Врачебные ошибки в акушерстве. Когда врач может только калечить…

Л.В. Терентьева, Г.А. Пашинян СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА НЕБЛАГОПРИЯТНЫХ ИСХОДОВ В АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. Г.А. Пашинян) МГМСУ

В данной статье приводятся результаты комплексного клинического, судебно-медицинского и медико-правового анализа неблагоприятных исходов при оказании акушерско-гинекологической помощи.

Ключевые слова: неблагоприятные исходы, акушерство и гинекология, судебная медицина.

L.V.Terentyeva, G.A.Pashinyan FORENSIC-LEGAL EXAMINATION OF UNFAVORABLE OUTCOMES IN OBSTETRICAL AND GYNECOLOGICAL PRACTICE Moskow

The results of complex clinical and forensic-legal analysis of unfavorable outcomes during obstetrical and gynecological rendering are devoted in the article.

Key words: unfavorable outcomes, obstetric andgynecologicy, forensic medicine.

Развитие медицины в настоящее время в формирующихся социальных условиях позволяет утверждать, что одной из актуальных проблем современной системы здравоохранения является вопрос об объеме и качестве оказания медицинской помощи, а также ответственности медицинских работников при неблагоприятных исходах. Этой проблеме во всем мире сейчас придается большое значение .

В последнее время значительно участились случаи обращения в различные судебные инстанции пациентов, которым в той или иной степени была оказана ненадлежащая медицинская помощь, что подтверждается анализом комиссионных экспертиз, проведенных в Бюро судебномедицинской экспертизы г. Москвы. Одно из ведущих мест по количеству гражданских исков занимает акушерство и гинекология. Налицо значительный рост таких экспертиз (в 1995г. было проведено 5 экспертиз, а в 2000 - 17, в 2002 - 24).

По совокупным данным ВОЗ, установлено, что ежегодно в мире беременеют более 200 миллионов женщин. Чуть более у половины из них беременность заканчивается родами. 570-600 тыс. погибают от абортов, внематочной беременности, кровотечений, эклампсии, сепсиса. Еще 500 тыс. женщин становятся инвалидами вследствие травматизма в родах и послеродовых осложнений.

Таким образом, актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи обострилась, а недостаток информации о ней испытывают и клиническая и экспертная теория и практика, а также сфера медицинского страхования. Важна эта информация и для прогнозирования того, какие виды юридической ответственности будут превалировать в медицине в ближайшие годы.

Нами проведен анализ медицинской документации (истории болезни, карты амбулаторных больных, заключения комиссионных экспертиз) при неблагоприятных исходах при оказании акушерско-гинекологической помощи 75 пациенток для выявления причин, лежащих в основе данных ситуаций на различных этапах лечебно-диагностического процесса.

Параллельно нами проведено методом случайной выборки анонимное анкетирование врачей акушеров-гине-кологов, работающих в медицинских учреждениях различной формы собственности и их пациентов. Целью анке-

тирования являлось определение актуальности вопроса об изучении лечебно-правовых норм, регулирующих деятельность врачей, выяснение уровня правовой грамотности пациентов, а также определение причин возникновения конфликтов и мер по их предупреждению.

Проведенный анализ привел к следующим результатам.

По нашим данным, в 1993-2000 годах к причинам, поддерживающим высокий уровень неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике, присоединился фактор роста числа акушерских осложнений (кровотечения и гестоз) и заболеваемости беременных соматическими болезнями. В условиях роста частоты осложнений беременности важными являются мероприятия по их своевременному выявлению и профилактике; по дифференцированной плановой госпитализации беременных на родоразрешение в акушерский стационар, соответствующий риску наступления возможных осложнений. Так по нашим данным, фоновая экстрагенитальная заболеваемость встречается в 91% случаев всех неблагоприятных исходов, т.е. развитие акушерской патологии наслаивается на изначально декомпенсированное состояние систем организма.

Что касается гинекологических заболеваний, то по нашим данным, в разбираемой группе женщин, они встречаются в 81% случаев. При этом, наиболее неблагоприятные исходы, повлекшие смерть женщины, имеют положительную корреляционную связь с числом абортов и воспалительных заболеваний в анамнезе.

Наибольшие резервы, которые позволяют снизить число неблагоприятных исходов в акушерстве, мы видим в оптимизации ведения пациенток в амбулаторном звене (женские консультации). Так мы обнаружили, что 49% женщин, подавших иск в судебные инстанции, отказывались от предложенного им лечения в I, II и III триместрах беременности.

В 53% всех дел, связанных с ненадлежащим оказанием акушерской и гинекологической помощи, пациентки поступили в стационар в экстренном порядке. При этом более половины случаев, приведших к экстренной госпитализации, могли быть распознаны на амбулаторном этапе.

Кроме того, немаловажное значение имеет время проведения той или иной манипуляции (время активного вмешательства), приведшей к неблагоприятному исходу.

По нашим данным, большинство таких случаев приходится на ночное время суток или ранние утренние часы, праздничные и выходные дни, а также вторую половину пятницы, когда по тем или иным причинам внимание врачей притуплено. По данным зарубежной литературы , непрерывная работа врачей, работающих в ургентной специальности (акушеры-гинекологи) не должна превышать 6 часов, в то время как по отечественным нормам, суточное дежурство продолжается 12 часов без права сна. В выходные и праздничные дни, как правило, в стационарах отсутствует часть специалистов, в основном более опытных руководящих работников, которые в обычный день могли бы своевременно оказать необходимую помощь. По этой же самой причине, большинство неблагоприятных исходов происходит в пятницу, когда большинство врачей уже покинуло лечебное учреждение.

Не существует однозначного мнения о ведении родов. Более чем в 50% случаев всех неблагоприятных исходов, рассмот-ренныхнами, план ведения родов, по мнению экспертной комиссии, был составлен без учета абдоминальных родов. В то время как, современные требования перинатального акушерства, подразумевают более бережное родоразрешение.

После данных независимого анализа неблагоприятных исходов в акушерской и гинекологической практике, интересно привести мнение самих акушеров-гинекологов, основанное на данных анонимного анкетирования.

Так, 68% врачей основной причиной неблагоприятных исходов в своей практике считают отсутствие индивидуального подхода к пациенту и объективной оценке своих возможностей, а отсутствию высокого уровня оснащенности лечебных учреждений и наличию современных лекарственных препаратов придается второстепенное значение.

Как показало проведенное нами исследование, наибольшее число неблагоприятных исходов акушерской и гинекологической практике приходится в период между 10 и 20 годами работы врачей (по 57% случаев соответственно), т.е. во время перехода из уровня доп-рофессионалов в профессионалы. Большой процент (32%) неблагоприятных исходов у врачей со стажем работы до 10 лет объясняется качественными изменениями профессионального статуса и деятельности. Условия работы усложняются появлением экстремальных ситуаций, возникающих в ходе оказания ургентной помощи больным в критическом состоянии, при которых приходится принимать ответственные самостоятельные решения. Имея 15-20 лет трудового стажа врачи по

времени дозревают до статуса ответственного дежурного врача в акушерских и гинекологических стационарах, вместе с тем, к работе в таких условиях готовы не все врачи, особенно врачи амбулаторного звена службы родовспоможения, лишённые соответствующего тренинга в условиях стационара. В экстремальной ситуации они проявляют инертность мышления в принятии быстрых и адекватных решений, что приводит к диагностическим и лечебным ошибкам. Более половины всех врачей (51% в акушерских случаях и 54% в гинекологических случаях) имели высшую или первую квалификационную категорию и значительный стаж работы. Эти данные вполне сопоставимы с данными, на которые в своих работах ссылается Ю.Д. Сергеев (1988), и подтверждает его точку зрения о том, что случаи ненадлежащего оказания помощи чаще встречаются у врачей, имеющих значительный профессиональный опыт .

Среди неблагоприятных исходов в гинекологической практике, по нашим данным основная часть (71,5%) приходится на осложнения абортов. При этом пациентки имеют отягощенный соматический (68% случаев) и акушерско-гинекологический (89,6% случаев) анамнез. Таким образом, для снижения неблагоприятных исходов в гинекологической практике целесообразно устранять причины, по которым аборты в нашей стране проводятся в 3 раза чаще, чем в странах Западной Европы , а не искать резервы в совершенствовании техники самой операции.

При проведении экспертиз, связанных с правильностью оказания акушерской и гинекологической помощи, экспертной комиссией в 80% случаев были констатированы недостатки диагностики и лечебной тактики, обусловленные не только объективными трудностями диагностики, но и недооценкой тяжести состояния больных, отсутствием своевременного и полного обследования.

В целом, большая часть недостатков в диагностической и лечебной помощи связана с отсутствием индивидуального подхода к пациенту, в основном, превалирует усредненный подход, который в большинстве случаев перестает себя оправдывать.

Однако, в подавляющем большинстве случаев, отмеченные недостатки при оказании акушерской и гинекологической помощи не были поставлены в причинную связь с неблагоприятным исходом беременности или родов, и таким образом, не представляли перспективы в плане судебного разбирательства, хотя были чрезвычайно трудоемкими и требовали продолжительного времени и сил при их проведении.

В настоящее время российский врач остается в невыгодном правовом положении по сравнению с пациентом, по заявлению которого выяснением профессиональной пригодности врача могут заняться семь инстанций (территориальные органы управления здравоохранением, страховая компания, прокуратура, суд, бюро судебно-медицинской экспертизы, профессиональная ассоциация, независимая медицинская экспертиза, этический комитет). В условиях такого законодательного подхода к оценке деловой репутации медицинских работников надежда на искреннее и добровольное признание профессиональных ошибок врачами -химера, что полностью совпадает с нашими данными (лишь 30% опрошенных врачей акуше-ров-гинекологов указывают в истории болезни (родов) допущенные врачебные ошибки).

По этой причине, в подавляющем числе случаев "работа над ошибками" у врачей акушеров-гинекологов сводится к отрицанию возможности предупредить летальный исход или к его оправданию "объективными" факторами. Подобная реакция врачей понятна, но не является конструктивной и лишает возможности на собственном негативном опыте приобрести новые знания, что в дальнейшем приводит к неоднократному повторению похожих врачебных ошибок .

На фоне повышения уровня требований, предъявляемых пациентами к работе врачей акушеров-гинекологов (отметили 73% пациенток), лишь треть пациенток удовлетворена качеством работы врачей.

Главной причиной неудовлетворенности качеством оказания врачебных услуг является низкая культура обслуживания пациентов, почти в два раза чаще обозначенная у респондентов, чем профессиональный уровень врачей аку-шеров-гинекологов.

Основным медицинским и юридическим документом, гарантирующим защиту врачу во всех вышестоящих инстанциях и в суде является правильно оформленная история болезни (тщательное ведение технологической медицинской документации, в том числе с акцентами на особенности диагностики, лечения и особенности отношений с больными; наличие зафиксированного письменного информированного добровольного согласия или отказа от вмешательства в медицинских документах, особенно у пациентов с высокой вероятностью предъявления претензий (у больных, имеющих множественные фоновые или сопутствующие заболевания); тщательная разработка и оформление договора на оказание платных медицинских услуг и информированный блок с описанием типичных и вероятных неблагоприятных исходов данного вида медицинской помощи).

Уровень правовой грамотности врачей акушеров-ги-некологов выглядит просто катастрофично: только 40% из них знают нормативные документы, регламентирующие их профессиональную деятельность, причем только четыре врача прошли курсы медико-правовой подготовки врачей.

Подобное положение используется рядом пациентов и их адвокатами, как прекрасная возможность зарабатывания денег на низкой правой грамотности врачей, и следовательно, их правовой беззащитности.

Причем, проведенное нами анонимное анкетирование пациентов, показало, что более половины опрошен-ныхпациентов (63%) знают свои права, из них треть (24%)

Литература

1. Акопов В.И., БоваА.А. Юридические основы деятельности врача. - Экспертное бюро. - М., 1997. - с.102-164.

2. DiMatteo М. R., Dante DiNicolu D.//Med. Care. -1991. -Vol. 19,N 8. - p. 829-842.

3. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. - Киев: Изд-во ВШ, 1988.-206с.

4. Материнская смертность и пути ее снижения: Мат.2-й Национальной Ассамблеи "Охрана репродуктивного здоровья населе-ния"-М.,2000.-с.45-47

5. Абрамова Г.А., Юдчиц Ю.А. Психология в медицине: Учебное пособие. -М.: Изд-во ЛПА Кафедра-М, 1998. - 272 с.

А.А. Халиков К ВОПРОСУ О НЕОБХОДИМОСТИ УЧЕТА ТАНАТОГЕНЕЗА ПРИ ПОСМЕРТНОЙ ТЕРМОМЕТРИИ

Кафедра судебной медицины (зав. кафедрой - проф. В.И.Витер)

Ижевской государственной медицинской академии

В статье представлены результаты оригинального исследования посмертного охлаждения с позиции учета вариантов танатогенеза - предшествующая смерти шоковая реакция организма. Рассматриваются величины термических постоянных экспоненциальной стадии охлаждения для различных диагностических зон.

Ключевые слова: термометрия, шок, танатогенез, посмертное охлаждение.

ABOUT NECESSITY OF THANATOGENESIS CONSIDERATION IN POSTMORTEM THERMOMETRY

There are presented the results of original investigation of postmortem cooling with taking into account of different thanatogenesis variants, in particular shock reaction of organism, which precede death. Exponential constants for different diagnostical regions are considered.

Key words: thermometry,shock,thanatogenesis,postmortem cooling.

Установление давности наступления смерти по степе- сти определения многие исследователи пытались перей-

ни выраженности трупных изменений не утратило своего ти от субъективной оценки результатов изучения трупных

значения до настоящего времени. Для повышения точно- изменений к объективным методам их исследования. При

узнает о своих правах из телевизионных передач, 18% читают соответствующую литературу, а 21% пациенток уже имеют личный опыт отстаивания своих прав, что говорит о высокой юридической грамотности пациентов.

Пациенты в большинстве случаев предпочитают обратиться, прежде всего, к лечившему их врачу с требованием устранить дефекты предыдущего лечения. Только незначительная часть пациентов (10%) готова обратиться в суд и требовать гражданской или уголовной ответственности врача (16%). Однако, значительное количество пациенток готовы обратиться к администрации данного лечебного учреждения с целью возмещения морального и материального ущерба (37% случаев).

Подобный факт позволяет сделать вывод, что дальнейшая информатизация пациентов в области защиты их прав, на которую нацелены и пресса и телевидение может привести в ближайшее время к еще большему количеству конфликтных ситуаций между врачами и пациентами.

Проведенный нами анализ нормативно-правовых документов, регламентирующих профессиональную деятельность врачей акушеров-гинекологов, позволяет наглядно убедиться в том, что все они ориентированы прежде всего на защиту интересов потребителя. Поэтому только четкое соблюдение врачом акушером-гинекологом всех требований, предъявляемых к его профессиональной деятельности, основанное на знании нормативно-правовых документов, регламентирующих ее, может позволить обеспечить защищенность от необоснованных претензий, предъявляемых пациентами.

Статистические данные указывают на рост судебно-медицинских дел, а также говорят о значительном интересе к судебно-медицинским процессам прессы и населения.
Вместе с этим заслуживают внимании факты не только большого роста дел, но и большой процент прекращения и оправдательных приговоров по судебно-медицинским делам.
К числу положительных сторон такого роста возбуждения судебно-медицинских дел относятся: 1) поднятие правосознания и развитие активности широких слоев трудящихся, 2) уверенность в большом внимании со стороны суда к нуждам и интересам трудящихся. Отрицательными моментами являются: 1) отсутствие у населения элементарных понятий по медицине, 2) вера во всемогущество медицины, 3) незнакомство с пределами медицинских знаний. Судебно-медицинская практика в этом направлении указывает на ряд случаев недостаточно обоснованного привлечения медицинских работников к уголовной ответственности. Само собою понятно, что интересы здравоохранения требуют условий, в которых медицинские работники имели бы возможность уверенно работать, не опасаясь привлечения к уголовной ответственности за печальный исход лечебного вмешательств в тех случаях, когда с их стороны нет умышленного или неосторожного преступления. С другой стороны, в судебно-медицинской практике, правда в ограниченном количестве, существуют дела, в которых к отрицательному поступку врача, повлекшему за собой тот или иной вред для организма больного, примешиваются элементы сознательности, вернее умысла. Подобные действия, как и недобросовестность и грубая небрежность врача, конечно, должны рассматриваться как уголовно-преследуемые деяния. К таким преступным или сознательно-недобросовестным относятся лица, деятельность которых, носит социально-опасный характер, и, по мнению Абуладзе, к разряду таких следует причислять каждого дилетанта-практика. Подобные лица, осмеливающиеся выдавать себя за специалистов по той или иной отрасли медицинских дисциплин и вооруженные лишь ничтожным багажом знаний, неизбежно должны причинять немало вреда лицам, вверяющим им свое здоровье и ищущим у них правильной и специализированной медицинской помощи. Печальные последствия для больных, как продукт деятельности таких «лжеспециалистов-врачей», как их именует Лик, должны конечно учитываться как далеко не случайные несчастья (случайные несчастья, к сожалению, всегда возможны при врачевании даже у самых добросовестных врачей). К таким поступкам нельзя приравнивать роковые для больного действия, которые иногда ставятся в вину так называемым врачам-практикам «энциклопедистам». Эти врачи иногда могут быть поставлены перед лицом крайней необходимости показывать специальное врачебное пособие, которое они не в состоянии выполнить должным образом в соответствии с уровнем своих недостаточных знаний и опыта.
Судебно-медицинская практика показывает, что действия и поступки, за которые привлекаются к судебной ответственности врачи в процессе своей профессиональной деятельности, могут быть разделены на три группы. К первой группе, дающей наиболее обильный судебно-медицинский материал, могут быть отнесены такие весьма разнообразные случаи, где врачу ставятся в вину какие-нибудь факты из его профессиональной деятельности, повлекшие за собой смерть или конечный тяжелый для организма результат врачевания. Эта группа обнимает хирургические и акушерские случаи, причем последние особенно преобладают. Это связано с многочисленными злоупотреблениями правом и условиями производства искусственного аборта.
Вторую группу составляют случаи пред’явления врачу обвинений за неоказание медицинской помощи, которая могла бы предупредить те или иные последствия, вызвавшие смерть больной или ущерб для ее здоровья.
К третьей группе относятся весьма редкие случаи, когда врач привлекается к уголовной ответственности за сокрытие какого-нибудь факта, который стал ему известен от лечимого больного и за который соответствующие лица должны были подвергнуться судебной ответственности. Первые две группы касаются случаев сознательного нарушения врачом его прямых обязанностей. Однако во второй группе жизненная обстановка показывает, что в ряде случаев отказ от врачебной помощи, повлекший за собой печальные последствия для больной, может быть обусловлен уважительными причинами. В таких случаях подобное поведение врача, само собою разумеется, не может повлечь привлечения его к судебной ответственности.
В судебно-медицинской практике встречаются погрешности, упущения и халатное отношение к своим обязанностям, в результате чего явились телесное повреждение, смерть больного, затяжка, ухудшение болезни или потеря благоприятного времени для правильного лечения. Сюда относятся: 1. Неправильное лечение в связи с ошибочным диагнозом. При такой возможности наказуемыми должны быть лишь те случаи, где подобная ошибка произошла действительно от невнимательного отношения или на почве невежества. В противоположность этому нельзя нести ответственности за особые диагностические редкости и случайности, которые нередко встречаются в медицинской практике и даже при самом добросовестном отношении не могут быть своевременно и точно диа- гносцированы вследствие несовершенства наших знаний. 2. Упущение времени, необходимого для вмешательства или осмотра больного. К числу таких случаев относится потеря благоприятного момента для операции, например, апендицита, перекрученной кисты, запущенное поперечное положение плода, смерть от кровотечения при несвоевременно примененной операции при внематочной беременности. 3. Передача и распространение болезни по небрежности. К таким примерам относится передача сифилиса или родильной горячки от одной больной к другой.
Целый ряд судебно-медицинских расследований и дел возникает на почве небрежности, явной халатности и невежества. При оценке таких дел приходится рассматривать такие врачебные действия, которые в УК трактуются как неосторожное действие, «неосторожное убийство», неосторожное нанесение повреждений. В анализе обстоятельств дела, когда устанавливается характер неосторожных врачебных действий, необходимо точно выяснить наличие или отсутствие признаков преступной неосторожности, которые, согласно п. «б» ст. 10 УК, заключаются в иепредви- дении последствий своих действий, хотя данное лицо должно было предвидеть их, или заключаются в том, что Данное лицо легкомысленно надеялось предотвратить опасные последствия своих действий. Неизбежные в некоторых случаях ошибки врача, поскольку они явились неизбежными, не дают основания для обвинение в преступной неосторожности. Под понятие врачебных ошибок относят лишенные всякой преднамеренности заблуждения врача в его заключениях или действиях в процессе выполнения им своих специальных врачебных обязанностей. Эти ошибки в одних случаях дают основание для уголовной ответственности, в других же случаях не дают такого основания. В основе медицинских ошибок и промахов, по мнению Абуладзе, может лежать ряд фактов, которые должны быть учтены экспертизой и ею должна быть сделана соответственно этому правильная юридическая оценка. В первую группу ошибок и промахов включаются роковые для больного врачебные действия, которые являются следствием причин, стоящих вне зависимости от личных качеств врача, оказавшего помощь и привлекающегося к ответственности. Сюда входят моменты практической деятельности, вызываемые главным образом: 1) случайностями или, как принято говорить, несчастным стечением обстоятельств, которых не удается заранее предусмотреть; 2) событиями, которые возможно заранее предусмотреть и даже предупредить их развитие, но которые не могут быть устранимы со стороны врача во время оказания им помощи больному, 3) ненаходчивостью врача в связи с овладевшей им но время врачебного пособия - какой-нибудь операции - растерянности и даже острого страха на почве непредвиденных и неожиданных осложнений (так называемый «операционный транс» немецких авторов).
Если медицинские ошибки и промахи носят такой характер, когда врач не мог, при соблюдении всех требований медицины, их предвидеть или предотвратить, то они не могут быть поставлены в вину врачу и быть наказуемы.
В противоположность первой, вторая группа включает ошибки и промахи, неразрывно связанные с личными качествами лечащего врача. Ошибки и промахи этой группы носят характер различного рода врачебных недосмотров, небрежных действий с печальными последствиями для больных. Они могут стоять в прямой связи: 1) с отсутствием у врача необходимых для самостоятельной врачебной деятельности клинического опыта и медицинских знаний, 2) с наличием халатности и даже небрежности, стоящими в связи с поспешностью и невнимательностью при выполнении врачебных функций. Совершенно прав Абуладзе, который в своем докладе о судебной ответственности врача говорит, что если грубая и печальная для здоровья больного врачебная ошибка была допущена малоопытным легкомысленным врачом, взявшим на себя смелость под свою единоличную ответственность, без крайней необходимости, оказывать врачебное вмешательство, - подобную ошибку следует трактовать как непростительную и наказуемую ошибку.
Таким образом гранью между медицинской ошибкой и действительными врачебными преступлениями является отсутствие в первом случае не только преднамеренности, но и неосмотрительности и неосторожности во врачебных действиях. Однако вследствие несовершенства медицинских знаний и целого ряда особенностей, на первый взгляд врачебные неосторожные действия медицинского работника могут быть подчас вызваны особенностями условий момента. Зельгейм по этому поводу говорит: «Если при извлечении во время родов врач, всемерно стремясь спасти жизнь ребенка, действует быстро, желая срочно закончить роды, то этим самым может наносить вред матери ввиде травматических повреждений. Если тот же врач при тех же условиях проводит роды медленно, желая обеспечить максимум пользы для матери, то этим самым он наносит вред ребенку».
Случаи недобросовестного или невежественного лечения больных нередки и приводят к многочисленным судебным процессам. Эти случаи отражаются не только на здоровьи или жизни потерпевшего, или судьбе медицинского работника, но они дискредитируют в целом и подрывают доверие к медицине и медицинским работникам. Как пример невежества можно привести случаи, когда один врач при несоответствии между головкой и тазом сделал попытку наложения щипцов. Щипцы соскользнули, врач произвел перфорацию. Наложение перфоратора ему не удавалось, и после ряда неудачных попыток женщина была доставлена в больницу. При обследовании у женщины был констатирован разрыв матки. В больнице была оказана помощи, однако через 15 минут больная умерла. При вскрытии, кроме разрыва матки, обнаружено обширное разрушение кишечника. Важно подчеркнуть, что на головке плода нигде не было найдено ни малейшей царапины, это доказывает невежественные действия врача при данной типической акушерской операции.
При обсуждении небрежных действий в акушерстве судебно-медицинскому эксперту приходится в частности оценивать границы допустимого физиологического или хирургического травматизма и подобных повреждений матери или плода. Нужно иметь в виду, что в каждом случае, когда роды заканчиваются щипцами, можно обнаружить разные ранения, ссадины, следы от сдавления, а в тех случаях, когда головка выводится в косом размере, то, с одной стороны, бывает припухлость века, глаза, а на другой - односторонний паралич лицевого нерва. В таких случаях приписывать врачу небрежные действия можно только при обширных и грубых ранениях. Хорошо известны случаи акушерских ошибок, стоящих на границе невежества, когда например, головную опухоль плода принимали за плодный пузырь и при разрыве травматизировали череп. Встречаются и такие акушерские случаи, в которых ошибка может трактоваться как неосторожное действие. Например, при ягодичных родах, когда для извлечения последующей головки в рот вводится палец, которым производится ранение языка, и как последствия этого - случаи смертельного кровотечения из сосудов уздечки языка.
При очень грубых акушерских вмешательствах бывают случаи повреждения шейных позвонков, вывихи сустава, переломы ключиц, разрывы печени, селезенки, почек. Такие повреждения часто могут иметь место при мертвом или мацерированном плоде без всякого влияния травматизма. Наоборот, констатирование подобных ранений у вполне доношенных детей говорит о том, что акушерское вмешательство носило грубый характер. Несколько особенно стоит вопрос о переломе ключиц у новорожденных. На основе специальной работы (доктор Тупинг) в Московском областном научно-исследовательском институте охраны материнства и младенчества можно сделать следующие выводы: переломы ключиц у новорожденных во время родов представляют собою довольно частое явление - 1,9% всех новорожденных. При оперативных родах этот процент повышается до 4,2, при самостоятельных родах равен 1,8. К причинам переломов ключиц у новорожденных относятся: 1) сильная потужная деятельность матери, 2) неправильные положения плода (при поперечных и косых положениях ключицы чаще ломаются), 3) слишком большой вес плода - свыше 3000 г, 4) способ ведения родов. Переломы ключиц у новорожденных находят тем чаще, чем больше внимания обращают (исследование новорожденных рентгеном) на возможность такого повреждения у новорожденных. Очень важно принимать соответствующие профилактические мероприятия, а именно: проявлять осторожность при защите промежности, при извлечении плода, применять вливания вазелинового масла во влагалища в момент прорезывания головки и выведения плода (по проф. М. Г. Сердюкову).
При работе в акушерско-гинекологических учреждениях на почве небрежности, нечеткой работы или халатного отношения к своим обязанностям встречаются случаи привлечения медицинского персонала к судебной ответственности за замену детей.
Для предотвращения подобных недостатков работы и преступлений в каждом учреждении должны быть четко составлены и сформулированы инструкции для ухаживающего медперсонала, и настойчиво со всей пунктуальностью такие инструкции должны проводиться в жизнь. Для профилактики такой замены детей Лее сообщает, что в чикагских родильных домах твердо проводится правило обозначать одним номером мать и ребенка непременно еще до отрезывания пуповины. К пуповине ребенка и к запястью матери прикрепляется металлическая пластинка с одинаковым номером. Ранее применявшаяся дактилоскопия и оттиски ног оказались мало действительными. В Бостонском госпитале для предотвращения перемены детей в родильной комнате имеется запас маленьких стерильных алюминиевых пластинок, снабженных ниткой и пломбой. На одной стороне пластинки имеется помер, а на другой на мягком металле выцарапывается фамилия матери. Одна пластинка помещается на шее ребенка, а другая на шее матери; кроме того, номер немедленно заносится в историю болезни. Судебно-медицинской экспертизе при составлении заключения по делам о перемене детей особенно тщательно следует обращать внимание на качество работы в детских отделениях и на состояние внутреннего распорядка работы в них, а также на характер трудовой дисциплины. Все эти факторы обеспечивают точное выполнение руководящих инструкций, предотвращающих такие недопустимые упущения, как обмен детей, который чаще всего носит характер небрежности или халатного отношения к своим обязанностям медицинского персонала.
Известный германский акушер-гинеколог Зельгейм, проводя диференциальную разницу между небрежностью, халатностью, медицинским невежеством и несчастным случаем, рассуждает следующим образом. В тех случаях, когда врач во время аборта или ведения родов произвел прободение или разрыв матки, это может быть несчастным случаем тогда, если доказано, что он действовал по всем правилам акушерской науки. В тех же случаях, если врач не заметил такого осложнении и не принял соответствующих мер, то это стоит на границе халатности. Мы бы сказали, что если врач не заметил такого осложнения, которое он при данных обстоятельствах должен был заметить, то это дает уже основание для обвинения в преступной небрежности. Нередко, кроме ранения и перфорации матки при аборте, ранятся кишки, они вытаскиваются, разрываются, отрываются и отрезываются. В этом направлении существует неправильное предположение, что акушер ранил органы брюшной полости именно на том месте и в тех границах, как это было констатировано при вскрытии. Патолого-анатом, судебный эксперт и судья на основании того, что были обнаружены данные о глубоком проникновении в брюшную полость инструмента при акушерских операциях, часто приходят к выводу, что врач как-то особенно грубо оперировал - разрушал. Подобные заключения всегда требуют большой осторожности. Необходимо иметь в виду, что если в матке существуют более или менее значительные отверстия, то ближайшие полые органы - петли кишечника - при малейшем повышении внутрибрюшного давления проникают в отверстия и вследствие этого, а также сокращений мускулатуры матки перфорационное отверстие само но себе может увеличиваться.
В тех случаях грубых повреждений кишечника, когда при производстве аборта 6-6% мес. при перфорации извлекаются значительные - до 30 см длиной - петли кишечника и отрезываются, будучи смешаны с пуповиной, дело идет, конечно, о грубом невежестве. Невежество же врача, явившееся причиной вредных последствий для пациента, конечно, дает основание для привлечения его к уголовной ответственности, поскольку оно выявляет недобросовестное отношение данного врача к своей работе.
Наличие подобных осложнений в акушерстве, гинекологии и хирургии может иногда усугубляться так называемыми корыстными действиями со стороны врача. Отсутствие корыстного элемента выражается в том, что врач, невзирая на возможность урона своего авторитета, всемерно стремится спасти больную с тяжелым осложнением. Это не представляет больших трудностей: для этого следует лишь доставить больную в приспособленную клинику или больницу, где ей будет оказана надлежащая помощь, конечно, если такая возможность имеется.
Со стороны акушерского персонала (акушерки, сестры) небрежные действия выражаются главным образом в небрежно проводимой дезинфекции рук, инструментов и прочих предметов ухода, в неправильной и небрежной даче лекарств. Это играет главную роль в возникновении и распространении послеродовых септических заболеваний, а также септических заболеваний у детей - пупочная инфекция. Кроме этого, небрежные, халатные действия со стороны акушерок имеют место в тех случаях, когда акушерка при намечающихся осложнениях во время родов или послеродовом периоде своевременно не вызывает врача, а самостоятельно применяет сильнодействующие вещества, чем способствует развитию тяжелых осложнений со смертельным исходом. Судебно-медицинская практика богата такими случаями, где акушерками при задержке родов без консультации с врачом самостоятельно применялся питуитрин. В результате этого в ряде подобных случаев наступал разрыв матки со смертельным кровотечением, так как акушерки не могли должным образом оценить всей серьезности противопоказаний для применения питуитрина.
Среди массы судебно-медицинских дел в значительной степени преобладают акушерско-гинекологические случаи. Совершенно непосильной задачей было бы об’ять все многообразие подобных случаев, послуживших материалом для привлечения к ответственности врачей. Поэтому в настоящей главе мы сможем лишь затронуть основные моменты акушерско-гинекологической практической деятельности, которые чаще всего дают материалы для судебно-медицинской экспертизы.
При разрыве матки во время родов медперсоналу иногда ставятся в вину применение грубых приемов, способствующих разрыву, а также неоказание соответствующей акушерской помощи, в результате чего произошел разрыв, от последствий которого наступила смерть больной. Среди вопросов, которые приходится в этом направлении решать эксперту, кардинальным будет вопрос, произошел ли разрыв матки во время родов самостоятельно или он произведен во время акушерской операции ложкой щипцов или рукой во время поворота плода. Основной и решающей деталью в таких случаях будет вопрос о правильном установлении показаний к тому или иному акушерскому вмешательству и правильной техники его применения. В тех случаях, когда вмешательство было безусловно показано, то, даже если произошел разрыв, врач может быть не виновен. Это могут установить обстоятельства дела. Место расположения, форма разрыва не решают вопроса окончательно - произошел ли разрыв искусственно или самостоятельно. Очень важно суждение о том, что разрыв матки мог существовать уже до вмешательства и мог быть лишь расширен во время вмешательства. Рейтер сообщает о случае, где имел место самостоятельный боковой разрыв матки и где во время обследования полости матки врач извлек петли кишечника, и в результате больная погибла от воспаления брюшины. Врач был привлечен к ответственности и обвинялся в том, что сделал разрыв матки и извлек кишку. Обстоятельства дела показали, что врач был приглашен к больной, когда у нее были тяжелые явления ввиде холодного пота, коллапса, прекращения схваток. Суд оправдал врача, считая, что женщина умерла не от последствий манипуляций врача, т.е. не от того, что была вытащена кишка, а от воспаления брюшины, которое явилось результатом самопроизвольного разрыва матки. Судебно-медицинскому эксперту важно уметь оценивать клинику признаков наступившего разрыва матки, так как по времени появления их можно получить ценные данные для суждения о произвольном разрыве или о наступлении его как последствии того или иного акушерского вмешательства. К признакам наступившего разрыва матки относятся явления внутреннего кровотечения (не всегда выраженные), - шок, прекращение схваток и обнаружение путем ощупывания частей плода в брюшной полости.
Довольно часто фигурируют судебно-медицинские дела по поводу обнаружения в полости матки частей последа, которые послужили источником заболевания - кровотечения, или септического послеродового заболевания. В каждом подобном конкретном случае врачу или акушерке ставится в вину небрежное или халатное отношение к своим обязанностям, выразившееся в невнимательном и в недобросовестном осмотре последа, в результате чего в полости матки остаются задержавшиеся части последа.
По вопросу о ведении третьего (последового) периода родов в современном научном акушерстве существуют два взаимно противоположных мнения. Первое, консервативное, т.е. выжидательное, по которому при задержке последа и при отсутствии показаний (кровотечение) принято ожидать не менее 2-3 часов самостоятельного отделения последа. Если наступают показания (кровотечение), то приступают к немедленному отделению последа сначала наружными приемами, а если они не дают успеха, то внутриматочными ручными или инструментальными приемами. Другое, более радикальное направление, при котором стремятся к быстрому выделению из матки задержавшегося последа и его оставшихся частей. Это направление является более рискованным и имеет значительно меньше последователей. Во Франции к таким радикалистам ведения последового периода с обследованием полости матки тотчас после родов относится Дельма.
При обнаружении во время вскрытия в полости матки кусков последа, пребывание которых там создало благоприятные условия для восходящей инфекции и развития послеродового септического заболевания, судебно-медицинскому эксперту задается основной вопрос - не является ли оставление в полости матки кусков последа небрежностью или халатным отношением к своим обязанностям акушерского персонала. Небрежное или недобросовестное отношение к своим обязанностям акушерского персонала может состоять в том, что осмотр последа проводится без должного внимания и последы выбрасываются без такого особого осмотра. В сомнительных случаях полезно бывает испытание целости последа при помощи особых проб на целость последа. Однако не всегда можно окончательно доверять таким пробам. В таких случаях, когда на самостоятельно выделившемся или удаленном последе имеются значительные дефекты его тканей, даже без наличия кровотечения, имеются все основания к обследованию полости матки и удалению задержавшихся в ней частей последа. В ряде относительно редких случаев задержание частей последа в матке находит себе оправдание. Такие случаи редки и, во-первых, могут представлять собой задержку добавочной доли последа, обнаружение которой чрезвычайно затруднительно, и, во-вторых, наличие плацентарных полипов, которые дают немало диагностических трудностей.
В этом отношении очень интересен и поучителен чрезвычайно редкий случай плацентарных полипов, которые были причиной очень сильных кровотечений и способствовали развитию септического эндометрита с последующим общим септическим заражением, обусловившим смертельный исход.
В родильный дом им. Грауэрмана поступила больная для родов, с отошедшими дома водами, с повышением температуры. Настоящие роды - четвертые. В прошлом у больной было множество осложнений и в частности общее септическое заболевание с тромбофлебитом после третьих родов. Первый период настоящих родов у больной имел несколько затяжной характер с подлихорадочным течением, второй и третий - носил явную патологию ввиде атонии матки и задержки последа, который не отделялся в течение 8 часов. Затем, когда было констатировано истинное и обширное сращение последа со стенками матки, он был выделен внутренними ручными приемами. С третьего дня у больной появились признаки эндометрита, сопровождавшегося резким повышением температуры и тромбофлебита левого бедра. На пятый день у больной два раза с промежутками в 8 часов наступали резкие профузные кровотечения, которые потребовали двукратного выскабливания полости матки и тампонады. В результате этих пособий кровотечение остановилось, но явления общего заражения крови - септицемии, начавшейся с третьего дня, резко и неуклонно прогрессировали, и больная умерла на 14-й день. Судебно-медицинское вскрытие показало, что смерть больной последовала от общего заражения крови на 14-й день после срочных родов, осложнившихся преждевременным отхож- дением вод, слабостью потуг, приращением последа и сильным атоническим кровотечением из матки. Причинами указанных осложнений явились два «подслизистых» полипа матки, которые препятствовали правильному опорожнению, сокращению и обратному развитию матки. Воротами для инфекции в данном случае послужили полипы, причем один из них подвергся омертвению. Возбудители инфекции могли, во-первых, сохраняться в дремлющем состоянии в полипах от предыдущих родов и абортов, а также осложненных приращением последа или, во-вторых, могли быть занесены из родового канала во время необходимых троекратных внутриматочных акушерских оперативных пособий. Смертельному исходу болезни благоприятствовали сильная степень малокровия и жировое перерождение сердца. При микроскопическом исследовании обоих полипов, обнаруженных в стенке матки, найдено, что в главной массе полипы состоят из фибрина и крови, среди которых почти всюду заметны раз’единенные ворсы последа. В частях, ближайших к стенке матки, заметны тяжи соединительной ткани, проникающие внутрь фиброзно-плацентарных масс. Сосуды встречаются в этой соединительной ткани большей частью, тромбозированные. Кроме этого, заметно проникание синтициальных элементов в глубь стенки матки между пучками мышечной ткани. В стенке матки обнаруживается значительное разрастание соединительной ткани и склероз сосудов. На основании точного микроскопического исследования стало совершенно очевидным, что причиной образования полипов явилось плотное соединительнотканное приращение частей последа к стенке матки, наступившее еще во время беременности вследствие частых воспалительных инфекционных процессов. За это говорят плотность соединительной ткани, врастающей из стенки матки в основную ткань полипов и наличие в ножке полипов крупных кровеносных сосудов, Такого рода плацентарные полипы всегда представляют двоякого рода опасность: с одной стороны, насильственное отделение их может явиться причиной сильнейших кровотечений (вследствие разрыва вышеописанных крупных сосудов), а с другой; стороны, такие полипы, препятствуя правильному выделению послеродовых очищений, могут способствовать задержке их и размножению в матке инфекционных начал.
Интересно, что со стороны мужа покойной были чрезвычайно настойчивые попытки привлечь к ответственности за халатное отношение медперсонал, оказавший помощь больной. Однако целый ряд экспертиз, указав на редкость данного случая и тщательность его обследования, не нашел признаков халатного или небрежного отношения медперсонал и дело было прекращено после расследования.
В связи с аналогичными случаями, когда больная умирает после родов или аборта от атонического неостановимого кровотечения, врачебному персоналу ставится в вину, что больной не была оказана полностью помощь и что именно не была удалена матка или не было сделано переливания крови. Каждый подобный случай требует строгого индивидуального анализа как со стороны суммы мероприятий, использованных для остановки кровотечения, так и той обстановки, в которой подавалась помощь, и тех возможностей, при которых можно или нельзя было произвести такую ответственную операцию, требующую хирургической техники и опыта. Только если действительно были налицо все вышеуказанные условия и при подходящем для наркоза оперативном вмешательстве в соответствии с состоянием больной не была произведена операция, и если больная не была переправлена в соответствующее учреждение, которое могло бы выполнить операцию удаления матки, то в таких случаях можно говорить о халатном или небрежном отношении. С другой стороны, надо иметь в виду, что даже примененная операция удаления матки по поводу атонических кровотечений дает мало ободряющие результаты. Это зависит от сопровождающих атонические кровотечения тяжелых симптомов в виде шока, анемии мозга.
Ряд судебно-медицинских процессов возникает по обвинению врачей в небрежном или халатном отношении в связи со случаями внематочной беременности. Ошибки или небрежные действия здесь чаще всего возникают в результате неправильной диагностики или несвоевременно примененной операции. Диагностика внематочной беременности имеет иногда большие трудности вследствие неясности и спутанности симптомов. Как следствие этого и в результате запоздалого или несвоевременного применения операции такие случаи заканчиваются смертью. При судебно-медицинской экспертизе весьма важно провести анализ в том направлении, были ли использованы все возможности для уточненного диагноза и зафиксированы ли они в истории болезни. Важно иметь в виду, были ли выполнены важнейшие анализы крови и, если допускала это возможность во времени, анализ биологической пробы на беременность (по Ашгейму и Цондеку). Практическая ценность этой биологической пробы особенно важна при установлении трубной внематочной беременности, когда при прогрессирующей ненарушенной или нарушенной беременности и трубном аборте, там, где хориальные ворсинки находятся в связи с трубной стенкой, эта реакция дает положительный ответ. В случаях нарушенной внематочной беременности разной давности, со смертью яйца, организацией кровяного свертка, гематоцеле, при отсутствии ворс или их некрозе эта проба обыкновенно бывает отрицательной. Ввиду большой практической ценности ею следует пользоваться чаще, чем это делалось до сих пор. Единственным недостатком ее является ожидание в течение 5-7 дней ответа. Реакция Фридмана даст более быстрый результат.
Если анализы во встретившейся обстановке произвести невозможно, то при оценке обстоятельств дела важно иметь в виду, была ли при неуверенности в диагнозе у лечащего врача обеспечена консультация с более опытными врачами. Надо даже иметь в виду, что в целях сохранения здоровья и жизни больной случаи с подозрением на внематочную беременность должны быть обеспечены постоянным врачебным наблюдением. Поэтому таких пациентов следует помещать в стационар, а не оставлять в домашней обстановке. При ясной диагностике или при большой доле вероятия больной следует обеспечивать скорейшее производство оперативного пособия.
Все эти факторы должны быть учтены и сопоставлены с обстановкой и об’ективными возможностями, окружавшими врача, оказывавшего помощь больной.
В судебно-медицинской практике встречаются случаи привлечении к судебной ответственности по 111 ст. УК за халатное отношение врачей в связи с неправильной диагностикой декретного отпуска по беременности. Подобный случай описан д-ром Розенблюмом (см. «Вестник современной медицины» № 14, 1929). Интерес случая заключается, между прочим, в том, что комиссия, дававшая отпуск, состояла из терапевтов. Для изжития подобных случаев важно, чтобы каждый акушер владел методикой определения сроков беременности. В таких случаях важное значение имеют правильные данные о первом дне последней менструации, ранняя явка самой беременной в консультацию. От врача требуются точное соблюдение и знание методики определения срока беременности для предоставления декретных отпусков.
Значительное число судебно-медицинских дел возникает по обвинению медицинского персонала в халатном и небрежном отношении при возникновении септических заболеваний. В ряде возникающих в этом направлении дел начало и возникновение септического заболевания связывается с контактными действиями медперсонала: приемка родов, производство той или иной акушерской, гинекологической или общей хирургической операции. Кроме этого, в ряде случаев септических заболеваний медперсоналу ставится в вину несвоевременное, неправильное распознавание с неправильным последующим лечением, результатом чего бывает смертельный исход, что также квалифицируется как небрежное или халатное отношение к своим обязанностям. При экспертизе в подобных, часто весьма запутанных делах требуется тщательный анализ каждого отдельного случая. Здесь играет важную роль вопрос о состоянии больной до родов, до производства операций и аборта. Необходимо отвергнуть или установить возможность бациллоносительства, очаги в полости рта (зубы, миндалины, ангина и пр.) или другие очаги, например, в почках (пиэ- литы) и пр., которые могут под влиянием операционной травмы, наркоза, кровопотери и внутреннего исследования дать генерализацию септического заболевания. Помимо этого, при судебно-медицинской диагностике путей септического заражения нужно иметь в виду то состояние, в котором до родов или хирургического вмешательства поступила больная в учреждение. Например, наличие повышения температуры, грязные воды, учащение пульса до родов указывают на признаки воспалительно-инфекционного заболевания со стороны слизистой оболочки матки.
При оценке непосредственной виновности и образа действий медперсонала в том или ином случае септического заболевания, кроме вышеуказанных соображений, важна та обстановка, в которой имели место септическое заболевание, частота септических случаев (заболеваемость и смертность) в том учреждении, где оказывалось медицинское пособие больной, и важна непосредственная характеристика деятельности медперсонала. При судебно-медицинском анализе каждого отдельного случая септического послеродового или послеабортного заражения следует иметь в виду возможность «самозаражения» в смысле учения Кальтенбаха. Современные научные мнения о возможности так называемого «самозаражения» или «условно эндогенного заражения» расходятся. Одни такую редкую возможность признают, другие вовсе ее отрицают. При об’ективной оценке этого пути возникновения септического заболевания необходимо указать, что совершенно отрицать такую возможность самоинфецирования организма невозможно. Однако такие случаи 1) редки, 2) они могут претендовать на достоверность лишь тогда, когда данные исследования зафиксированы в полно составленной истории болезни и обстоятельства дела исключают всякую возможность экзогенного заражения.
При возникновении судебно-медицинских так называемых «септических» дел ставится целый ряд вопросов, в частности обвинение в небрежности и халатном отношении к больной, и тогда, если тяжелая септическая больная в разгаре болезни переводится из одного лечебного учреждения в другое, в результате чего (тромбофлебит) наступает ухудшение состояния и случай кончается смертельным исходом. Несомненно, что в случаях септического остро-гнойного заболевания вен транспортировка больных противопоказана, а если она производится во исполнение консультативного постановления, то такая перевозка должна тщательно выполняться и быть обставлена всеми предосторожностями.
Некоторое количество дел возникает в связи с хирургическим вмешательством. В этом вопросе твердо установленным должно считать положение, по которому всякая плановая операция должна непременно производиться; с согласия больной. Только при подаче экстренной хирургической помощи, а также когда больная находится в бессознательном состоянии из-за потери крови (внутреннее кровотечение при внематочной беременности, разрыв матки) или когда вследствие других острых заболеваний (заворот кишок, перекрученная киста, ущемление кзади загнутой матки) больная находится в помраченном состоянии, врач обязан подать помощь без обязательности добиться согласия больной. Однако в таких случаях следует, если позволяют время и обстановка, предупредить родственников больной. Вторым принципиальным вопросом и, конечно, обязательным для врача, подающего хирургическую помощь, должно быть всемерное стремление удалять лишь измененные органы ткани, сохраняя здоровые. Однако этот принцип имеет в себе много условного и иногда трудно выполним на практике, так как, во-первых, иногда на-глаз очень трудно решить предел поражения и поэтому при злокачественных опухолях или при подозрении на злокачественное перерождение лучше поступать радикальнее при оперативном пособии. Далее, встречаются такие случаи, когда при чрезвычайно бережном отношении хирург оставляет кажущуюся ему по виду здоровую часть ткани весьма важного органа или железы. Например, при кистозном перерождении яичника оставляется часть его, так как полное удаление лишило бы женщину основной ее функции - менструации - и вызвало бы тяжелые изменения во всем организме. При таком консервативном образе действий иногда через 1-2 года или раньше может образовываться новая опухоль - киста. Это дает повод больным обвинять врача в небрежных или неосмотрительных действиях, вследствие которых больная должна подвергнуться новому оперативному риску. Конечно, кроме явно грубых действий в этом направлении по показаниям или методике операции ставить в вину врачу рецидив болезни нельзя.
Интересной в судебно-медицинском отношении является экспертиза по обвинению врача Г. в неправильном производстве операции в г. О. Основным моментом против него выдвигался неумеренный хирургический радикализм в отношении удаления яичников. По этому поводу основным материалом служили пять историй болезни больных, которые были оперированы врачом Г. Интересно указать, что на месте в г. О. по этому делу работали четыре комиссии, которые не дали ясного и об’ективного мнения. Поэтому НКЮ передал все материалы в НКЗдрав для окончательного заключения. Судебно-медицинская экспертная комиссия при НКЗдраве дала следующее мнение по поводу этих пяти случаев на основании изучении историй болезни и осмотра одной больной - жалобщицы по этому делу.
Случай 1. У гр. Г-ч 10 лет назад была диагностирована фибромиома матки. Эта опухоль увеличилась, появились маточные кровотечения. В момент поступления в больницу была констатирована множественная фибромиома матки с голову взрослого человека. При операции опухоль была удалена, а болезненно-измененные яичники (с кистозным перерождением) проколоты. Послеоперационный период протекал гладко. Через 8 месяцев у гр. Г-ч были констатированы резко выраженные явления тазового полнокровия с общими, преимущественно нервными симптомами. Через 3 месяца у гр. Г-ч Московским бюро врачебной экспертизы констатированы пресенильный психоз с бредовыми явлениями, артериосклероз, послеоперационный рубец белой линии, отсутствие матки. В Государственном институте экспериментальной эндокринологии, где лечилась гр. Г-ч, у нее определены: климактерический период, гиперти- реоидизм, спайки брюшной полости. Экспертной комиссией при НКЗдраве, освидетельствовавшей гр. Г -ч, найдены: окрепший послеоперационный рубец белой линии живота, отсутствие тела матки после операции надвлагалищной ампутации по поводу множественной фибромиомы матки, гипертиреодизм. Эти данные позволили комиссии сказать, что операция, произведенная гр. Г-ч год назад, была показана, произведена правильно и, согласно об’ективному исследованию, с хорошими результатами в оперативной области (половые органы).
Случай 2. У гр. Г-й, 16 лет, начались сильные маточные кровотечения, продолжавшие увеличиваться при поступлении в больницу (31 января 1931 г.) и в первое время пребывания в больнице до 9 февраля 1931 г., когда они стали жизнеопасными. Несмотря на применение различных консервативных методов лечения, кровотечение не останавливалось. 9 февраля 1931 г. Г -ой произведена операция: рассечение девственной плевы, рассечение канала шейки матки, тугая маточно-влагалищная тампонада. Кровотечение остановилось, и гр. Г. выписалась здоровой. Комиссия пришла к заключению, что здесь имело место острое тяжелое кровотечение в подростковом возрасте, не поддававшееся правильно примененному консервативному лечению, ввиду чего произведенная ей операция была показана и дала положительные результаты.
Случай 3. Гр. Ш., 20 лет, болела гонореей. Лечилась от воспаления яичников (спринцевания, тампоны, мушки). Один раз с лечебной целью производилось выскабливание. В больницу поступила с жалобами на сильные боли в пахах, длящиеся три года. При исследовании было обнаружено: слева в области придатков матки - киста, справа в области придатков - спайки. При операции обнаружено: левые придатки ввиде тубо-оварильной опухоли в сращениях с пристеночной брюшиной, правая труба растянута в ампулярном конце до величины куриного яйца, наполнена кровянистой жидкостью. Удалены: слева труба и яичник, справа - труба. Экспертная комиссия нашла, что у гр. Ш. было хроническое заболевание придатков матки на почве перенесенной гонореи. Процесс длился три года, в течение которых она безуспешно лечилась. В настоящее время в отношении лечения таких случаев имеется два направления: одни врачи придерживается оперативных методов лечения другие - консервативных методов с продолжительным применением, до нескольких лет разнообразных лечебных мер (курорты, грязи и др.). Оба метода применяются на практике, и нет оснований усматривать неправильные действия в произведенной д-ром Г. операции гр. Ш.
Случай 4. Гр. С., 23 лет, поступила в больницу с жалобами на боли внизу живота, слева и в пояснице. Считает себя больной три года. Боли появились после перенесенного послеродового заболевания (болела 4 месяца). В последнее время боли усилились и увеличились влагалищные выделения. При гинекологическом исследовании было обнаружено: справа придатки матки в сращениях увеличены, слева опухоль кистозной консистенции величиной с кулак. При операции справа удалены придатки, оказавшиеся в сращениях, причем яичник был в виде тонкостенной кистозной опухоли вместе с трубой приращен к серозной оболочке толстых кишок. Левая труба, заполненная в ампулярном конце желтоватым содержимым, также удалена. Экспертная комиссия по поводу этого случая высказалась так же, как и в предыдущем, считая, что выбор врачом того или иного метода принят в практической медицине и не может трактоваться как неправильное действие.
Случай 5. гр. А., 35 лет, за полгода до поступления в больницу было воспаление яичников. Она поступила с жалобой на боли внизу живота и кровянистые выделения, длящиеся в течение полутора месяцев. При гинекологическом исследовании в больнице было найдено: имеются сукровичные выделения, матка отклонена кзади, увеличена, плотна, выводится, зев приоткрыт. Придатки матки слегка болезненны. Больной произведена операция выскабливания слизистой оболочки матки. Судебно-медицинская экспертная комиссия сделала по этому поводу заключение: у гр. А., имелось наклонение матки кзади и было хроническое воспаление матки и ее слизистой с раздражением придатков, сопровождавшееся продолжительным (1% мес.) упорным кровотечением. Прямых показаний к оперативному вмешательству в данном случае не имелось, и было бы более бережным и осторожным предварительное наблюдение над больной в больнице с применением консервативных методов лечения, хотя примененный врачом метод лечения, судя по данным истории болезни, дал положительный результат.
Из судебно-медицинской практики в связи с производством добавочных операций, в частности при удалении матки по поводу ранений и перфорации ее, иногда возникают обвинения в излишнем радикализме, лишающем женщину весьма важного для нее органа (матки).
По этому поводу приведу один интересный случай. В родильный дом им. Грауэрмана была доставлена больная С., 21 года, с повышенной температурой, учащенным пульсом, болями в животе, при наличии значительного кровотечения. Было выяснено, что ей неизвестным врачом в домашней обстановке на четвертом месяце беременности был произведен аборт. Оказалось, что во время производства аборта гр. С. было произведено прободение матки и два раза через это отверстие вытаскивался сальник. Ввиду явного несоответствия температуры и пульса, наличия болей, возможности ранения внутренностей, ибо сальник извлекался, а также потому, что случай считался инфецированным, был выбран наиболее верный в таких сомнительных случаях путь - чревосечение, на которое больная дала свое согласие письменно. Во время операции в брюшной полости обнаружено около 60 см3 темной мутной крови, разможжение частей сальника и помятость его, а также констатировано в матке своеобразного характера шеечное, косо проникающее под мочевым пузырем, прободное отверстие. Это отверстие пропускало полтора пальца, следовательно передняя стенка шейки была разрушена. При вышеописанных условиях, т.е. при наличии проникающего в брюшную полость, ранения матки, произведенного «в домашней обстановке», при наличии признаков активной инфекции, с одной стороны, и при своеобразности расположения ранения шейки - с другой, не представлялось возможности без риска для больной сохранить инфецированный орган, и матку пришлось удалить. К этому образу действий побуждало еще то обстоятельство, что матка содержала почти весь плод и послед, поэтому опорожнение ее через брюшную полость грозило бы еще большим инфецированием брюшины. Наконец для третьей возможности, т.е. для заканчивания аборта (несмотря на перфорационное отверстие) через влагалище с последующим применением чревосечения для консервативного зашивания шейки матки, не было технических условий вследствие своеобразности ранения и наличия инфекции матки. Матка была удалена вместе с кистой правого яичника, пораненные участки сальника резецированы. Больная выздоровела.

Образ действия был правилен, так как в дальнейшем при оценке патолого-анатомического препарата оказалось, что нижний сегмент матки был чрезвычайно травматизирован. Здесь были налицо не только перфорация и оставление большей части плода, но и глубокое сдирание мышечной части стенки матки, как это видно на рис. 27. Весьма интересно, что обвиняемый врач и часть необ’ективной экспертизы пыталась поставить вопрос о том, что в данном случае можно было бы матку не удалять.
Прокурором в дальнейшем было раз’яснено, что если в медицине существуют два хотя бы и противоположных метода лечения, то лечащий врач в соответствии со своим опытом и убеждением может выбрать тот или иной метод, направленный для сохранения здоровья и жизни больной.
Некоторое количество так называемых «хирургических судебно-медицинских» дел обязано оставлению и забыванию преимущественно в брюшной полости тампонов и инструментария. По этому поводу имеется большая литература, в которой с разных сторон подвергаются анализу такие случаи, обсуждаются и условия, при которых такие факты могут быть случайными, и наоборот, когда они безусловно должны считаться небрежным или халатным действием. Как правило, конечно, подобного рода действия образуют собою состав преступления со стороны врача. Однако при судебно-медицинском расследовании таких случаев необходимо установить или отвергнуть различные непредвиденные осложнения во время операции в форме особых сращений, чрезвычайной степени кровотечения, остановки дыхания и пр. Все это может вызвать ослабление концентрации внимания, отвлечение хирурга и его ассистентов от операционного поля. Большое значение имеет, как это выяснилось специальными исследованиями, время производства (день, ночь) операции, квалификация подсобного персонала, а также и материал - качество инструментов (ломкость игл, кюреток и других инструментов). Гораздо чаще были забываемы тампоны во время экстренных ночных операций, чем при дневных плановых оперативных вмешательствах. Важно отметить, что при анализе квалификации хирургов, у которых происходили подобные случаи, оказывается, что оставление тампонов и инструментов имело место у крупнейших специалистов, причем такие случаи по преимуществу происходили во второй половине или в конце деятельности очень опытных хирургов. В этом вопросе при установлении факта случайности или небрежности играет роль та хирургическая обстановка, в которой оперировал хирург. При операциях, так называемых «гастрольных», когда хирург оперирует с неприспособившимся и несрабо- тавшимся с ним помогающим ему персоналом, возможность для оставления или забытия тампонов или инструментов значительно больше, чем при операции в обычной для хирурга обстановке со сработавшимся и привыкшим к его способам и требованиям медперсоналом. Факт небрежности и халатности при оставлении тампонов и инструментов может иметь место тогда, если в правилах внутреннего распорядка по оперативной деятельности для предупреждения этого не принимается мер в работе операционной, в частности, если не заведено точного учета тампонов, нет пунктуального счета инструментов и пр., нет периодического осмотра годности инструментария и своевременного из’ятия непрочных инструментов. За последнее время в Германии в целях профилактики или, вернее, скорейшей диагностики таких случаев, введена особая марля с тонкой мягкой металлической ниткой, которая легко диагносцируется при помощи рентгеновских лучей. Куски такой марли, будучи оставлены в полости тела животных, как это доказали пробные эксперименты, легко диагностируются и видны на рентгенограммах. Таким образом в этом вопросе судебно-медицинская экспертиза должна подробно учесть вое обстоятельства, сопровождавшие оставление инородного тела, чтобы дать заключение о случайности такого факта или установить элементы небрежности и халатного отношения.
B качестве нового, но оправдывающего себя метода при оценке характера действий хирурга, совершившего грубою ошибку или неосторожные манипуляции, допустившего забывание в полости инородного тела во время операции, может найти применение психотехническое обследование привлекаемого или обвиняемого.
Этим путем при помощи особых тестов могут быть выяснены степень и острота внимания, наблюдательность, утомляемость и ряд других умственных способностей. При этом могут получиться совершенно неожиданные, но важные данные, (например, дальтонизм), может быть установлен факт врожденной или приобретенной дефективности некоторых способностей, важных для техники хирурга.
Подобные психотехнические обследования давно применяются при отборе и оценке годности для серьезных профессий (машинисты, шоферы, летчики и пр.).
В равной мере это должно быть введено в практику при оценке годности работников и для других отраслей, в частности - хирургии, акушерства, гинекологии и пр.
Экспертизе среди вопросов, связанных с решением хирургических дел, чаще всего приходится устанавливать наличие или отсутствие невнимательности и небрежности врачебных действий. В этом направлении проф. Райский дает перечень вопросов, при которых имеются признаки невнимательного отношения со стороны врача. Наличие невнимательности со стороны врача будет при всяком исследовании, в частности при установке диагноза: а) неиспользование имеющихся в распоряжении врача технических средств, всякого рода исследований, когда к этому существовали показания, б) отсутствие консультации с более опытным товарищем, если это было нужно и возможно, в) установление диагноза «на-глазок», т.е. когда больная мало или совсем не исследовалась. К смелости врача в области оперативного вмешательства, переходящей в «лечебное озорство», проф. Райский относит: 1) тяжелые операции без достаточных показаний, 2) ответственная оперативная помощь, т.е. производство больших тяжелых операций, не требующих спешности, лицом, к этому совершенно неподготовленным, 3) производство ответственных операций, не требующих спешности, в совершенно недопустимой обстановке.
Перед судебно-медицинским экспертом возникает вопрос о допустимости применения того или иного вновь предложенного метода, (например переливание трупной крови) с целью улучшения состояния больной или применения нового лекарственного вещества, импортированного или изобретенного в СССР. При этом основным положением до сих тор является: недопустимость прямого эксперимента на больном человеке. Применение какого-либо вновь предложенного лекарственного вещества или метода допустимо лишь при наличии следующих условий: 1) после того как проделаны и испытаны все биологические пробы с этим средством на животных, внесена поправка в дозах, и сделан учет в действии на организм человека; 2) применение нового вещества должно производиться с ведома и разрешения органов здравоохранения - НКЗдрава; 3) применение нового вещества для лечебных и диагностических целей должно производиться с обязательного согласий больного или его родственников, если сам больной находится в бессознательном или затемненном сознании. Применение различных медикаментов и лечебных средств неизвестного, засекреченного состава на человеке безусловно недопустимо до тех пор, пока состав препарата не будет выяснен и химически ясен.
В заключение необходимо сказать, что в настоящей главе лишь сделана попытка к обобщению тех наиболее часто встречающихся случаев из акушерско-гинекологической лечебной и исследовательской работы, которые могут послужить поводом к привлечению медицинских работников к судебной ответственности. За недостатком места я был лишен возможности привести большее количество примеров и другого фактического материала. В этой главе я коснулся лишь наиболее часто фигурирующих на суде и в медицинской прессе примеров судебно-медицинских ошибок, использовав и свой большой опыт. Мною проведено различие небрежных действий, халатности, как подлежащих уголовной ответственности, от не заключающих в себе преступной небрежности медицинских ошибок, которые могут встречаться при всякой работе.
В судебно-медицинской экспертизе встречается, несомненно, ряд значительных трудностей, благодаря тому, что многие вопросы практической деятельности основаны на достижениях теоретической медицины, а последние во многом отличаются неточностью так как многое до сих пор находится вне предела наших современных; знаний.
Для точного выяснения обстоятельств дела важное значение имело бы такое положение, по которому органы расследования: 1) ставили бы экспертизе вопросы в пределах возможности решения, 2) применяли бы более частую медицинскую экспертизу в процессе ведения самого следствия. Такое направление, конечно, могло бы способствовать более точному и полному выяснению сущности нередко сложных судебно-медицинских дел.
Интересы охраны жизни и здоровья трудящихся, конечно, требуют не только того, чтобы виновный медработник был соответствующим образом наказан, а невиновный не подвергся преследованию, а наоборот, всячески защищался. В этом деле огромное значение имеет та сумма мероприятий, которые могут уменьшить до ничтожных пределов число медицинских ошибок и предупредить невежественные действия медперсонала, наносящие ущерб жизни и здоровью трудящихся. Для этих целей важно проведение в жизнь общегосударственных мероприятий по постоянной переквалификации и повышению квалификации высшего (врачебного), среднего (акушерок, сестер, помощников врачей) и младшего (например, санитарки) медперсонала. Целый ряд судебно-медицинских дел был обязан своим возникновением тому, что начинающие врачи медицинскую практику знают недостаточно, что они мало подготовлены для практической работы. Это происходит отчасти потому, что во время обучения нехватает времени для глубокой практической работы. Совершенно ясно, что однократное наказание неопытного врача - не выход из положения. Этот же врач следующий раз при недостаточном знании акушерства и гинекологии, взявшись за какой-нибудь другой случай, повторно причинит вред и матери и ребенку. Отказ от акушерства в таких случаях добровольный или по принуждению для неспособного или малоопытного не наказание, а лишь мера предосторожности по отношению к населению и не решает вопроса полностью с врачебной точки зрения. Целый ряд медицинских дел у нас и за границей заставляет еще раз указать на то, что нужно быстрое и постоянное ведение практических курсов для врачей, акушерок и сестер, чтобы ставить их на уровень современного состояния науки и прививать им испытанные практические навыки. Только этим путем и наказанием безусловно виновных нарушителей можно добиться желаемого результата.

Приложение
УТВЕРЖДЕНО СОГЛАСОВАНО
Заместитель народного ко- Прокурор РСФСР
миссара здравоохранения Антонов-Овсеенко
М. Гуревич 31 декабря 1934 г. № 14739-

В последнее время большой резонанс общественности вызывают так называемые «врачебные дела», то есть судебные процессы, в которых к уголовной или гражданско-правовой ответственности за причинение вреда жизни или здоровью пациента привлекаются врачи и медицинские организации. Особенно острую реакцию вызывают врачебные ошибки в области акушерства и гинекологии, ведь их жертвами нередко становятся младенцы или еще не родившиеся дети. С другой стороны, в общественном сознании сложилось представление о сложности «врачебных дел» с позиции восстановления нарушенных прав пациентов. А в чем заключается их сложность? За пеленой эмоций представители общественности не обращают на это внимание. Попытаюсь ответить на данный вопрос.
В 90-ых годах в США было проведено статистическое наблюдение, по результатам которого была вычислена вероятность риска совершения ошибки для каждого среднестатистического врача - 37%, для хирурга - 50%, акушера-гинеколога - 67%.
В России, к сожалению, не существует единой системы учета врачебных ошибок, однако имеющиеся фрагментарные данные свидетельствуют о том, что чаще других предметом судебного разбирательства являются профессиональные ошибки стоматологов; далее следуют дефекты в области акушерства и гинекологии (гибель или увечье роженицы и (или) новорожденного); замыкают «тройку лидеров» ошибки в хирургической практике.
Данное утверждение подтверждается, в частности, данными некоторых бюро судебно-медицинских экспертиз, согласно которым доля экспертиз акушерско-гинекологического профиля составляет 15%-41% от общего числа проведенных судебно медицинских экспертиз.
Чем обусловлена повышенная «рисковая составляющая» в акушерско-гинекологической практике? Следует учитывать множество факторов: неблагоприятное влияние окружающей природной среды, экстренный характер оказания медицинской помощи, сложность медицинской технологии, низкая квалификация некоторых врачей и лиц из числа среднего медицинского персонала, встречающееся безответственное отношение пациенток к своему здоровью и здоровью своего ребенка.
Актуальность вопросов оценки качества и эффективности оказания медицинской помощи беременным женщинам, роженицам и родильницам в медицинских организациях Новосибирской области подтверждается созданием при Департаменте здравоохранения Экспертного совета по развитию акушерско-гинекологической службы (Приказ Департамента здравоохранения от 24.06.2008 г. № 370). Данный совет, в том числе, рассматривает все случаи материнской смертности на территории Новосибирской области. Помимо этого, на территории области действует система ведомственного контроля качества медицинской помощи, в рамках которой пациентка вправе обратиться в департамент здравоохранения Новосибирской области с требованием проведения проверки конкретного случая предоставления акушерско-гинекологической помощи. Проверка проводится специально созданной комиссией под председательством главного акушера-гинеколога Новосибирской области. По результатам проверки комиссия решает вопрос о соответствии существующим стандартам проведенного обследования и лечения, а, в конечном счете, об установлении дефектов в оказании медицинской помощи. В том случае, если акушерско-гинекологическая помощь оказывалась бесплатно, также целесообразно обратиться в страховую организацию, в которой вы застрахованы, с требованием проведения экспертизы качества медицинской помощи. Обращаю ваше внимание на то, что ответы на запросы в органы государственной власти и заключения экспертов страховой компании могут быть использованы в суде в качестве письменного доказательства факта ненадлежащего оказания медицинской помощи.
Какие дефекты медицинской помощи чаще всего встречаются в акушерстве и гинекологии? В зависимости от этапов оказания медицинской помощи это могут быть:
1. дефекты врачебных вмешательств при прерывании беременности (например, нарушение правил проведения аборта);
2. дефекты врачебных вмешательств во время родов (например, ранения плода, плаценты, пуповины; родовая травма у плода и новорожденного вследствие ненадлежащего акушерского пособия; применение противопоказанных при беременности лекарственных средств; неправильное отнесение беременной и роженицы к группе риска);
3. дефекты врачебных вмешательств в послеродовом периоде (расхождение швов и вызванное им вторичное кровотечение; инфицирование операционной раны после кесарева сечения);
4. дефекты врачебных вмешательств в урогинекологической практике;
5. общие дефекты оперативного лечения в акушерско-гинекологической и урогинекологической практике (например, оставление инородных тел в организме пациентки);
6. дефекты выполнения анестезии и проведения интенсивной терапии в акушерско-гинекологической практике (например, назначение и применение фармакологических препаратов, противопоказанных при беременности и отдельных патологических состояниях роженицы).
При этом необходимо отметить, что главная сложность «врачебных дел» состоит в определении причинно-следственной связи между действием медицинских работников и наступившим вредом. В чем состоит эта сложность в области акушерства и гинекологии? Дело в том, что причины неблагоприятных исходов в акушерстве и гинекологии могут быть различны, например:
1. ненадлежащее оказание медицинской помощи, заключающиеся в невыполнении или не полном выполнении медицинскими работниками юридических, профессиональных и морально-этических норм (включая дефекты ведения медицинской документации);
2. действие объективных факторов осложнения течения беременности и родов (особенности индивидуального биологического статуса беременной, наличие у нее сопутствующих заболеваний и наследственной патологии, оказывающие отягчающее влияние на протекание беременности и повышающие вероятность осложнений в родах);
3. поведение самих пациенток, способствующее увеличению вероятности наступления осложнений (не соблюдение рекомендаций лечащего врача, самовольный уход роженицы из патологического отделения роддома);
4. несчастные случаи – ситуации, при которых имеется объективная невозможность предусмотреть и предупредить возможные осложнения и последующее причинение вреда здоровью.
5. Отсутствие у медицинских работников объективной возможности оказать медицинскую помощь на должном технологическом уровне (принятие родов в условиях экстремальной, чрезвычайной ситуации – например во время авиа-перелета, в лесу и т.д.). В этих ситуациях всегда присутствует обоснованный риск: медицинский работник обязан оказать помощь в условиях повышенной вероятности реализации медицинского риска, т.к. в противном случае последствия могут быть самыми плачевными, а бездействие врача является основанием для привлечения его к уголовной ответственности.
Важно отметить, что экспертную оценку неблагоприятных случаев в акушерско-гинекологической практике осложняет многоэтапность лечебно-диагностического процесса, участие в котором принимают несколько субъектов. В результате ненадлежащие действия одних субъектов могут привести к неблагоприятному исходу в целом. Например, не выявленная врачом женской консультации внутриутробная инфекция может стать причиной неблагоприятного исхода на этапе родильного дома. На практике это означает, что к гражданско-правовой ответственности следует привлекать не родильный дом, а женскую консультацию, либо обе медицинские организации.
Причинами неблагоприятных исходов в акушерско-гинекологической практике являются не только явные ошибки медицинского персонала, но и ненадлежащее ведение медицинской документации. Так отсутствие клинико-лабораторных данных ведет к отсрочке выявления возможных патологий, следовательно, исключает своевременность адекватного лечения. С другой стороны, встречающаяся малая информативность медицинской документации влечет создание иллюзии благополучия, как у самих пациенток, так и медицинских работников стационаров.
Таким образом, залогом качественного предоставления акушерско-гинекологической помощи является надлежащее ведение медицинской документации. В таблице обозначена медицинская документация, которая должна вестись в родильном доме и женской консультации:

Родильный дом 1

Женская консультация 2

1. Листок учета движения больных и коечного фонда стационара
2. Журнал отделения (палаты) для новорожденных
3. Журнал записи оперативных вмешательств в стационаре
4. Журнал регистрации переливания трансфузионных сред
5. Статистическая карта на выбывшего из стационара
6. Журнал записи родов в стационаре
7. Врачебное свидетельство о перинатальной смерти
8. Медицинское свидетельство о рождении
9. Врачебное свидетельство о смерти
10. Книга регистрации листков нетрудоспособности
11. Лист регистрации переливания трансфузионных сред
12. История родов
13. История развития новорожденного
14. Температурный лист
15. Журнал учета приема беременных, рожениц и родильниц
16. Обменная карта родильного дома, родильного отделения
17. Сводная ведомость учета движения больных и коечного фонда по стационару, отделению, профилю коек

1. Медицинская карта амбулаторного больного.
2. Статистический талон для регистрации заключительных (уточненных) диагнозов.
3. Талон на прием к врачу.4. Талон амбулаторного пациента.
5. Талон амбулаторного пациента (сокращенный вариант).
6. Единый талон амбулаторного пациента.
7. Талон на законченный случай временной нетрудоспособности.
8. Выписка из медицинской карты амбулаторного, стационарного больного.
9. Направление на консультацию и во вспомогательные кабинеты.
10. Карта больного дневного стационара поликлиники, стационара на дому, стационара дневного пребывания в больнице.
11. Журнал учета процедур.
12. Контрольная карта диспансерного наблюдения.
13. Книга записи вызова врача на дом.
14. Журнал записи родовспоможений на дому.
15. Журнал для записи заключений ВКК.
16. Кодировочный талон.
17. Книга регистрации листков нетрудоспособности.
18. Журнал учета санитарно-просветительной работы.
19. Ведомость учета посещений поликлиники (амбулатории), диспансера, консультации и на дому.
20. Ведомость учета посещений к среднему медицинскому персоналу здравпункта, ФАП, колхозного родильного дома.
21. Карточка предварительной записи на прием к врачу.22. Карта больного, лечащегося в кабинете лечебной физкультуры.
23. Карта больного, лечащегося в физиотерапевтическом отделении (кабинете).
24. Журнал записи рентгенологических исследований.
25. Экстренное извещение об инфекционном заболевании, пищевом, остром профессиональном отравлении, необычной реакции на прививку.
26. Предупреждение лицу, заболевшему венерической болезнью.
27. Журнал записи амбулаторных операций.
28. Справка для получения путевки в санаторно-курортное учреждение, дом отдыха, пансионат, турбазу.
29. Санаторно-курортная карта для взрослых и подростков.
30. Журнал регистрации амбулаторных больных.
31. Тетрадь записи беременных, состоящих под наблюдением ФАП, колхозных родильных домов.
32. Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу.
33. Книга записи работы старшего юрисконсульта, юрисконсульта учреждений здравоохранения.
34. Направление на медико-социальную экспертизу.
35. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза, сифилиса, гонореи, трихомониаза, хламидиоза, урогенитального герпеса, аногенитальных (венерических) бородавок, микроспории, фавуса, трихофитии, микоза стоп, чесотки, трахомы.
36. Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом рака или другого злокачественного заболевания.
37. Справка о временной нетрудоспособности в связи с бытовой травмой, операцией аборта.
38. Рецепт.
39. Рецепт на право получения лекарства, содержащего наркотические вещества (специальный рецептурный бланк).
40. Индивидуальная карта беременной и родильницы.
41. Обменная карта родильного дома, родильного отделения больницы.
42. Тетрадь учета работы на дому участковой (патронажной) медицинской сестры (акушерки).
43. Журнал регистрации исследований, выполняемых в отделении (кабинете) функциональной диагностики.
44. Направление на анализ.
45. Направление на гематологический, общеклинический анализ.
46. Направление на биохимический анализ крови, плазмы, сыворотки, мочи, спинномозговой жидкости.
47. Направление на цитологическое исследование и результат исследования.
48. Направление на исследование крови на резус-принадлежность и резус-антитела и результат исследования.
49. Журнал регистрации серологических исследований.
50. Листок нетрудоспособности.

1 Перечень документации и инструкции по ее ведения определена Приказом Минздрава СССР от 12.06.1986 N 848 (РЕД. ОТ 04.12.1992) "ОБ УТВЕРЖДЕНИИ МЕТОДИЧЕСКИХ ДОКУМЕНТОВ ПО ОПРЕДЕЛЕНИЮ ПОНЯТИЙ, ОТНОСЯЩИХСЯ К ПЕРИНАТАЛЬНОМУ ПЕРИОДУ, И ПО ВЕДЕНИЮ ПЕРВИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ В УЧРЕЖДЕНИЯХ РОДОВСПОМОЖЕНИЯ"
2 ПРИКАЗ МИНЗДРАВА РФ ОТ 10.02.2003 N 50 "О СОВЕРШЕНСТВОВАНИИ АКУШЕРСКО-ГИНЕКОЛОГИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ В АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЯХ"

В случае возникновения у пациентки сомнений в надлежащем качестве предоставляемой ей акушерско-гинекологической помощи, целесообразно реализовать право пациента на информацию о состоянии здоровья (ст. 31 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан). Абзац 4 указанной статьи гласит, что: «гражданин имеет право непосредственно знакомиться с медицинской документацией, отражающей состояние его здоровья, и получать консультации по ней у других специалистов. При этом по требованию гражданина ему предоставляются копии медицинских документов, отражающих состояние его здоровья, если в них не затрагиваются интересы третьей стороны. Если медицинская документация не убеждает пациентку в надлежащем качестве оказанной ей медицинской помощи, то до возможного обращения в суд, целесообразно обратиться к специалистам в области медицинского права (юристы, специализирующиеся на вопросах правового обеспечения медицинской профессиональной деятельности, сертифицированные медики-юристы, являющиеся специалистами в области качества медицинской помощи).
В случае если при оказании акушерско-гинекологической помощи имел место один из приведенных выше дефектов (или их сочетание), то пациентка вправе обратится в суд за защитой нарушенных прав. Для привлечения медицинской организации к гражданско-правовой ответственности суду не обходимо установить следующие условия:
1. наличие вреда жизни и здоровью пациентки или ее ребенка;
2. противоправность действия (бездействия) медицинской организации (его работников). Как правило, противоправность состоит в том, что совершены действия не соответствующие обязательным предписаниям и правилам, условиям договора оказания медицинских услуг. В соответствии с пп. 1 и 3 ст. 1064 ГК РФ причинение вреда личности или имуществу гражданина считается противоправным, пока не будет доказано обратное;
3. причинно-следственная связь между действием (бездействием) и наступившим вредом. Связь заключается в том, что специалист экспертизы качества медицинской помощи привлекаемый судом для проведения судебной экспертизы качества медицинской помощи, а также эксперт, производящий по определению суда судебно-медицинскую экспертизу, устанавливают, по причине какого именно противоправного поведения или каких именно обстоятельств наступили негативные последствия для здоровья пациента;
4. вина причинителя вреда - является обязательным условием оценки действия (бездействия) медицинских работников в качестве правонарушения (при возмещении морального вреда)

Судебная практика показывает: в России истцы-пациенты все чаще выигрывают дела о врачебных ошибках, получая большие компенсации от медицинских учреждений. Но вот прецедентов, когда наказаны и врачи-виновники, и сама больница, в России все еще немного. Ведь на стражу своих коллег, замаравших белые халаты, стеной встают чиновники от здравоохранения и коллеги… Корпоративная солидарность у медиков самая высокая. Как прошибить эту стену?!

Непогрешимых нет!

Врачебная ошибка. Конечно, любой из читателей хоть раз в жизни слышал это словосочетание. Тем большим удивлением будет узнать, что это вовсе не юридический и даже не медицинский термин. Не закреплен он ни в одном законе.

Россия, вообще, — одна из немногих европейских стран, где не ведется точной статистики врачебных ошибок (в первую очередь, из-за расплывчатости самого этого понятия в нашей стране). Есть лишь примерные оценки. Так, юрист Татьяна Семина из Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени Бакулева ссылается на данные Минздрава России: количество пострадавших по вине медицинских работников может достигать 50 тысяч человек ежегодно.

Верится, конечно, с трудом. Особенно учитывая, что в это число включены пациенты, пострадавшие от неправильно поставленного диагноза, неверного лечения, а также плохой организации медицинского обслуживания в целом, безалаберности отдельно взятого врача. Стоит вспомнить только последние громкие скандалы. В Калининграде, например, где врач-педиатр отказалась подниматься к маленькому пациенту, потому что в доме был сломан лифт. Мальчика выволокли к ней в холодный подъезд и там она его слушала и ставила диагноз. Дикость просто! Теперь местный горздрав проводит проверку.

Или случай на Камчатке, который обсуждала вся страна. Автомобиль местной жительницы перегородил дорогу скорой помощи и врачи сидели в машине, отказавшись идти к пациенту. Парень так и скончался не дождавшись помощи врачей. Во всем обвинили даму автовладелицу. Но самое главное в этой истории то, что медикам было наплевать, что они не могут попасть к больному. Это что, врачебная ошибка? Или какой-то другой диагноз беспомощности нашей медицины?

Как подчеркивает Татьяна Семина, Россия по показателю врачебных ошибок еще далеко не впереди планеты всей. Так, еще в 2000 году ученые Института медицины (он входит в Национальную академию наук США) опубликовали исследование «Человеку свойственно ошибаться», согласно которому, каждый год в американских больницах из-за медицинских ошибок… погибает до 100 тысяч человек. Основная причина смертей — это неправильный выбор препарата либо его дозировки.

С тех пор ситуация в американском здравоохранении лишь ухудшилась. Прошлой весной в США колоссальный резонанс приобрел доклад ученых из Университета Джона Хопкинса: они подсчитали, что лишь в 2013 году из-за медицинских ошибок в стране погибли 250 тысяч человек (это каждый десятый умерший пациент)! То есть это третья по распространенности причина смерти — после болезней сердца и рака.

А вот в России, к сожалению, на сей счет нет не только точной официальной статистики, но даже и компетентных научных исследований. Наверняка, цифры бы зашкаливали далеко за те 50 тысяч пострадавших пациентов, о которых вскользь упоминает Минздрав.

Причем, казалось бы, чем более совершенной становится медицина, тем меньше должно быть ошибок. На деле же все наоборот. Почему?

Во-первых, все более сложная диагностическая техника сложнее в эксплуатации: она чаще ломается, требует более жесткого и частого метрологического контроля.

Во-вторых, постоянно появляются новые болезни. И за счет этого работа медика становится все более узкоспециализированной. Поэтому если у пациента сложное, комплексное, сочетанное заболевание, то «узкий» специалист попросту не способен поставить точный диагноз. Если не спросит совета коллег или не соберет консилиум. Но часто ли делают это доктора, уверенные в своей непогрешимости?!

Человек — ничто, главное — «палка» в отчете

В российских реалиях ко всем этим причинам добавляется еще и нехватка кадров, скудость зарплат, перегруженность медицинского персонала… Да и просто бюрократические глупости.

Взять пример, хорошо известный в медицинских кругах (но, разумеется, не среди пациентов). Россия безнадежно отстала от прочих стран в лечении одного из самых распространенных гинекологических заболеваний — миомы матки. Почти 70% операций в российской гинекологии — это удаление матки по поводу миомы.

Такую калечащую операцию, по статистике, пережила каждая третья женщина после сорока (то есть, к слову говоря, еще детородного возраста). А при тяжелых операциях неизменно высок и уровень осложнений и врачебных ошибок. В то время как в развитых странах от хирургического лечения миомы отказались давно… в пользу терапевтического. Стоит ли говорить, что и процент врачебных ошибок при этом намного ниже!

Почему же в России продолжают использовать заведомо устаревшие технологии?! Да потому что в противном случае хирурги в гинекологических отделениях будут сидеть без работы. Вниз пойдут и показатели «хирургической нагрузки» больниц. У нас ведь в здравоохранении что главное: не живой человек, а палочка в статистическом отчете.

Еще один столь же типичный пример приводит заведующий лабораторией «Проблемы информационного и правового обеспечения здравоохранения» Московского медицинского университета Андрей Рагозин . Речь — о лечении такого распространенного сердечного заболевания, как мерцательная аритмия. В России ею страдает почти 2,5 млн человек, и это одна из частых причин инсультов.

Практически все больные по назначению врачей-кардиологов пьют препараты-антиаритмики — пожизненно, ежедневно, добровольно отдавая фармацевтическим компаниям миллиарды рублей… В то же время во всем мире давно признали, что одними пилюлями излечить мерцательную аритмию невозможно. Можно лишь «залечить».

Зато используют способ, гарантирующий высочайший процент полного излечения, говорит Рагозин, — это хирургическая операция «Лабиринт Кокса». Суть проста: разрушают нервные пучки, которые несут к сердечной мышце «неверные» электрические сигналы. И все! Операция несложная, ведь сердца даже не касается скальпель хирурга, вместо него используют радио- и микроволны, лазер, ультразвук… В России же эта методика не нашла распространения из-за сильнейшего фармацевтического лобби.

Врачи своих ошибок не признают

Обсуждать врачебные ошибки в медицинской среде по-прежнему (как в дикие времена Средневековья) считается чем-то зазорным. А признавать их — и вовсе профессиональным позором. Это и есть пресловутая «корпоративная солидарность». Противостоит ей сплоченное движение в защиту прав пациентов, которое крепнет во всем мире (на фоне чудовищной статистики смертей от рук эскулапов).

Директор исследовательского центра «Независимая медико-юридическая экспертиза» из Санкт-Петербурга Александр Балло приводит такие данные: в тройку медицинских специальностей, где врачебные ошибки встречаются чаще всего, в России входят стоматология, хирургия, акушерство и гинекология.

Самая крупная в истории страны компенсация за врачебную ошибку была выплачена жительнице Санкт-Петербурга два года назад — 15 миллионов рублей. Эту сумму выплатила клиника акушерства и гинекологии Санкт-Петербургского университета имени академика Павлова, врачи которой погубили новорожденного ребенка.

Принимая роды, горе-доктора вызвали у женщины разрыв матки, а у младенца — необратимые повреждения головного мозга. Ребенок впал в кому и умер. Безутешная мать сумела добиться судебного решения о выплате 15 миллионов. Клиника, ясное дело, пыталась обжаловать этот вердикт, но, к счастью, безуспешно…

Несомненно, отвечать за врачебные ошибки своих сотрудников должны не только клиники — рублем, но и сами горе-доктора — собственной профессией и свободой. И таких примеров в России, к счастью, все больше. На днях резонансный приговор был вынесен в Ставропольском крае, где виновными в смерти младенца признаны сразу трое медиков из Советской ЦРБ — это заведующий отделением анестезиологии-реанимации Идрис Идрисов , врач анестезиолог-реаниматолог Диана Григорьянц и медсестра Наталья Кузнецова .

«Свободной прессе» удалось выяснить подробности совершенного ими преступления. В июне 2015 года в больницу доставили девочку Юлию, которая жаловалась на боли в животе. Хирург поставил диагноз: «Острый аппендицит», ребенка прооперировали, а затем перевели в палату интенсивной терапии, где подключили к дыхательному аппарату для спонтанного пробуждения и вентиляции легких.

Однако девочка так и не пришла в сознание, и на следующий день умерла. Экстренно приехавшая в Зеленокумск комиссия из краевого Минздрава подтвердила: ребенок умер из-за врачебной ошибки, поскольку анестезиолог неверно установил аппарат искусственной вентиляции легких.

В июне прошлого года Ленинский районный суд Ставрополя обязал больницу выплатить старшей сестре погибшей компенсацию морального вреда. Впрочем, больничные юристы изловчились и направили в суд жалобу: приостановить выплату компенсации, пока расследуется уголовное дело в отношении медиков (всем троим вменяли ст. 109 УК РФ «Причинение смерти по неосторожности»). Ход не удался.

Само же уголовное дело в Советском районном суде рассматривалось мучительно долго — с апреля прошлого года. И лишь 29 декабря судья Андрей Соловьянов провозгласил приговор (впрочем, удививший необычайной мягкостью): медики отправятся в колонию-поселение на срок от года до полутора лет. Правда, после освобождения они два года не вправе заниматься медицинской деятельностью.

Судебная практика показывает, что с каждым годом все чаще истцы-пациенты — выигрывают дела о врачебных ошибках, получая компенсации от медицинских учреждений. Но вот судебных прецедентов, когда наказаны и врачи-виновники, и сама больница, в России все еще не так много. Ведь на стражу своих коллег стеной встают и чиновники от здравоохранения, и судебно-медицинские эксперты…

Но и профессионалов, грамотно отстаивающих права пациентов, в России все больше. Самые известные общественные организации, которые работают в этом направлении, — это «Лига защитников пациентов» (существует с 2000 года, некогда имела представительства в девяти регионах, из которых сегодня остались лишь три: в Ярославле, Пензе и Тольятти) и «Общество защиты прав потребителей медицинских услуг» (действует с 2006 года).

Помните! Если вы или ваши близкие стали жертвой врачебной ошибки, немедленно обращайтесь за помощью к профессиональным юристам и в правозащитные организации. Они помогут вам грамотно составить жалобы в прокуратуру, Росздравнадзор и Минздрав, а также гражданские иски в суд. Доктора, лишающие людей здоровья, должны быть наказаны строго и показательно!

КАК ВСЕ БЫЛО. Анне Городновой (имя и фамилия изменены) всего 25 лет, но она уже познала горечь утраты ребенка. Женщина потеряла дочь при родах, а сама она чудом выкарабкалась с того света... Беременность Анны протекала сложно, молодая женщина не раз лежала на сохранении в больнице. - Первые схватки я почувствовала на 38-й неделе беременности, - рассказывает она. - Тут же позвонила своему участковому гинекологу, и та пригласила на прием. Осмотрев меня, сказала, что начался первый этап родов. Но, несмотря на то что с самого начала беременности у меня была угроза выкидыша, врач не стала меня госпитализировать. Вечером начались потуги, я снова позвонила гинекологу. Она ответила, что в роддом нужно ехать, как только боли усилятся.Но ехать пришлось раньше с внезапно появившимися признаками кровотечения. Женщину положили в предродовую палату, прослушали сердцебиение ребенка. Все показания были в норме. В тот день в роддоме дежурила участковый гинеколог Анны. В 11 ночи, осмотрев роженицу, она сказала, если до утра не родит, то Ане назначат стимулирующие уколы, и ушла. Роженица промучилась всю ночь. А утром, несмотря на то что у нее началось кровотечение, Аню перевели в общую палату. Молодая женщина пыталась обратить внимание медперсонала на свое ухудшающееся состояние, но врачи уверяли, что ничего страшного не происходит. - Боль усиливалась, шла кровь. Мне было безумно страшно за своего ребенка, - продолжает Анна. - Я опять позвонила своему врачу. Та направила меня на УЗИ. Специалист поставила уточненный срок беременности - 37 недель 2 дня. А врач объяснила, что еще пять дней я буду лежать под наблюдением и только потом рожать.В тот же день Городнову осмотрел заведующий родильным отделением больницы и оставили ее в общей палате. Все это время женщине кололи обезболивающее. В два часа ночи она повторила попытку обратить на себя внимание: боли усилились. Ее наконец-то перевели в предродовую палату. К обеду состояние Анны резко ухудшилось: давление 80 на 40, большая потеря крови... Городнову опять привели на осмотр к заведующему. У него в кабинете прозвучал страшный диагноз: у ребенка отек головного мозга. Стали срочно готовить операционную.ЧЕМ ВСЕ КОНЧИЛОСЬ. - В то время когда минут 25 готовили операционную, - продолжает Анна, - я уже перестала чувствовать шевеления ребенка. После операции врачи не говорили мне о том, что моя девочка умерла. Я узнала позже…Сама Анна в это время находилась между жизнью и смертью. Потеря больше двух литров крови привела к резкому падению уровня гемоглобина. Очередную ошибку медиков, к счастью, предотвратила мама Анны. Роженице назначили систему с кровью донора второй положительной группы, а у нее - первая (!). Мать заметила это в последний момент... Среди медперсонала смогли найти двух доноров, от которых Анне перелили кровь напрямую. Однако ей стало еще хуже. Срочно вызванные из РКБ по санавиации медики привезли свежую кровь. А когда и это не помогло, увезли в реанимационное отделение РКБ. За жизнь Анны Городновой здесь боролись десять дней. НЕ МОГУ МОЛЧАТЬ! Сначала Анна каждый день приходила на могилку дочки. Боль потери разрывала сердце. Еще больше жгло понимание того, что за смерть ее малышки никто не несет ответственности. Женщина обратилась в прокуратуру и Следственный комитет РТ, написала письма Президенту Татарстана, в Минздрав РТ и России. Минздрав Татарстана вроде бы встало на сторону пострадавшей. «В родильном отделении экспертом установлено неточное диагностирование вашего состояния и вашего ребенка акушерами-гинекологами, - говорилось в официальном ответе. - И как следствие, отсроченный выбор правильной тактики родоразрешения в виде операции «кесарево сечение». Ошибка врачей была принята с оговоркой. Эксперты дали заключение, что малышка была обречена из-за патологии внутренних органов. На этом, казалось бы, можно было поставить точку. Но Анна, по профессии юрист, решила идти дальше. Она обратилась за помощью к медицинскому эксперту из соседней Удмуртской Республики. Полученное от него заключение сдвинуло дело с мертвой точки. Завродильным отделением Нурлатской ЦРБ предъявили обвинение в части 2 статьи 293 УК РФ - «Халатность, небрежное отношение к службе, ненадлежащее исполнение должностным лицом своих обязанностей, повлекшее по неосторожности смерть человека».- После смерти дочурки врачи еще до вскрытия стали говорить моим родственникам всякие небылицы, - говорит Анна. - То, что ребенок с двухкамерным сердцем. Что у меня были инфекции, аборты на поздних сроках, патологии, недоношенность... Все это опровергло заключение специалистов нашей судмедэкспертизы. Согласно ему моя дочка была доношена и здорова, как и я. НАКАЗАНИЕ. Все это время велось следствие. В ноябре этого года 51-летний заведующий родильным отделением был осужден за ненадлежащее исполнение им профессиональных обязанностей, вследствие чего плод погиб. Изначально врачу было предъявлено обвинение в совершении преступлений, предусмотренных ч. 2 ст. 293 УК РФ («Халатность, повлекшая по неосторожности причинение тяжкого вреда здоровью или смерть человека»). Однако позже оно было переквалифицировано судом на ч. 2 ст. 109 УК РФ («Причинение смерти по неосторожности вследствие ненадлежащего исполнения лицом своих профессиональных обязанностей»). Районный суд назначил акушеру-гинекологу наказание в виде 1 года 6 месяцев ограничения свободы. Кроме того, в течение года врач не имеет права занимать должности и заниматься медицинской деятельностью по специальности «Акушерство и гинекология».КОММЕНТАРИЙ юриста Татьяны Чашиной: - Случай, безусловно, вопиющий. И хотя врач, совершивший преступные действия, повлекшие смерть плода и тяжелое состояние роженицы, все-таки наказан, это не придает уверенности в том, что в дальнейшем данное лицо будет надлежащим образом выполнять свои обязанности. В конкретном случае ситуация с наказанием виновника преступления разрешилась усилиями самой пострадавшей. Весьма прискорбно, что юридическое образование пригодилось ей лишь при разрешении тяжелых последствий, но избежать не помогло.Первое, о чем должен помнить каждый пациент, - он вправе выбирать не только лечащее учреждение, но также и врача с учетом его согласия. Эту возможность нам предоставляет статья 21 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». Для реализации права такого выбора приказом Минздравсоцразвития России от 26.04.2012 №406н утвержден Порядок выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медпомощи в рамках программы госгарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи. Ответственность за реализацию права выбора пациентом врача и (или) лечебного учреждения лежит на главном враче. При выборе врача и медицинской организации гражданин имеет право на получение информации в доступной форме, в том числе размещенной в интернете, о медицинской организации, осуществляемой ею медицинской деятельности, врачах (уровне образования, квалификации и стаже).При том, что закон предоставляет нам возможность выбора лечащего учреждения и врача, не стоит забывать об элементарной предусмотрительности, и когда в перспективе предстоят обращения в лечебные учреждения, необходимо собрать всю доступную информацию о том, что это за учреждение и какие там специалисты. Не помешает посмотреть соответствующие форумы интернета, «погуглить» фамилии врачей и названия медицинских организаций. Посмотреть отзывы пациентов, которые уже обращались за медицинской помощью. И если есть ощущение, что-то пошло не так, всегда можно отказаться от лечения в данном учреждении. При этом вас заставят написать соответствующую расписку - под вашу ответственность. Сколько в России врачебных ошибок?Мировая статистика врачебных ошибок ужасает. В США от оплошностей медиков ежегодно умирают 50 - 100 тысяч человек. Каждые 15 минут в этой стране по вине врачей умирают пятеро пациентов.В России официальной статистики по данной проблеме нет. Ведь проверяющие и проверяемые являются частью одной структуры. По мнению главного пульмонолога России академика Александра Чучалина, количество врачебных ошибок в России значительно -более 30%. Например, из 1,5 млн заболеваний пневмонией диагностируется не более 500 тысяч. Главная причина - отсутствие у нас системы контроля качества оказания врачебной помощи.Ежегодно от врачебных ошибок в России умирают 50 тысяч человек, сообщает общественная организация «Лига защиты пациентов». Официальную статистику врачебных ошибок, которые приводят к гибели пациентов, в стране никто не ведет. Однако по неофициальным данным, халтура и просчеты медиков убивают больше россиян, чем дорожно-транспортные происшествия. Сами медики признают, что каждый третий диагноз - ошибочный. При этом доказать в суде врачебную ошибку практически невозможно, пишет «Российская газета».

Возможно вас заинтересует