КТ;
• лапароскопия;
• дуплексное сканирование сосудов;
• флебография.

Пациенты сдают кровь и мочу на лабораторный анализ. У женщин берутся мазки.

Методы лечения

Терапия назначается по результат обследования. В основном лечение происходит консервативно, к операциям прибегают в запущенных случаях или сложных патологиях: переломы, внематочная беременность, разрыв кисты.

Медикаментозная терапия помогает купировать воспалительные процессы, снять болевые ощущения. Для этого пациентам выписывают НПВС. При инфекционных болезнях подбираются антибактериальные препараты. Снять мышечный спазм помогают миорелаксанты.

Физиотерапевтические процедуры ускоряют восстановление тканей, снимают отечность и дискомфорт.