Рассечь мягкие ткани демонстрируя разные положения скальпеля. Подача стерильных инструментов и материалов врачу

Изобретение относится к медицине, в частности к хирургии, и может быть использовано при лапаротомии, особенно в тех случаях, когда необходимо хорошо видеть направление производимого разреза и контролировать его глубину, например, при обильном развитии подкожной жировой клетчатки. Известен способ держания скальпеля в позиции "смычка", т.е. в положении, когда он располагается параллельно тыльной поверхности кисти руки на ладонных поверхностях ногтевых фаланг четырех пальцев и фиксируется к ним также ладонной поверхностью ногтевой фаланги большого пальца /1, с. 208, рис, 127 а, 1/. Недостатком этого способа является то, что при такой позиции скальпеля трудно производить лапаротомию у тучных больных, так как пальцы мешают свободному погружению скальпеля в образуемую рану, а кисть руки, располагаясь над раной по ширине, загораживает операционное поле и затрудняет контроль линии разреза, который осложняется еще и тем, что режущая часть скальпеля, являющаяся плечом рычага, довольно длинна, что затрудняет ее надежную фиксацию в руке. Также известен способ держания скальпеля в положении "столового ножа", который отличается от первого тем, что указательный палец с целью лучшей фиксации скальпеля в руке помещается на его дорзальной поверхности /1, с. 208, рис. 127а, 2/. Недостатком данного способа также является трудность выполнения лапаротомии у тучных больных, когда погружению пальцев и самой кисти руки по ее ширине в рану мешают края последней, а также загораживается операционное поле, что затрудняет контролировать направление производимого разреза. Наиболее близким по своей технической сущности предлагаемому является способ держания скальпеля, при котором он находится в позиции "писчего пера", т. е. выше режущей части своим нижним ребром упирается в боковую поверхность ногтевой фаланги среднего пальца, а основная часть его располагается в пространстве между указательным и большим пальцами, ногтевые фаланги которых фиксируют его между собой и к фаланге среднего пальца, в результате чего скальпель оказывается под углом к рассекаемой поверхности, т.е. так, как мы держим авторучку /1, с. 208, рис. 127а, 4/. Недостатком указанного способа является то, что при этом кисть руки также погружается в операционную рану по своей ширине и загораживает операционное поле, а режущий конец скальпеля образует довольно длинное плечо рычага, что затрудняет надежную фиксацию его в руке, а следовательно, и контроль направления разреза, при том, что визуализация его также затруднена. Кроме того, при этом способе трудно контролировать глубину разреза, т.к. режущая часть скальпеля находится под углом к рассекаемой поверхности и ничем не ограничена. Целью изобретения является надежная фиксация скальпеля в руке, хорошая визуализация операционного поля и контроль за глубиной разреза. Для достижения этой цели скальпель помещают на ладонной поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом приблизительно в 30 o к рассекаемой поверхности и фиксируют к ним ладонной поверхностью большого пальца - позиция "пилы". Сущность изобретения поясняется фиг. 1 - 4, где фиг. 1 - способ держания скальпеля в позиции "смычка"; фиг. 2 - в позиции "столового ножа"; фиг. 3 - в позиции "писчего пера" и фиг. 4 - по предложенному способу, в позиции "пилы". Способ осуществляют следующим образом. Скальпель помещают его наружной боковой поверхностью на ладонные поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом в 30 o к рассекаемой плоскости, при этом мизинец располагают за безымянным пальцем, а длину свободной режущей части скальпеля соизмеряют с глубиной разреза и фиксируют скальпель в указанном положении с помощью большого пальца, который прижимают его ладонной поверхностью к медиальной поверхности скальпеля. Данная позиция позволяет надежно фиксировать скальпель в руке даже при его высоком держании при большой толщине подкожной жировой клетчатки, а также погружать кисть руки в рану по сагитальной плоскости, т.е. наименьшим размером, что позволяет визуализировать линию разреза на всем ее протяжении. Предложенным способом было произведено более 500 нижних лапаротомий при гинекологических операциях и во всех случаях был получен ровный разрез в нужном направлении. Пример 1. Больная Д., 43 года, история болезни N ..., диагноз: рак шейки матки 1б стадии, гистологически - плоскоклеточный рак. Выполнена расширенная экстирпация матки с придатками по Вертгейму, при этом нижняя срединная лапаротомия от лобка до 3-4 см выше пупка с обходом его слева была произведена предлагаемым способом, при зашивании раны получился ровный разрез в виде знака вопроса. Пример 2. Больная В. , 32 года, история болезни N ..., диагноз: киста правого яичника. Произведено удаление правых придатков матки, при этом нижняя срединная лапаротомия от лобка до пупка произведена точно по средней линии, шов при зашивании получился ровным. Пример 3. Больная А., 56 лет, история болезни N ..., диагноз: рак яичников III стадии. Произведена экстирпация матки с придатками, при этом нижняя продольная трансректальная лапаротомия от лобка до пупка на 1-2 см левее его произведена предлагаемым способом, при ушивании раны получена прямая линия разреза с ровными краями. Предложенный способ в сравнении с аналогами и прототипом имеет следующие преимущества: - позволяет уверенно контролировать направление движения скальпеля по всей длине разреза; - хорошо визуализировать операционное поле; - контролировать глубину разреза; - получить прямой разрез с ровными краями в любом нужном направлении. Литература 1. Кованов В.В. и соавт. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. М.: Медицина, 1995. -400 с., ил.

Формула изобретения

Способ держания скальпеля, включающий фиксацию его пальцами, отличающийся тем, что скальпель помещают его наружной боковой поверхностью на ладонные поверхности вытянутых указательного, среднего и безымянного пальцев под углом в 30 o к рассекаемой плоскости, при этом мизинец располагают за безымянным пальцем, а длину свободной режущей части скальпеля соизмеряют с глубиной разреза и фиксируют скальпель в указанном положении с помощью большого пальца, который прижимают его ладонной поверхностью к медиальной поверхности скальпеля.

Инструменты должны храниться в сухом, отапливаемом помещении при температуре 15-20°С. Не разрешается хранить рядом формалин, йод, хлорную известь, т.е. вещества, пары которых вызывают коррозию металлов.

Инструменты текущего пользования раскладывают в шкафы по видам и назначениям. Скальпели располагают на подставках, так как их лезвия должны находиться на весу.

При длительном хранении и транспортировке инструменты, изготовленные из углеродистой стали, должны быть смазаны нейтральным вазелином или покрыты парафином.

Смазку производят погружением в расплавленный вазелин при температуре 60-70 °С. Смазанные инструменты заворачивают в тонкую парафинированную бумагу. Инструменты из нержавеющей стали, алюминия, латуни, бронзы смазке не подлежат. Перед смазкой инструменты тщательно обезжиривают или кипятят в воде с мылом и содой, промывают водой, высушивают и осматривают на отсутствие следов ржавчины. Эту работу проводят в перчатках, так как прикосновение к инструментам потными руками способствует появлению ржавчины. Заржавленные инструменты смазывать вазелином нельзя, предварительно необходимо удалить ржавчину путем полировки инструмента.

Обработка инструментов, полученных со склада.

Инструменты, поступившие в упаковке зимой, во избежание запотевания выдерживают в течение нескольких часов не распаковывая. После удаления парафинированной бумаги инструменты протирают чистыми мягкими марлевыми салфетками и разбирают каждый на отдельной салфетке, чтобы при разборке не перепутать детали от различных инструментов. Разобранные части моют горячей водой, очищают от остатков вазелина и погружают на 1 ч в этиловый спирт. Обезжиренные детали протирают насухо салфетками и собирают, после чего инструмент готов к стерилизации.

Стерильные инструменты сестра раскладывает в зависимости от вида операций.

Примерный набор инструментов для наиболее типичных операций.

1. Общий набор, необходимый при любой операции:

Цапки для укрепления операционного белья - 8 шт.;

Скальпели - 4 шт.;

Пинцеты: хирургические - 4 шт., анатомические - 2 шт., лапчатые - 2 шт., анатомический длинный - 1 шт.;

Зажимы кровоостанавливающие с нарезкой (изогнутые и прямые) Кохера, Бильрота - 15 шт.;

Ножницы Купера - 3 шт.;

Ножницы изогнутые Рихтера - 1 шт.;

Ножницы прямые - 1 шт.;

Крючки острые трехзубые - 2 шт.;

Крючки Фарабефа - 2 шт.;

Крючки Лангенбека - 2 шт.;

Лопатка Буяльского - 2 шт.;

Иглы Дешана - 2 шт.;

Зонд желобоватый - 1 шт.;

Зонд пуговчатый - 1 шт.;

Ложечка острая Фолькмана - 1 шт.;

Корнцанги прямые и изогнутые - 2 шт.;

Иглодержатели - 2 шт.;

Иглы круглые - 10 шт.;

Шприцы и иглы к ним разных размеров - 5 шт.;

Инструменты, необходимые для операций на органах брюшной полости и брюшной стенке.

Набор для холецистэктомии:

Общий хирургический набор;

Зажим Федорова - 1 шт.;

Зажимы Микулича - 10 шт.;

Ранорасширители (брюшные зеркала) 2 шт.

Набор для резекции желудка:

Общий набор;

Брюшные зеркала - 4 шт.;

Зажимы Микулича - 10 шт.;

Кишечные жомы - 4 шт.;

Жомы Пайра - 2 шт. (большой и малый).

При наложении анастомозов на пищеводе, желудке и кишечнике наиболее асептично применение аппаратов для механического шва, так как просвет кишки в момент наложения анастомозов остается закрытым. Кроме того, нет необходимости пользоваться отсосом и накладывать на стенку органа зажимы, которые могут привести к нарушению кровообращения в зоне операции. Наложение механического шва обеспечивает уменьшение продолжительности операции, ее безопасность, позволяет расширить объем вмешательств на желудочно-кишечном тракте и производить их у ослабленных больных.

Набор для операций но поводу геморроя:

Общий набор;

Ректальное зеркало - 1 шт.;

Окончатые геморроидальные зажимы - 5 шт.;

Крючки Лангенбека.

Инструменты при урологических операциях.

В стандартный набор включают урологические инструменты, что связано с выделением мочи в рану во время операции. В связи с этим часто приходится дренировать полости мочевыводящих органов или раны, оставляя в них дренажные трубки, иногда на длительное время. Однако нередко возникает необходимость бужирования мочеточника, уретры различными видами бужей.

Общий набор;

Катетеры с надувным баллоном - 2 шт.;

Мочеточниковые катетеры - шприц Жане - 1 шт.;

Металлические изогнутые бужи разных размеров;

Ранорасширители для мочевого пузыря, отведения почки - 2 шт.;

Ложка для извлечения камней из мочевого пузыря - 1 шт.;

Держатель мочеточника - 1 шт.;

Бумеранговый иглодержатель для наложения швов в глубине раны; - зажим для почечной ножки - 2 шт..

Гинекологические операции:

Общехирургический набор;

Металлический катетер;

Брюшностеночное зеркало Пфанненштиля.

При возможной реинфузии крови из брюшной полости необходимы мерная кружка вместимостью 1 -2 л и черпак.

Инструменты, применяемые при операции на легких:

Общий набор;

Вилка для спускания лигатур изогнутая - 1 шт.;

Диссекторы с кремальерой разных размеров - 1 комплект;

Диссектор с лопаткой - 1 шт.;

Диссектор прямой без кремальеры 21 см - 1 шт.;

Зажимы для бронхов - 1 комплект;

Зажим для клиновидной резекции легкого (прямой) - 2 шт.;

Зажим для почечной ножки - 2 шт.;

Зеркало для сердца большое - 1 шт.;

Зонд-игла Богуша (для внутригрудной анестезии) - 1 шт.;

Игла для взятия биопсии изогнутая;

Иглы от плевроаспирагора - 2 комплекта;

Иглы инъекционные изогнутые - 10 шт.;

Зонд Кохера - 1 шт.;

Игла Дешана - 1 шт.;

Стерильная трахеостомическая канюля - 1 шт.;

Зажимы «Москит» - 15-20 шт.;

Зажимы Кохера, Бильрота - 20 шт.;

Тонкие резиновые дренажи - 2 шт.;

Краны трехходовые от плевроаспиратора - 2 комплекта;

Кусачки для I ребра - 1 шт.;

Кусачки реберные универсальные - 1 шт.;

Ложка для взятия биопсии прямая и изогнутая - 1 комплект;

Лопаточка для разделения тканей - 1 шт.;

Ножницы тупоконечные - 1 шт.;

Нож-распатор для снятия хряща с бронха - 1 шт.;

Пинцеты хирургические 25 см - 2 шт.;

Пинцеты анатомические 25 см - 2 шт.;

Подъемник для лопатки - 1 шт.;

Ранорасширитель для грудной полости реечный большой - 1 шт.;

Распатор для I ребра - 1 шт.;

Турникет гибкий - 1 шт.;

Щипцы для захватывания легкого прямые - 3 шт.;

Щипцы для захвата легкого изогнутые -3 шт.;

Щипцы для захватывания плевры - 1 шт.

Набор для трахеостомии:

Трахеостомические трубки разных размеров - 4 шт.;

Крючки острые однозубые - 2 шт.;

Расширитель Труссо - 1 шт.;

Толстый резиновый катетер - 1 шт.;

Катетер трахеальный металлический - 1 шт.;

Электроотсос со стерильным катетером.

Набор инструментов по поводу ущемленных грыж:

Общий набор;

Жомы кишечные эластические прямые;

Жомы кишечные эластические изогнутые - 4 шт.;

Жомы раздавливающие - 2 шт.;

Ранорасширители (брюшные зеркала) - 2 шт.;

Иглы кишечные - 6 штук.

Набор для ампутации:

Общий набор (без кишечных игл);

Резиновый жгут - 1 шт.;

Ампутационные ножи - 2 шт.;

Ретрактор - 1 шт.;

Распатор прямой - 1 шт.;

Распатор изогнутый - 1 шт.;

Пила дуговая - 1 шт.;

Ложечка Фолькмана - 1 шт.;

Кусачки Листона - 1 шт.;

Фиксационные щипцы.

Набор инструментов для трепанации черепа:

Общий набор;

Распатор прямой - 1 шт.;

Распатор изогнутый - 1 шт.;

Долото прямое - 1 шт.;

Долото желобоватое - 1 шт.;

Молоток - 1 шт.;

Кусачки Листона - 1 шт.;

Кусачки Дальгрена - 1 шт.;

Коловорот с набором фрез - 1 шт.;

Мозговой шпатель (элеватор) - 1 шт.;

Стерильный резиновый баллон (груша) 1 шт.

Подача инструмента хирургу.

Должна быть быстрой, своевременной и технически правильной. Быстрота достигается опытом работы и навыком.

Существуют три способа подачи инструментов:

В руки хирургу;

На инструментальный столик;

Комбинированный.

1. Подача инструментов в руки хирургу - наиболее совершенный способ, так как полностью освобождает хирурга от лишних действий, не связанных с работой в зоне операции. Этот способ хорош в связи с тем, что операционной сестре легче следить за порядком и чистотой на инструментальном столе. Однако и самый трудный, так как требует большой быстроты, четкого знания хода операции. Необходима полная сработанность с хирургом и знание всех деталей техники, заметно отличающейся у разных хирургов.

Подача скальпеля: скальпель подают хирургу рукояткой, сестра держит его за шейку и лезвие при помощи маленькой салфетки, причем тупой край скальпеля обращен к ее ладони.

Подачу ножниц, зажимов, крючков осуществляют в закрытом виде кольцами от себя.

Подача иглодержателя. Иглодержатель подают так, чтобы хирург мог этой же рукой захватить длинный конец нити или же длинный конец нити сестра держит пинцетом на весу, чтобы он не захлестывался вокруг иглодержателя. Подача шовного материала: нити без игл подаются пинцетом. Касаться нити руками следует как можно меньше во избежание инфицирования. Длина ее определяется видом шва: для непрерывного шва берут нить длиной 40 -45 см, для поверхностных узловых швов - 18-20 см, для швов, накладываемых в глубине раны - 25-30 см. Нить такой же длины используют для кисетного шва. Кетгут надо брать немного длиннее шелковой нити, так как он скользит при завязывании.

Шелк № 1-2 применяют для кишечного шва, № 0 - для шва сосудов и нервов, № 4-6 - для апоневроза, кожу шьют шелком № 3-4. Мышцы, как правило, шьют кетгутом.

Перед подачей необходимо проверять прочность нитей на разрыв.

Подбор игл но кривизне и толщине:

На пристеночный (парентальный листок брюшины) шов накладывается при помощи круглой (кишечной) изогнутой иглы;

На кишечную стенку или желудок - прямая круглая игла;

Для сосудистого шва применяют атравматические иглы одноразового пользования;

Для сшивания мышц и апоневрозов подают режущие (трехгранные) изогнутые иглы;

Для наложения шва на большой глубине, в тесном пространстве, используют иглу с большой изогнутостью и длинной лигатурой.

2. Подача инструментов на инструментальный столик.

Операционная сестра размещает на инструментальном столике нужный

набор инструментов и материалов, хирург по ходу операции берет со стола нужные инструменты. Сестра поддерживает порядок на столе, подает лигатуры, вдевает нити в иглы. Этот способ целесообразнее применять при гнойных операциях, чтобы не загрязнять большой инструментальный стол.

3. Комбинированный способ сочетает описанные выше оба способа.

В менее трудный момент хирург берет инструменты сам (лежат под рукой). Инструменты, требующие подготовки (шприцы, иглодержатели), подает сестра. Необходимо следить за тем, чтобы каждый использованный инструмент и уже ненужный в данный момент был снова помещен на инструментальный столик. Нельзя допускать скопления инструментов на простынях, около операционной раны. Каждый возвращенный инструмент должен быть тотчас протерт марлей, иначе на окровавленную поверхность могут осесть бактерии из воздуха, кровь засохнет и удалить ее будет сложно. При однократном использовании инструмент либо сразу сбрасывают после применения, либо он, будучи наложен на ткани, остается до конца операции. Многократно используют те инструменты, которые бывают нужны в течение всей операции - скальпели, ножницы, некоторые виды зажимов.

Сестра должна следить не только за чистотой возвращаемых инструментов, но и за их исправностью. Особенно внимательно следует проверять иглодержатель на наличие иглы.

Возможные ошибки при подаче инструментов.

1. Неправильная подача лигатуры для шва:

Если нить слишком длинная, она путается и мешает хирургу завязывать; если короткая - затрудняет возможность завязать ее;

Вдевание толстой нитки в тонкую иглу. Игла при этом может застревать в ткани, рвать ее, а если тонкая нить продета в толстую иглу, то при шитье нить может выскользнуть из ушка;

Подача непрочной лигатуры, которая при завязывании рвется. Поэтому каждую лигатуру, особенно при перевязке сосуда, необходимо проверять на прочность, разрыв;

Вдевание лигатуры в ушко иглы с концами одной длины. В данном случае, чтобы один конец получился коротким, придется нить протягивать, в результате чего она разволокнится и может порваться при прошивании или завязывании.

2. Неправильная подача инструмента.

Подача режущей иглы вместо круглой при наложении шва на кишечную или желудочную стенки;

Подача хирургического пинцета вместо анатомического. Хирург, не заметив этого, может повредить орган, например, кишку.

3. Грубой ошибкой является использование маленьких шариков и салфеток при полостных операциях.

4. Опасной ошибкой операционной сестры является отсутствие информации о количестве инструментов, салфеток, тампонов на столе до операции. Это необходимо, чтобы не оставить посторонние предметы в ране (особенно, при операциях на органах брюшной и грудной полости). Должно соблюдаться правило: перед зашиванием полостей сестра, подсчитав инструменты, тампоны, салфетки, докладывает хирургу, что подсчет произведен, количество их до операции и после нее совпадает. Чтобы не оставить инородное тело, например, в брюшной полости, применяется целый ряд приспособлений - от самых простых (прикрепление тампона зажимом к простыне) до наиболее сложных - специальных приборов-держателей. Какой бы способ ни применялся, важным остается правило - строгий учет.

Показания: выполнение оперативного доступа.

Скальпель брюшистый, ножницы, пинцет хирургический, кровоостанавливающие зажимы.

Рис. 3. 2-й способ завязывания нитей в узел:

а - 1-я позиция; б – 2-я позиция; в – 3-я позиция;

г – 4-я позиция; д – 5-я позиция; е – 6-я позиция.

Рис.4. Инструментальный способ завязывания узла:

а - позиция 1; б - позиция 4.

Техника:

Взять брюшистый скальпель в правую руку, удерживая его одним из четырех способов (рис. 5);

Выбрать направление линии разреза:

· - по ходу линий натяжения кожи;

· - параллельно ходу поверхностно расположенных кровеносных сосудов и нервов.

Фиксируя I и II пальцами левой руки кожу по обе стороны от линии предполагаемого разреза, вколоть скальпель в кожу. Затем, держа его под углом в 45º к коже, плавно сделать разрез. Разрез завершить, держа скальпель перпендикулярно к коже (рис. 6);

Рассечь подкожную жировую клетчатку, отступя по 0,5 см от каждого угла кожной раны;

Рассечь поверхностную фасцию и мышцу, отступя по 1 см от каждого угла кожной раны.

Правильно нанесенная рана должна иметь форму конуса, обращенного широкой частью к коже.

Ушивание раны кожи

Показания: операционные и случайные раны (укушенные, рваные, ушибленные, резаные, рубленые, огнестрельные и др.).

Инструментальное обеспечение:

Не препарированная конечность;

Скальпель брюшистый, ножницы, пинцет хирургический, иглодержатель Гегара, игла трехгранная изогнутая малой кривизны, не рассасывающийся шовный материал №2/0 – 3/0, кровоостанавливающие зажимы.

Рис. 5. Варианты положения скальпеля в руке:

1 - положение писчего пера; 2 – положение смычка;

3 – положение столового ножа; 4 – положение кухонного ножа.

Техника:

1. Взять в иглодержатель Гагара трехгранную иглу и зарядить ее шовным материалом.

2. Захватить хирургическим пинцетом один из краев раны, иглу вколоть отступя на 0,5 см от края раны в кожу, как можно ближе к брашнам пинцета. Чтобы края раны не вворачивались внутрь, в шов необходимо захватывать подкожной жировой клетчатки и соединительной ткани больше, чем кожи (рис. 7). Игла должна пройти под дном раны во избежание образования "мертвого пространства" (рис. 8).

3. Захватить пинцетом второй край раны и провести иглу через него таким образом, чтобы ее острие вышло напротив место вколи, отступя на 0,5 см от края раны. Когда покажется острие иглы, с нее снимают иглодержатель. Для выведе-

Рис. 6. Разрез кожи.

ния (выкола) иглы из кожи ее вновь захватывают иглодержателем, несколько отступя от острия.

4. Завязать узел. При завязывании шовного материала узел затягивают до соприкосновения краев раны. Узел должен располагаться либо над местом вкола, либо над местом выкола, но не над раной (рис. 9).

5. По всей длине раны наложить швы. Расстояние между отдельными швами должно быть 1 - 2 см.

Рис. 9. Правильное расположение узлов при наложении

отдельного узлового кожного шва.

Общие этапы операции – грыжесечение

Операция при любом грыжесечении состоит из следующих этапов:

I. Оперативный доступ:

При грыжах белой линии живота – вертикальный разрез в проекции белой линии живота через грыжевую припухлость (рис. 10а);

При пупочных грыжах – полукружный разрез по верхней или нижней полуокружности пупка или вертикальный разрез в проекции белой линии живота с обходом пупка слева (рис. 10б);

При паховых грыжах – разрез кожи параллельно и на 1,5-2 см выше паховой связки. Начало или конец разреза должен приходиться на поверхностное паховое кольцо (рис. 10в);

При бедренных грыжах – горизонтальный разрез кожи через грыжевую припухлость (рис. 10г).

Рис. 10. Оперативные доступы при грыжесечениях:

а – при грыжах белой линии живота; б – при пупочных грыжах;

в - при паховых грыжах; г – при бедренных грыжах.

II. Оперативный прием.

1. Обработка грыжевого мешка:

Выделение грыжевого мешка из грыжевых оболочек (рис. 11а);

Вскрытие грыжевого мешка (рис. 11б);

Ревизия грыжевого содержимого;

Вправление (резекция, удаление) грыжевого содержимого (рис. 11в);

Шейку грыжевого мешка прошивают иглой снаряженной кетгутовой лигатурой

и перевязывают (рис. 11г);

Пересечение шейки грыжевого мешка дистальнее лигатуры;

После пересечения шейку грыжевого мешка вместе с лигатурой погружают в брюшную полость.

Удаление тела и дна грыжевого мешка.

Рис. 11. Этапы обработки грыжевого мешка:

а – выделение грыжевого мешка; б – вскрытие грыжевого мешка;

в – вправление грыжевого содержимого в брюшную полость;

г – перевязка шейки грыжевого мешка

2. Пластика грыжевых ворот:

При каждом способе грыжесечения – свой способ пластики грыжевых ворот. Для пластики грыжевых ворот применяется не рассасывающийся шовный материал.

III. Ушивание операционной раны:

Накладывают кетгутовые швы на подкожную жировую клетчатку и шелковые на кожу.

Текущая страница: 3 (всего у книги 17 страниц) [доступный отрывок для чтения: 12 страниц]

Основные позиции скальпеля в руке хирурга

Для манипуляций, производимых хирургическим ножом (скальпелем), используют различные позиции его в руке хирурга. Выделяют четыре основные позиции хирургического ножа.

Позиция «писчего пера»

При фиксации скальпеля в этой позиции предплечья хирурга обязательно должны иметь опору (опираться на подлокотники, столешницу). Невыполнение этого условия значительно нарушает точность движений.

Скальпелем в этой позиции производят особо точные разрезы:

Рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов;

Производят линейные разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

Позиция «смычка»

В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II–V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца – с другой стороны.

При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие).

Скальпелем в этой позиции можно производить относительно длинные разрезы тонких слоев (например, поверхностной фасции, подкожной мышцы шеи).

Позиция «столового ножа»

В этой позиции кончиками I–III пальцев охватывают шейку скальпеля. Ручка скальпеля упирается в ладонь.

Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мышц.

Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки требует соблюдения определенных условий:

Операционное поле должно быть хорошо освещено и доступно для обзора на всей площади.

Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. Царапины, нанесенные кончиком скальпеля или концом иглы, в качестве ориентира использовать недопустимо из-за значительного риска послеоперационного нагноения.

При рассечении кожи скальпелем следует соблюдать следующие правила.

1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза.

2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину (рис. 26а).

Рис. 26. Методика рассечения кожи и подкожной жировой клетчатки (объяснение в тексте) (по: Лопухин Ю. М., Молоденков М. Н., 1968).

3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение под углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины. Нельзя рассекать кожу пилящим движением, так как образование зазубрин в последующем приведет к формированию грубого рубца. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием – рис. 26б.

4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца», то есть одинаковой глубины на всем протяжении (рис. 26в).

Рассечение кожи и подкожной жировой клетчатки скальпелем, лезвие которого находится в неизменном положении под углом 45° во всех фазах движения, приведет к формированию конусовидной раны, не обеспечивающей хирургу комфортных условий в ее глубине.

Движение скальпеля под постоянным углом 90° к поверхности кожи неизбежно сопровождается формированием зазубрин на краях раны и отклонением от первоначально выбранного направления разреза.

Разрез обычно проводят, как при написании букв – «слева направо».

При формировании овальных или полукруглых лоскутов на питающей ножке встречные разрезы с каждой стороны нужно проводить в направлении от основания к вершине.

При проведении кругового разреза радиус дуги кромки лезвия брюшистого скальпеля должен соответствовать радиусу разреза.

При формировании кожно-фасциальных лоскутов лезвие скальпеля должно быть расположено перпендикулярно поверхности подлежащих мышц. «Подсечение» лоскута лезвием скальпеля, ориентированного под углом, может привести к нарушению кровоснабжения лоскута.

Остеотомы и хирургические долота

Остеотом используют для рассечения кости, а с помощью долота удаляют костные новообразования, вскрывают полости, отсекают загрязненные участки кости при хирургической обработке раны (рис. 27).

Рис. 27. Части остеотома иди додота: 1 – лезвие; 2 – режущая кромка; 3 – рукоятка; 4 – наковаленка (по: Medicon instruments, 1986).

У остеотома режущая кромка лезвия заточена с двух сторон, а у хирургического долота – с одной стороны (рис. 28).

Рис. 28. Различия в заточке лезвия остеотома (а) и долота (б) (по: Medicon instruments, 1986).

Лезвие долота может быть плоским или желобоватым (рис. 29).

Рис. 29. Разные формы лезвия долота: а – плоское лезвие; б – желобоватое лезвие (по: Medicon instruments, 1986).

Для предотвращения скольжения в руке хирурга ручки имеют продольные или поперечные насечки.

Для образования режущего момента используют силу удара хирургического молотка по наковаленке остеотома или долота.

Правила работы с долотом или остеотомом

1. Зона рассечения кости должна находиться на прочном основании.

2. Мягкие ткани вокруг места рассечения кости должны быть полностью защищены рабочими частями ранорасширителей во избежание ятрогенных повреждений.

3. На линии предполагаемого рассечения кости делают насечку лезвием остеотома или долота слабым ударом молотка.

4. Таких ударов молотком может быть несколько. Важно наметить четкое предварительное углубление по линии рассечения кости.

5. Угол установки лезвия долота или остеотома по отношению к поверхности кости не одинаков:

Лезвие остеотома устанавливают под углом 90° к поверхности кости;

Угол установки лезвия долота определяется целями операции.

6. Рукоятку долота или остеотома нужно прочно фиксировать в руке хирурга, при этом плотно прижимая режущую кромку лезвия к кости. При малейших подозрениях на неустойчивое положение кромки лезвия, первоначальную насечку на поверхности кости нужно углубить.

7. Желательно обеспечить упор локтя руки, удерживающей остеотом или долото, для повышения безопасности и точности манипуляции.

8. Перед основным рассечением кости нужно еще раз проверить состояние краев раны, исключив возможность ятрогенного повреждения сосудисто-нервных пучков и мягких тканей.

9. Основные удары молотком следует наносить сильно. При этом ось движения молотка должна абсолютно соответствовать продольной оси остеотома или долота.

10. Перед каждым новым ударом молотка нужно контролировать правильность установки лезвия и состояние раны.

11. Долото перед выполнением фигурного рассечения следует устанавливать под углом 45–50° к поверхности кости. После формирования небольшой «зарубки» можно выполнять так называемый «отщеп» костной пластинки соответствующей толщины. Костный отщеп можно производить только между двумя зарубками.

Желобоватая стамеска Воячека имеет пустотелую рукоятку, закругленную на конце. Для рассечения кости используют не удары молотком, а надавливание ладонью на рукоятку. Этот инструмент применяют для трепанации лобной кости и верхнечелюстной пазухи.

Хирургические ножницы

Эти инструменты предназначены для рассечения мягких тканей, хрящей и ребер за счет встречного перемещения кромок лезвий клиновидной формы.

В зависимости от конструктивных особенностей механизма, сопоставляющего режущие кромки лезвий, хирургические ножницы подразделяют на два вида:

1. Шарнирные ножницы.

2. Гильотинные ножницы.

Ножницы шарнирного типа

Ножницы шарнирного типа действуют по типу двух клиньев, которые плотно соприкасаются остриями в момент прохождения их друг против друга в «точке резания». Лезвия и рукоятки ножниц, перекрещивающиеся в точке вращения, образуют систему встречных треугольников.

Соприкосновение и разведение режущих кромок обеспечивается движением рукояток. Поэтому амплитуды движений рукояток и лезвий совпадают. В то же время соотношения длин лезвий и рукояток обеспечивают развитие усилий по принципу рычага:

Чем больше длина рукояток превышает длину лезвий, тем меньше необходимо прикладывать усилий для разъединения тканей;

При превышении длины лезвий параметров рукояток, для рассечения тканей необходимо прикладывать большее усилие;

Точка «резания» является мобильной и как бы «скользит» по длине кромки лезвия по мере рассечения тканей. Она должна находиться на расстоянии 2/3 длины режущей кромки от концов лезвий при их максимальном разведении;

Режущие плоскости при рассечении тканей должны плотно соприкасаться без зазора (диастаз между режущими плоскостями приводит к сминанию тканей);

Относительным недостатком ножниц шарнирного типа является возможность выскальзывания разрезаемой ткани из-под лезвия.

Правила фиксации хирургических ножниц в руке:

1. В кольца рукояток вводят дистальные фаланги I и IV пальцев.

2. III палец накладывают на боковую поверхность соответствующей рукоятки для придания большей устойчивости.

3. II палец накладывают на зону оси (замка) ножниц для обеспечения четкого направления введения:

Такая позиция пальцев в виде треугольника позволяет прочно удерживать ножницы, при необходимости придавая им различное положение.

Шарнирные ножницы используют для рассечения слоев, имеющих небольшую толщину и высокую регенеративную способность. В зависимости от целевого предназначения эти ножницы могут иметь следующие формы лезвий:

1) прямые;

2) изогнутые по плоскости;

3) изогнутые про ребру:

Ножницы с прямыми лезвиями предназначены для экстракорпоральных манипуляций или для рассечения тканей в неглубоких ранах;

Для удобства работы в глубоких ранах лезвия ножниц могут быть изогнуты по плоскости (рис. 30).

Рис. 30. Ножницы с изгибом по плоскости (по: Medicon instruments, 1986): а – ножницы Купера с изгибом по плавной дуге; б – ножницы с резким изгибом под углом (Симса – Сиболда); в – ножницы с S-образным изгибом (Сиболда).

Сочетания концов лезвий ножниц могут быть разными:

1. Ножницы остроконечные (оба конца имеют угловую форму).

2. Ножницы тупоконечные (оба конца закруглены).

3. Ножницы комбинированные остротупоконечные (один конец острый, другой – тупоконечный).

4. Ножницы пуговчатые (один или оба конца ножниц имеют соответствующее утолщение на конце).

Остроконечные ножницы удобны для корректировки состояния краев раны при выполнении косметических операций:

Линия предстоящего разреза кожи должна быть обязательно промаркирована фломастером;

Нижняя бранша ножниц для большей устойчивости и повышения точности движения должна поддерживаться указательным пальцем.

Тупоконечные ножницы могут быть использованы для отделения кожно-подкожного лоскута:

Мягкие ткани перед рассечением могут быть размещены перпендикулярно плоскости лезвий, а тупой конец ножниц играет роль своеобразной защиты;

Лезвия могут занимать наклонное положение относительно разрезаемой ткани;

При отслаивании лоскута плоскости подведенных лезвий ножниц и отделяемой ткани должны совпадать.

Остротупоконечные ножницы являются универсальным инструментом, сочетающим все вышеописанные свойства. Пуговчатые ножницы могут применяться для рассечения малоэластичных тканей (собственной фасции, белой линии шеи при необходимости поступательного отслаивания их от подлежащих структур). У ножниц шарнирного типа, используемых для рассечения твердых тканей (хрящей, костей), режущие кромки изогнуты по пологой дуге (например, у реберных ножниц Штилле).

Правила рассечения тканей ножницами шарнирного типа

1. Во всех случаях нужно визуально контролировать положение «точки резания» и тканей, находящихся между лезвиями ножниц.

2. Расположение концов лезвий ножниц в «слепой зоне» может привести к ятрогенному повреждению тканей в глубине раны.

3. Плоскость лезвий ножниц следует располагать под углом 30–60°, чтобы одновременно контролировать фазу рассечения тканей и сохранение в целости ближайших тканей.

4. В глубине раны для рассечения тканей или срезания кончиков лигатур следует использовать только тупоконечные изогнутые по плоскости ножницы (ножницы Купера).

5. После завершения рассечения тканей или хирургических нитей ножницы следует извлекать из раны в разомкнутом состоянии.

Правила разделения ножницами подкожной жировой клетчатки тупым способом:

Концом сложенных ножниц осторожно протыкают подкожную жировую клетчатку в заданном слое и в нужном направлении;

Разводя бранши, выводят ножницы, разделяя (отделяя) подкожную жировую клетчатку тупым способом.

Ножницы гильотинного типа

У ножниц гильотинного типа одно лезвие надвигается на другое в специальных направляющих. При этом режущие кромки лезвий одномоментно смыкаются по всей длине. Расположенные параллельно кромки лезвий гильотинных ножниц различаются по форме:

1) кромки лезвий прямолинейной формы;

2) кромки лезвий в виде пологой дуги;

3) кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги;

4) комбинированные кромки лезвий (неподвижная часть – дугообразная, подвижная часть – прямолинейная, рис. 31).

Рис. 31. Различные формы режущих кромок гильотинных ножниц: а – кромки лезвий прямолинейной формы у ножниц Шумахера; б – кромки лезвий в форме пологой дуги у ножниц Шумахера, Пиртца; в – кромки лезвий в виде круто изогнутой дуги (Дуайена, Матье); г – кромки лезвий комбинированной формы (ножницы Зауэрбруха-Фрея, Бруннера) (по: Medicon instruments, 1986).

Принцип гильотины исключает возможность выскальзывания тканей из-под смыкающихся лезвий. Действующие по такому принципу ножницы обычно применяют для рассечения хрящей и костей.

Правила рассечения тканей с помощью ножниц гильотинного типа

1. Ножницами этого типа производят одномоментное рассечение тканей на участке значительной длины. Поэтому следует предварительно тщательно контролировать возможность попадания между режущими кромками лезвий иных тканей.

2. Надавливание на рукоятки нужно производить резко, избегая постепенного развития усилия.

3. При неудаче не следует прикладывать чрезмерные усилия к концам рукояток инструмента, увеличивая рычаг. Это может привести к разрушению инструмента.

4. Подводить инструмент под кость следует не перпендикулярно, а под углом приблизительно 45°, исключая возможность перфорации подлежащих мягких тканей. После выхода концов режущих частей за другую сторону кости, лезвия ориентируют в нужном направлении.

5. Начинать подводить ножницы под рассекаемую кость или хрящ нужно с наиболее опасной стороны (то есть со стороны прилегания сосудисто-нервного пучка).

Щипцы костные (кусачки)

Щипцы костные (кусачки) предназначены для рассечения кости, скусывания небольших костных выступов при хирургической обработке ран, обработке опила кости, формирования входных костных отверстий в полости и т. д. (рис. 32).

Рис. 32. Основные элементы конструкции костных щипцов (кусачек): 1 – губки с режущими кромками; 2 – винтовой замок; 3 – рукоятки с усиливающими упорами; 4 – пластинчатая возвратная пружина (по: Medicon instruments, 1986).

В зависимости от особенностей конструкции различают следующие виды костных щипцов (кусачек).

1. Кусачки с прямыми губками (лезвиями).

При этом лезвия могут быть:

Прямыми (находящимися в одной плоскости с рукоятками);

Изогнутыми по плоскости;

Изогнутыми по ребру.

2. Кусачки с овальными губками.

Кусачки с таким контуром лезвий подразделяют:

На прямые;

Изогнутые по плоскости;

Изогнутые по ребру.

3. Кусачки с полукруглыми губками.

4. С прямоугольными (коробчатыми) губками (рис. 33).

Рис. 33. Различные формы режущих кромок: а – кусачки Листона с прямолинейным лезвием, расположенным под разным углом к плоскости рукояток; б – кусачки Люэра с короткими губками, оснащенными овальной режущей кромкой; в – кусачки Борхарда с удлиненными губками и овальной режущей кромкой; г – кусачки Янсена с удлиненными губками, имеющими узкую овальную режущую кромку; д – кусачки Зауэрбруха – Штилле с прямоугольной режущей кромкой (по: Medicon instruments, 1986).

Правила работы с костными щипцами (кусачками)

1. Форма края кости после скусывания должна полностью соответствовать форме губок костных щипцов (кусачек).

2. В неглубокой ране целесообразно использовать прямые кусачки. В глубокой ране нужно применять только кусачки, изогнутые по плоскости или по ребру.

3. Следует рационально применять режущие кромки:

У кусачек с губками овальной или полукруглой формы желательно использовать только наиболее выступающую часть дуги режущих кромок. Не следует прикладывать усилия к их боковинам;

Исключением являются действия прямоугольными кусачками. При скусывании ими кости следует применять весь контур режущих кромок.

4. Максимальное усилие при применении кусачек с прямолинейной режущей кромкой нужно прикладывать в зоне, отстоящей на 2/3 расстояния от кончика лезвия.

5. Толщина захватываемого участка кости не должна быть равной максимальной амплитуде разведения режущих кромок. Лучшие условия создаются, если режущие кромки разведены на 2/3 возможного размаха.

6. Достигать цели нужно за счет последовательного выкусывания мелких костных фрагментов.

7. Недопустимо использование выламывающих движений вперед-назад за счет использования ручек кусачек в качестве своеобразного рычага.

9. Установив губки кусачек в исходное положение, нужно за счет легкого сжатия рукояток наметить своеобразные зарубки на поверхности кости для исключения соскальзывания инструмента.

10. После установки губок на поверхности кости нужно четко проконтролировать положение режущих кромок для исключения повреждения прилегающих тканей.

11. Для возвращения губок в исходное положение следует использовать действие возвратной пружины.

12. По мере удаления фрагментов кости нужно систематически очищать углубление между режущими кромками от небольших костных осколков.

Распаторы

Распаторы предназначены для отделения надкостницы от кости с помощью клиновидной режущей кромки инструмента. Отделение надкостницы от кости является этапом ряда челюстно-лицевых операций, связанных с необходимостью рассечения кости:

Трепанации верхнечелюстной пазухи;

Резекции нижней челюсти;

Пластических операций.

Распаторы подразделяют на две группы:

1. Общехирургические.

2. Реберные.

Общехирургические распаторы

Режущая кромка распатора может иметь различные формы:

Прямолинейную;

Изогнутую по дуге, обращенной выпуклостью кнаружи;

Изогнутую по вогнутой дуге (рис. 34).

Рис. 34. Основные конструктивные элементы общехирургического распатора: а – изогнутый распатор фарабефа; б – прямой распатор фарабефа. 1 – рабочая кромка; 2 – опорная площадка; 3 – шейка; 4 – рукоятка (по: Medicon instruments, 1986).

Рукоятку общехирургического распатора фиксируют в ладони, упирая дистальную фалангу указательного пальца в рабочую площадку для обеспечения четкого контроля прилагаемого усилия.

Движение режущей кромки должно быть направлено «от себя»;

Пренебрежение установкой дистальной фаланги указательного пальца на рабочую площадку резко снижает точность движения инструментом;

Изогнутым распатором Фарабефа недопустимо производить скребущие движения «на себя» («как кошка лапой»). В этом случае грубое отслаивание надкостницы происходит за счет воздействия тыльной (нерабочей) поверхности режущей кромки;

Эффективное отслаивание прямым распатором Фарабефа направлено по продольной оси кости «от себя»;

Движения изогнутым распатором целесообразнее производить под прямым углом к продольной оси кости;

При скелетировании верхнего или нижнего края ребра допустимы осторожные окаймляющие движения режущей кромкой изогнутого распатора.

Распаторы реберные

Реберные трансплантаты нередко используют для замещения дефектов верхней и нижней челюсти. Резекция ребра сопровождается необходимостью отделения надкостницы с внутренней поверхности удаляемого участка.

Рабочая часть реберного распатора имеет форму крючка;

Режущая кромка (лезвие) реберного распатора представляет собой хорду;

Шейка реберного распатора может быть прямой или штыкообразной. Штыкообразная форма шейки распатора более адаптирована к глубоким ранам;

Рукоятка реберного распатора может иметь уплощенную или каплеобразную форму (рис. 35).

Рис. 35. Основные элементы конструкции реберного распатора: а – правый реберный распатор; б – левый реберный распатор; 1 – рабочая часть (лезвие); 2 – шейка; 3 – рукоятка (по: Medicon instruments, 1986).

Классификация хирургических игл По конструкции игольного ушка: - с неразрезным ушком (закрытое ушко, портновские иглы);

Классификация хирургических игл - с разрезным ушком (открытое ушко, «французское» ушко, ушко по типу «ласточкиного хвоста» , не атравматическая игла);

Классификация хирургических игл По конструкции тела иглы: - круглые иглы (колющие, кишечные); - трёхгранные (режущие): - прямо-режущие (вогнуто-режущая); - обратно-режущие (reverse cutting, реверсивнорежущие, выгнуто-режущие); - ланцетовидные (шпателевидные, четырехгранные, трапециевидные); - прямоугольные; - таперкат (колюще-режущие иглы); - троакарные (колюще-режущие иглы).

Классификация хирургических игл По конструкции острия иглы: - игла с острым концом; - тупоконечная игла.

Требования к хирургическим иглам 1. Достаточная прочность при наименьшей толщине (прочностью называют способность иглы противостоять деформации прохождении через ткань, чем прочнее игла, тем меньшим ее диаметром можно прокалывать прочную ткань без риска получить деформацию 2. Ковкость (способность сопротивляться перелому). 3. Нанесение минимальной травмы (для этого сейчас рекомендуется применять во всех отраслях хирургии атравматический шовный материал). 4. Острота (важным параметром является коэффициент суживания иглы, он определяется путем соотношения длины остря к диаметру. У острых игл он составляет 1: 12 и выше.). 5. Жесткость (способность сопротивляться сгибанию). 6. Устойчивость в иглодержателе (для этого на некоторых современных иглах имеется посадочная площадка). 7. Стерильность (здесь преимущество опять же, за атравматическими иглами). 8. Устойчивость к коррозии (только для неатравматических игл).

Формы выпуска шовного материала Нить + игла Нить + 2 иглы Петля + игла Упаковка Лигатура Блистер Катушка Кассета

Классификация шовного материала По строению различают следующие виды нитей: М о н и т ь представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью (пролен, максон, нейлон, максилен, стальная проволока) К о м п л е к с н а я н и т ь состоит из множества волокон В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида комплексных нитей. I. Крученая - волокна нити скручены по оси (лен, шелк, капрон) II. Плетеная - волокна сплетены подобно канату (лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк, нуролон, дексон) III. Нить с покрытием - плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами(викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон).

Классификация шовного материала По способности к рассасыванию (биодеструкции) в тканях А. Р а с с а с ы в а ю щ и е с я (абсорбирующиеся) (кетгут, викрил, полисорб, дексон, максон, ПГА, монокрил) Б. У с л о в н о р а с с а с ы в а ю щ и е с я шелк (обработанный силиконом и вощеный), полиамид (капрон) В. Н е р а с с а с ы в а ю щ и е с я (мерсилен, этибонд, лавсан, суржидак, этифлекс, тикрон, пролен, суржипро, полипропилен)

Система обозначения диаметра нитей Для обозначения толщины нитей существуют стандарты измерения шовных материалов - Фармакопея XI США, Международная (Европейская) фармакопея 1984 г. , стандарт Японии JIS - Т 4101, фирмы «Гор Текс» , Германия.

Система обозначения диаметра нитей Система обозначений хирургических шовных нитей Метрический размер, USP Истинный диаметр (мм) Условный номер, EP 0, 1 0, 010 - 0, 019 11/0 0, 2 0, 020 - 0, 029 10/0 0, 3 0, 030 - 0, 039 9/0 0, 4 0, 040 - 0, 049 8/0 0, 5 0. 050 - 0, 069 7/0 0, 7 0, 070 - 0, 099 6/0 1 0, 10 -0. 14 5/0 1, 5 0, 15 -0, 19 4/0 2 0, 20 - 0, 29 3/0 3 0, 30 - 0, 39 2/0 4 0, 40 - 0, 49 0 5 0, 50 - 0, 59 1 6 0, 60 - 0, 69 2 7 0, 70 - 0. 79 3 8 0, 80 - 0, 89 4 9 0, 90 - 0, 99 5 Для того, чтобы определить истинный минимальный диаметр нити в мм, необходимо величину метрического размера умножить на 10 (метрическому размеру 0. 1 будет соответствовать диаметр нити 0. 010 -0. 019, условный номер 11/0).

Скальпели (scalpellum - ножичек) Конструкция скальпеля: 1. Лезвие. 2. Режущая кромка (режущая кромка у общехирургических скальпелей - 25°; у скальпелей, предназначенных для рассечения мягких тканей - 12 -25°). 3. Обушок. 4. Кончик лезвия. 5. Шейка. 6. Ручка (рукоятка).

Виды скальпелей Общехирургические: - цельнометаллические (многоразовые); - разборные скальпели (скальпели со съёмным лезвием); - комбинированные одноразовые скальпели. Специальные скальпели (микрохирургические, глазные, нейрохирургические и др.).

Предназначение остроконечного скальпеля Предназначен для проведения проколов (глубоких, но не широких разрезов) мягких тканей: § кожи с подкожной жировой клетчаткой перед введением троакара для пункции живота или для формирования лапаропорта при использовании эндовидеохирургического метода; § соединительнотканной стенки абсцесса при хроническом воспалительном процессе; § прокола стенки прямой кишки, задней стенки влагалища, мочевого или желчного пузыря.

Предназначение брюшистого скальпеля Брюшистый скальпель предназначен: для проведения относительно длинных прямолинейных (длинных и широких, но не глубоких) разрезов кожи, подкожной жировой клетчатки, апоневрозов, мышц; для рассечения капсулы суставов, связок, хряща со значительным усилием на небольшом протяжении.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 1. Позиция «писчего пера» . Скальпель в этой позиции держат как авторучку, охватывая дистальными фалангами I, III пальцев шейку. В этой позиции скальпелем производят особо точные, глубокие, точные разрезы: - рассекают кожу и подкожную жировую клетчатку при формировании лоскутов; - рассекают спайки в брюшной и грудной полости; - производят фигурные разрезы сухожилий; - производят разрезы мягких тканей в области лица и шеи при косметических операциях.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 2. Позиция «смычка» . В этом случае ручка хирургического ножа должна находиться между сомкнутыми дистальными фалангами II-V пальцев с одной стороны и дистальной фалангой I пальца - с другой стороны, как смычок для скрипки. ВНИМАНИЕ! При значительном надавливании на лезвие скальпеля в этой позиции между дистальными фалангами I и II пальцев образуется своеобразная ось вращения, ограничивающая глубину разреза (рукоятка скальпеля начинает выскальзывать из пальцев при чрезмерном надавливании на лезвие). Скальпелем в этой позиции можно производить длинные, неглубокие разрезы тонких слоев (например, париетальной брюшины, плевры).

Основные позиции скальпеля в руке хирурга Недостатки: плохой контроль глубины разреза, поэтому необходимо правильно балансировать скальпель на 3 -ем пальце.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 3. Позиция «столового ножа» . В этой позиции кончиками I, III , IV пальцев охватывают шейку скальпеля. II палец фиксирует лезвие и контролирует нажим. Ручка скальпеля упирается в ладонь. Упор рукоятки скальпеля в ладонь позволяет развивать на кромке лезвия значительное усилие. Скальпелем в позиции «столового ножа» следует производить длинные разрезы заданной глубины следующих слоев: кожи и подкожной жировой клетчатки, капсулы суставов, мощных мышц.

Основные позиции скальпеля в руке хирурга 4. Позиция «меча» («ампутационного ножа»). Ручку скальпеля (ампутационного ножа) держат «в кулаке» , обратив лезвие «к себе» . В соответствии с названием данная позиция скальпеля предназначена для выполнения сильных круговых разрезов мягких тканей до кости при круговых ампутациях (одномоментных, двухмоментных, трехмоментных).

Методические приемы, облегчающие рассечение мягких тканей Планируемую линию разреза нужно маркировать хирургическим фломастером. 1. Перед рассечением кожу следует фиксировать и растянуть в стороны пальцами левой руки. Смещение кожи во время движения лезвия скальпеля может привести к нарушению направления и формы планируемого разреза. 2. Начиная разрез, скальпель следует поставить перпендикулярно поверхности кожи и проткнуть этот слой с подкожной жировой клетчаткой на всю толщину. 3. Затем следует перевести скальпель в наклонное положение под углом 45° к поверхности кожи, проведя брюшком разрез необходимой длины. Для проведения качественного разреза лезвие скальпеля следует тянуть с небольшим усилием. 4. В конце разреза скальпель снова нужно перевести в положение, перпендикулярное поверхности кожи. Соблюдение этого правила позволяет получить рану в форме «колодца» , то есть одинаковой глубины на всем протяжении.

Хирургические ножницы Назначение: 1. Для тупой (расслоение, диссекция) и острой (резание) препаровки тканей. 2. Для иссечения тканей и материалов, в частности лигатур. а - общехирургические ножницы; б -микрохирургические ножницы. 1 - лезвия; 2 - режущие кромки (угол заточки с наружной стороны лезвий ножниц, как правило, находится в пределах 40°); 3 -концы лезвий; 4 - замок; 5 -рукоятки; 6 - кольца; 7 –возвратное пружинящее устройство.

Классификация ножниц По механизму разрезания: - шарнирные (рассекающее действие – вдоль лезвия в точке резания (находится при максимальном разведении лезвий на расстоянии 2/3 длины режущей кромки от концов лезвий.)); - гильотинные (рассекающее действие – сверху вниз).

Классификация ножниц По форме лезвий: - прямые (экстракорпоральные манипуляции, неглубокие раны); - изогнутые по плоскости (для глубоких ран); - изогнутые по ребру (вскрытие стенок полых органов, в глубине раны).

Классификация ножниц По конструкции концов лезвий: ü Ножницы остроконечные (оба конца имеют угловую форму). ü Ножницы тупоконечные (оба конца закруглены). ü Ножницы комбинированные остротупоконечные (один конец острый, другой - тупой). ü Ножницы пуговчатые (один или оба конца лезвий имеют соответствующее утолщение на конце).

Правила фиксации хирургических ножниц в руке + - Ножницы Купера удерживают четырьмя пальцами. В одно кольцо ножниц вводят I палец, во второе кольцо - IV палец. II палец помещают на шарнир ножниц, а III пальцем поддерживают их нижнюю браншу сразу над кольцом. Некоторые хирурги применяют захват ножниц тремя пальцами - так называемое «правило трёх пальцев» , согласно которому инструменты удерживают I, II и III пальцами кисти.

Иглодержатели 1 - рабочие концы с фиксирующей нарезкой; 2 - замок; 3 - рукоятки; 4 - кольца для фиксации иглодержателя в руке; 5 - кремальера. Нарезки браншах могут выполняться в следующих вариантах: - продольные борозды (одна центральная борозда или несколько параллельных углублений); - поперечные насечки - мелкие или глубокие; - крестообразные насечки.

Особенности рабочих губок «Золотое» покрытие рукояток иглодержателя говорит о наличии твердосплавных рабочих поверхностей. Абразивное («алмазное») покрытие может заменять насечки. Его наносят в виде монослоя. Помните: нельзя пользоваться зажимом (или гемостатом) в качестве иглодержателя, т. к. зажим может легко деформировать иглу.

Виды иглодержателей Иглодержатель Гегара Вебстера, 115 мм, для нитей 8/0, 9/0, 10/0. Холси, 130 мм, для нитей 3/0, 4/0, 5/0, 6/0. Райдера, 140 мм, для нитей 4/0, 5/0, 6/0. Криля-Вуда, 150 мм, для нитей 3/0, 4/0, 5/0, 6/0. Мейо-Гегара, 180 мм, для нитей 4/0, 5/0, 6/0. Гегара-Олсена

Хват иглодержателя Правильно Неправильно 12 9 Против часовой стрелке 3 6 По часовой стрелке Удержание иглодержателя в обхват

Снаряжение иглодержателей иглой Иглу для наложения шва зажимают в иглодержателе. Для этого иглодержатель берут в правую руку и захватывают иглу за стержень, не доходя 2 -3 мм (или на границе 2/3 (3/4)) до игольного ушка так, чтобы кончики губок иглодержателя выступали на 1 -2 мм, а угол, образованный губками иглодержателя и стержнем иглы, был близок к 90°. Острие иглы должно быть обращено влево, ушко - вправо, а оба конца изогнутой иглы – вверх. + -

Снаряжение иглы шовным материалом Нить (длина ее должна быть 18 -20 см для отдельного узлового шва и 40 -45 см для непрерывного) укладывают вместе с иглодержателем в правую руку и прижимают к ладони или иглодержателю. Левой рукой нить натягивают, проводят под иглой в угол, образованный стержнем иглы и кончиком губок иглодержателя. Затем нить в натянутом состоянии укладывают в прорезь игольного ушка. Подтягивая за один из концов нити, располагают ее в игле таким образом, чтобы короткий конец составлял 1/3 или 1/4 часть общей длины.

Пинцеты Анатомические пинцеты имеют поперечные насечки. Предназначены для фиксации хорошо кровоснабжаемых, легко ранимых тканей (брюшина, стенка сосуда, кишка, мышца и т. д.)

Пинцеты Хирургические пинцеты предназначены для надежного удерживания тканей. Их особенность - сходящиеся зубцы на концах инструмента. Внедрение этих зубцов в толщу ткани позволяет прочно захватывать собственную фасцию, апоневроз, кожу. Недопустимо применение этих пинцетов для захвата стенок полых органов, мышц, сосудов, нервов.

Пинцеты Зубчато-лапчатые (русские)пинцеты находят ограниченное применение для сопоставления плотных участков кожи, фасции, апоневрозов, концов сухожилий.

Зажим Бильрота имеет на захватывающих браншах насечки, меньше травмирует ткани, но захватывает их не прочно.

Зажим Кохера имеет на захватывающих поверхностях зубчики, что травмирует ткани, но захватывает их прочно

Зажим Микулича используется для захвата листков брюшины и фиксации его к операционному белью, может применяться для тупферов

Зажим типа «Москит» - зажим Холстеда Он имеет самые тонкие рабочие поверхности

Классификация узлов A. По количеству петель в узле (2, 3, 4 или больше). Б. По количеству переплетений в петлях узла. I. Простые узлы. II. Сложные узлы. 1. Равномерные. 2. Неравномерные. B. По количеству нитей в кольце стежка. I. Однокольцевые узлы. II. Двухкольцевые узлы, III. Трехкольцевые узлы. Г. По пространственному строению петель в узле. I. Параллельные узлы. II. Перекрещенные узлы. III. Смешанные узлы. Д. По направлению затягивания петель. I. Симметричные узлы. П. Асимметричные узлы. 1. Скользящие: а) простые скользящие; б) скользящие блокированные. 2. Повернутые. 3. Смещенные.

Женский узел Характеристика узла: простой перекрещенный узел из двух петель. Узел состоит из двух одинаковых петель - правых или левых.

Морской узел Характеристика узла: простой параллельный узел из двух петель. Морской узел состоит из двух разнонаправленных петель - правой и левой, или наоборот. Конец дальней нити у морского узла входит в узел и выходит из него по одну сторону от полукольца, образованного ближней нитью.