Положение больного - на спине, с подложенным на стороне поражения валиком. Разрез производят по срединной линии, начиная от мечевидного отростка и заканчивая чуть ниже пупка (штриховой пунктир). При необходимости более широкого доступа разрез продолжают к лобковому симфизу (точечный пунктир).

Рассекают подкожную жировую клетчатку, обнажая область переплетения сухожильных волокон апоневрозов 3 пар широких мышц живота - белую линию живота. Глубокий листок поверхностной фасции рассекают, чтобы выявить медиальные границы прямых мышц живота и белую линию.

А и Б. Рассекают белую линию живота до рыхлой предбрюшинной клетчатки. Захватывая (с помощью ассистента) предбрюшинную клетчатку пинцетами, которые располагают друг против друга, ее приподнимают и рассекают для обнажения брюшины. Следует следить за тем, чтобы не захватить пинцетом кишку.

В. После 3-4 таких манипуляций обычно удается захватить брюшину и приподнять ее. После рассечения брюшины скальпелем в брюшную полость проникает воздух и петли кишок отходят от брюшной стенки.

Двумя изогнутыми зажимами берут края брюшины и, подведя под нее 2 пальца, изогнутыми ножницами рассекают ее в обоих направлениях. Круглую связку печени пересекают и лигируют.

УШИВАНИЕ РАНЫ

Используют монофиламентные нити 2-0 (пролен, новафил, нейлон). Первый шов у мечевидного отростка завязывают 6-7 раз. У худых больных следует следить за тем, чтобы узлы были погружены в подкожную жировую клетчатку, в противном случае возможно образование свищей. Непрерывным швом ушивают белую линию, не захватывая брюшину, нить тщательно завязывают в нижнем углу раны. Однако целесообразнее условно разделить рану на 3 сегмента и каждый из них ушить отдельным непрерывным швом. Рану можно ушить и другим способом: непрерывным швом синтетической рассасывающейся нитью ушивают брюшину, тем же материалом узловыми швами (обычными или 8-образными) ушивают белую линию. Расстояние от края раны и между швами, как правило, составляет 1 см.

Подкожную жировую клетчатку ушивают тонкой синтетической рассасывающейся нитью. Для ушивания кожи применяют непрерывный внутрикожный шов рассасывающейся нитью (4-0 или 5-0), тонкие металлические скобки или матрацный шов, который приподнимает края кожи.

Особой тактики следует придерживаться у больных, у которых высока вероятность расхождения краев раны. Рану ушивают 8-образными узловыми швами нерассасьтающейся нитью (пролен) через все слои, по возможности захватывая в шов брюшину. Каждый шов завязывают несколькими узлами, чтобы предотвратить его развязывание. при этом узлы не должны выступать под кожей.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

Подкожная эвентрация возможна после любой большой операции на органах брюшной полости. При развитии этого осложнения часто появляется розовое отделяемое из раны, свидетельствующее о подкожном расположении кишок. В этом случае рану стягивают пластырем, а если видна кишка, рану накрывают стерильным полотенцем. Вводят назогастральный зонд, налаживают систему для внутривенного введения и начинают инфузию. В операционной под наркозом промывают петли кишечника физиологическим раствором и вправляют в брюшную полость. Промывают большой сальник и укладывают его на петли кишечника. Рану ушивают через все слои отдельными швами плетеной нейлоновой нитью, которую перед завязыванием продевают через фрагменты резиновой дренажной трубки. Назначают антибиотики.

Все материалы на сайте подготовлены специалистами в области хирургии, анатомии и профильных дисциплинах.
Все рекомендации носят ориентировочный характер и без консультации лечащего врача неприменимы.

Парамедианная лапаротомия предполагает не центральный разрез, а рассечение влагалища прямой мышцы со стороны внутреннего ее края. Мышца отводится кнаружи, слои рассекаются друг за другом. После такого доступа формируется прочный рубец, что можно считать преимуществом метода. Доступ применим при патологии верхнего этажа живота.

Параректальная и парамедианная лапаротомии были предложены Леннандером и имеют важное преимущество - формирование крепкого рубца, препятствующего грыжевым выпячиваниям благодаря тому, что ушитые стенки мышечных влагалищ живота укрываются неповрежденной мышечной тканью.

Трансректальная лапаротомия показана для лечения гинекологической и урологической патологии, заболеваний толстого кишечника. Проникновение в брюшную полость осуществляют сквозь прямую мышцу, при этом рассекаются листки мышечного влагалища, а волокна мышцы разъединяются и отодвигаются. Главный повод для проведения такой операции - необходимость формирования свищей из пищеварительного канала наружу.

Видео: cрединная лапаротомия, техника операции

Косые лапаротомные доступы

Косые доступы помогают подобраться к подреберным областям, они практикуются для удаления аппендикса.

При вмешательствах в верхней зоне живота косые разрезы проходят вдоль реберных дуг, в нижней части брюшной стенки - по ходу паховых связок. Наиболее частым поводом к косому доступу считается острый аппендицит, когда разрез тканей идет косо практически параллельно паховой связке сквозь точку, лежащую между внешней и средней третями линии, проведенной от пупка до передней верхней подвздошной ости.

Поперечные доступы

Поперечная лапаротомия с разрезом, идущим горизонтально, предполагает поперечное пересечение прямых мышц, таким образом получают пространство для обзора структур нижней части живота и таза. Весомый недостаток метода - слабость передне-боковой области с диастазом мышц вследствие их пересечения и образованием грыжевых выпячиваний.

Угловые и комбинированные доступы

Угловые лапаротомные разрезы применяются реже других. Основная их цель - увеличить операционное поле за счет рассечения тканей в дополнительном направлении, под углом. Эти методики практикуются в трансплантологии для доступа к печени, при операциях на желчных ходах. При угловой лапаротомии, проводимой для достижения органов правого подреберья, хирург осуществляет продольную лапаротомию, а затем продолжает ее под углом, ведя к правой реберной дуге и параллельно ей.

Комбинированные лапаротомии применяются при обширных операциях, когда необходимо получить доступ не только к структурам верхнего отдела живота, но и образованиям средостения или одной из грудных полостей. Ход разрезов определяется индивидуально исходя из особенностей заболевания, но обязательно учитываются анатомические варианты сосудистого русла и иннервации. Комбинированный доступ показан при вмешательствах на желудке, удалении селезенки (особенно, у больных с ожирением), надпочечника, резекции печени.

Лапаротомные доступы в акушерско-гинекологической практике

При операциях акушерского и гинекологического профиля хирурги нередко прибегают к лапаротомному доступу. Показаниями к лапаротомии в гинекологии считают:

1. Опухоли матки и придатков – и доброкачественные, и злокачественные;
2. Спаечную болезнь;
3. Проведение повторной лапаротомии;
4. Необходимость детального осмотра органов в ходе операции;
5. Кесарево сечение.

Для манипуляций на органах таза показана нижнесрединная, надлобковая лапаротомия по Пфанненштилю либо поперечный доступ Черни. Нижнесрединная лапаротомия предполагает разрез, идущий продольно вниз от пупка к лобковому соединению. Он позволяет хорошо визуализировать малый таз и его содержимое, показан при повторных вмешательствах на этой области.

Этапы нижней срединной лапаротомии:

• Рассечение кожно-подкожного слоя, разрез начинается несколько выше лобкового сочленения и идет вертикально вверх к пупку;
• Перевязка кровоточащих сосудов либо коагуляция электрическим током;
• Рассечение апоневроза, мышцы отодвигаются и остаются целыми;
• Рассечение серозного покрова и введение в полученное отверстие расширителя, смещение петель кишечника кверху салфетками, смоченными в физрастворе;
• После манипуляций на органах ткани ушиваются в обратной последовательности.

лапаротомия по Пфанненштилю

Лапаротомия по Пфанненштилю применяется в ходе операции кесарева сечения и предполагает поперечный доступ вдоль горизонтальной складки кожи, идущей над лобковой зоной. Этапы доступа:

1. Разрез кожи, подкожного слоя, мышечного апоневроза горизонтально и выше лобкового сочленения на несколько сантиметров;
2. Отведение краев апоневроза от линии разреза с обнажением прямых мышц и их разъединением;
3. Рассечение листка серозного покрова и получение свободного доступа в брюшную полость.

К преимуществам разреза по Пфанненштилю относят:

• Отсутствие вероятности грыжевых выпячиваний после операции;
• Удовлетворительный косметический результат, особенно, в сравнении со срединными методиками;
• Более короткий период реабилитации;
• Менее выраженное влияние на работу кишечника, благодаря чему восстановление протекает значительно легче.

Доступ не лишен недостатков, в числе которых основным считается малая ширина, которой может не хватить в случае, если пациентка страдает опухолями или воспалением органов малого таза, выраженным спаечным процессом, высокой степенью ожирения. Метод мало применим при необходимости манипуляции в глубоких отделах малого таза.

В противоположность доступу Пфанненштиля, лапаротомия по Черни обеспечивает широкий подход к органам таза, а также глубоким его отделам, что дает ему несомненное преимущество. При такой лапаротомии хирург может беспрепятственно действовать и в верхних, и в нижних частях живота, при этом достигается хороший косметический результат, а заживление и реабилитация протекают относительно легко.

Лапаротомия по Черни проводится в несколько этапов:

1. Рассечение кожи и подкожного жирового слоя поперечно, на 3-6 см выше лобкового симфиза, точный уровень разреза избирается хирургом индивидуально в соответствии с топографией очага поражения или опухоли;
2. Гемостаз на сосудах клетчатки, рассечение мышечного апоневроза;
3. Разрез прямых мышц горизонтально с двух сторон брюшной стенки, но возможно и с одной – при некрупных новообразованиях;
4. Перевязка и пересечение нижних эпигастральных сосудов, рассечение в горизонтальном направлении брюшины;
5. После манипуляций в животе или тазу ткани ушиваются в обратной последовательности.

Лапаротомия матки в гинекологии - крайняя мера, когда менее травматичные варианты операций не могут быть применены. В частности, это касается онкопатологии, гигантских размеров миомы, которую нельзя извлечь путем лапароскопии, реконструктивных вмешательств на внутренних половых органах. Используемый вариант лапаротомного доступа определяет хирург исходя из целесообразности его у конкретной пациентки, а также собственного опыта и квалификации.

В акушерстве к лапаротомии прибегают при операции кесарева сечения. Предпочтительнее применять поперечный разрез, так как он менее травматичен и дает лучший эстетический эффект, но во многих случаях врачи идут на срединную лапаротомию, не будучи уверенными в собственных силах или при наличии объективных препятствий к поперечному способу.

1 – КС по Джоэл-Кохену, 2 – лапаротомия по Пфанненштилю

Кесарево сечение проводят путем лапаротомии по Джоэл-Кохену:

• Сначала хирург делает поверхностный горизонтальный разрез чуть ниже линии, условно проведенной между передними верхними остями подвздошной кости;
• Разрез углубляется скальпелем, апоневротический листок надсекается и раздвигается ножницами на периферию;
• Подкожный жир и мышечные волокна аккуратно отводятся;
• Брюшину вскрывают тупым путем и отводят в стороны, после чего разрезается нижний сегмент матки;
• Вскрытие плодного пузыря и извлечение плода, пересечение пуповины;
• После отделения плаценты ушивают рану в матке, женщине вводятся антибиотики и окситоцин, накладываются швы на апоневроз, подкожную клетчатку, кожу.

Диагностическая лапаротомия

Несмотря на широкое внедрение в практику хирургов малоинвазивных, эндоскопических методов исследования, в части случаев без диагностической лапаротомии (эксплоративной) не обойтись, хотя число таких вмешательств постепенно уменьшается.

Абсолютными показаниями к экстренной диагностической лапаротомии считаются:

Сложности в диагностике обычно возникают при перфорациях и повреждениях пищеварительного тракта, лежащего вне брюшины (поджелудочная железа, 12-перстная кишка), почек, магистральных сосудов забрюшинной области вследствие раковых распадающихся опухолей, туберкулеза, попадания колющих инородных тел, проникающих ранений.

Подготовка к эксплоративной лапаротомии включает общеклинические исследования, коррекцию нарушенных функций, противошоковые мероприятия, инфузионную терапию. В экстренных случаях она занимает не более двух часов, при массивном внутреннем кровотечении - до получаса.

Техника диагностической операции зависит от особенностей патологии, но чаще всего хирурги избирают срединный доступ, который при необходимости может быть дополнен поперечным или косым разрезом. Операция проводится под общим наркозом и из эксплоративной может перейти в лечебную.

При внутреннем кровотечении первым делом следует отыскать поврежденный сосуд, наложить на него кровоостанавливающий зажим и перевязать. Излившуюся в живот кровь при отсутствии противопоказаний готовят для введения больному. Если имела место травма органов брюшной полости, особенно, проникающая, то врач тщательно и методично осматривает органы в четкой последовательности, начиная от печени и заканчивая дистальными отделами кишечника и забрюшинным пространством.

При перитоните после формирования лапаротомного доступа сразу же удаляют экссудат и направляют его на бактериологическое исследование, а затем тщательнейшим образом ревизируют органы брюшной полости. Операция из эксплоративной становится лечебной и заканчивается лаважом полости живота и установкой дренажей для оттока отделяемого.

Когда эксплоративная лапаротомия проводится при подозрении на злокачественный рост , хирург тоже соблюдает строгую последовательность манипуляций в животе: сначала осматривается первичный опухолевый очаг, определяется степень инвазии неоплазии в стенку органа и окружающие структуры, уточняются технические возможности удаления опухоли.

После исследования зоны роста опухоли переходят к осмотру типичных мест метастазирования - лимфоузлы, сальник, печень, поверхность серозного покрова, берут фрагменты подозрительных тканей для интраоперационного гистологического исследования, после чего определяются с объемом предстоящей операции.

Послеоперационный период

Послеоперационный период в большинстве случаев лапаротомии проходит благоприятно, хотя его нельзя назвать легким, ведь у больного есть рана брюшной стенки, которой только предстоит зарубцеваться. В связи с этим в первые дни после вмешательства беспокоит боль, для купирования которой применяются сначала наркотические (промедол), а затем ненаркотические (трамадол, парацетамол) анальгетики.

При отсутствии осложнений и правильном заживлении рубца послеоперационные швы снимаются на 7-10 день, но в некоторых случаях этот срок продлевается до 14 суток, особенно, если лапаротомия повторная, а ткани в области разреза воспалены и отечны.

Восстановление после лапаротомии занимает от 2-3 недель до полугода и более, в зависимости от показаний к операции и течения основного заболевания. Если лапаротомия производилась по поводу острого холецистита, то уже через 2 недели пациент возвращается к привычной жизни, соблюдая некоторые ограничения в диете, избегая подъемов тяжести и водных процедур.

При перитоните, массивном кровотечении, злокачественных опухолях восстановление протекает сложнее, особенно, если пациенту выведен кишечный свищ на переднюю поверхность брюшной стенки. Инфекционно-воспалительные осложнения требуют обязательной антибиотикотерапии и детоксикации.

На протяжении полугода после перенесенной лапаротомии пациенту нужно будет ограничить подъемы тяжестей, так как в этот период будут заживать внутренние рубцы. При риске послеоперационной вентральной грыжи показано ношение специального бандажа.

Лапаротомия - это операция, предполагающая хирургический разрез передней брюшной стенки. Она имеет и другие названия, например а относят ее к Выполнение такого разреза кожи и мышц необходимо для исследования и последующего лечения органов брюшной полости, проводится лапаротомия и для диагностики проблем, связанных с болями в животе. Как правило, выявленные дефекты или отклонения исправляются во время проведения операции, но иногда требуется и повторное вмешательство.

История и развитие

Само слово в переводе с греческого означает чревосечение, целью которого является открыть доступ к внутренним органам с последующим лечением. В прежние времена операция лапаротомия считалась крайне опасной. К ней старались не прибегать вовсе. Связано это в первую очередь с инфекцией, поскольку врачи не умели с ней справляться, человек просто умирал. Лишь с развитием антисептики, врачи получили возможность значительно снизить смертность среди пациентов и применять такую процедуру гораздо чаще. Развитие ее связано с именем Джозефа Листера, который вывел хирургию на новый уровень. Но лапаротомия по-прежнему была не слишком распространена. Только с конца 19-го века подобные операции стали проводиться повсеместно. На данный момент это наиболее частая процедура в медицинской практике, и именно с нее начинается практическое обучение специалистов. Любые проблемы, связанные с органами брюшной полости, решаются с ее применением. А современные антисептические препараты практически полностью исключают появление сепсиса. Кроме того, такое хирургическое вмешательство оставляет незначительный шрам, хотя заживление - долгий процесс.

Причины для проведения

Обычно постановка диагноза людям, обратившимся в больницу с болью в животе, не вызывает сложностей. Назначаются стандартные анализы и УЗИ, однако порой возникает потребность в детальном исследовании. Хирургу может понадобиться точно определить место внезапного прорыва язвы (перфорации) или выявить причину внутреннего кровотечения. Лапаротомия - это отличный способ определить точные причины жалоб человека и назначить верное лечение.

Перед операцией

Когда врач принял решение о проведении данного вида процедуры, ему необходимо собрать как можно больше полезной информации о пациенте. Поэтому во избежание неприятных последствий, отвечайте на вопросы хирурга как можно более достоверно. Это относится и к особенностям образа жизни и привычек, приему лекарств или диете. Перед операцией врач сообщает о необходимости проведения ряда процедур, а также дает прогноз на Лапаротомия - это в первую очередь действия над органами желудочно-кишечного тракта, поэтому пациент должен некоторое время воздерживаться от пищи, а также ему могут поставить клизму. Далее анестезиолог должен удостовериться, что человек готов к операции.

Описание процесса

Все действия проводятся под полным наркозом. Хирург, для того чтобы обеспечить себе видимость всех необходимых ему внутренних органов, производит всего один разрез. В традиционной медицине используются в основном только два вида разрезов:

• Поперечный, вдоль линии «бикини», он считается косметическим, поскольку почти не заметен. Такую операцию еще называют лапаротомия по Пфанненштилю.
• Вертикальный, от пупка до лона. Его используют только в экстренных ситуациях, поскольку он очень удобен для врачей.

После того как стали видны органы, производится их тщательное исследование. Если хирургу удалось установить проблему, ее решают тут же, ну а если случай сложный,

может потребоваться и повторная операция. По завершении накладываются швы.

Период выздоровления и возможные осложнения

После того как пациент вернется в палату, ему будет назначена доза обезболивающих препаратов и ежедневная перевязка. Первые два-три дня питание должно производиться только путем внутривенного введения жидкостей. После успешно проведенной операции необходимо глубоко дышать и разминать ноги, через неделю нужно добавить недолгие прогулки. Лапаротомия - это тот вид операций, когда восстановление идет медленно, но верно, в среднем процесс занимает от одного до полутора месяцев. Осложнения возникают редко. К ним можно отнести заражение, кровотечение, формирование рубцовой ткани, боль в животе. Хотя последняя связана непосредственно с процессами заживления раны. Наличие шрама порой беспокоит людей, особенно женщин, но именно в этом плане хороша лапаротомия. Отзывы людей после операций говорят о том, что рубец маленький. Его легко спрятать. Но такова лапаротомия по Пфанненштилю, вертикальный же разрез имеет менее эстетичный вид. Существует подобный тип операций, где не требуется разрез, однако не все клиники могут позволить себе дорогостоящее оборудование и высококлассных специалистов, которые смогут с ним справляться.