Этап I — предстерилизационная подготовка материала

К перевязочному материалу относятся марлевые шарики, салфетки, тампоны, турунды, бинты. Применяют их во время операции и перевязки с целью осушения раны, остановки кровотечения, дренирования или тампонады раны.

Перевязочный материал готовят из марли, предварительно разрезанной на кусочки. Марлю складывают, подвёртывая края внутрь, чтобы не было свободного края (из него могут осыпаться волокна ткани).

Этап II — укладка и подготовка материала к стерилизации.

Перевязочный материал и операционное бельё укладывают в биксы. При отсутствии биксов допускается стерилизация в полотняных мешках.

Вначале проверяют исправность бикса, затем на его дно помещают развёрнутую простыню, концы которой находятся снаружи. Перевязочный материал укладывают вертикально по секторам пачками или пакетами. Материал укладывают неплотно, чтобы обеспечить доступ пара, внутрь помещают индикаторы режима стерилизации (максимальные термометры, плавящиеся вещества или пробирки с тест-микробом), края простыни заворачивают, бикс закрывают крышкой и защёлкивают замок. К крышке бикса прикрепляют бирку из клеёнки с указанием даты стерилизации и фамилии осуществлявшего её.

Этап III — стерилизация

Эксплуатация автоклава допускается только при наличии разрешения Инспекции котлонадзора с отметкой в паспорте аппарата. К работе с автоклавом допускаются лица, сдавшие технический минимум по эксплуатации автоклава и имеющие соответствующее разрешение. Работа с автоклавом требует точного соблюдения инструкции по эксплуатации аппарата.

Отсчёт времени стерилизации начинается с момента достижения заданного давления. Перевязочный материал и операционное бельё стерилизуют в течение 20 мин при давлении 2 атм (температура 132,9 С).

Этап IV — хранение стерильного материала

По окончании стерилизации и сушки белья стерилизационную камеру разгружают, биксы вынимают, сразу закрывают решётку и переносят их на специальный стол для стерильного материала. Хранят биксы в шкафах под замком в специальной комнате. Допустимый срок хранения перевязочного материала и белья, если бикс не вскрывался, — 48 ч с момента окончания стерилизации. Материал и бельё, стерилизованные в мешках, хранят не более 24 ч.

Виды перевязочного материала и операционного белья

К перевязочному материалу относят марлевые шарики, тампоны, салфетки, бинты, турунды, ватно-марлевые тампоны. Перевязочный материал обычно готовят непосредственно перед стерилизацией, используя специальные приёмы для предотвращения осыпания отдельных нитей марли. Для удобства подсчёта шарики укладывают по 50- 100 штук в марлевые салфетки, салфетки и тампоны связывают по 10 штук. Перевязочный материал повторно не используют, после применения его уничтожают.

К операционному белью относят хирургические халаты, простыни, полотенца, подкладные. Материалом для их изготовления служат хлопчатобумажные ткани. Операционное бельё многократного применения после использования проходит стирку, причём отдельно от других видов белья.

Стерилизация

Перевязочный материал и бельё стерилизуют автоклавированием при стандартных режимах. Перед стерилизацией перевязочный материал и бельё укладывают в биксы. Существует три основных вида укладки бикса: универсальная, целенаправленная и видовая укладки.

Универсальная укладка. Обычно используют при работе в перевязочной и при малых операциях. Бикс условно разделяют на секторы, каждый из них заполняют определённым видом перевязочного материала или белья: в один сектор помещают салфетки, в другой - шарики, в третий - тампоны и т.д.

Целенаправленная укладка. Предназначена для выполнения типичных манипуляций, процедур и малых операций. Например, укладка для трахеостомии, катетеризации подключичной вены, перидуральной анестезии и пр. В бикс укладывают все инструменты, перевязочный материал и бельё, необходимые для осуществления процедуры.

Видовая укладка. Обычно используют в операционных, где необходимо большое количество стерильного материала. При этом в один бикс, например, укладывают хирургические халаты, в другой - простыни, в третий - салфетки и т.д.

В небольшом количестве используют перевязочный материал в упаковках, прошедший лучевую стерилизацию. Существуют и специальные наборы операционного белья одноразового использования (халаты и простыни), изготовленного из синтетических тканей, также подвергшихся лучевой стерилизации.

Обработка рук хирурга

Обработка (мытьё) рук хирурга - очень важная процедура. Существуют определённые правила мытья рук.

Классические методы обработки рук Спасокукоцкого-Кочергина, Альфельда, Фюрбрингера и другие имеют лишь исторический интерес, их в настоящее время не применяют.

Современные методы обработки рук хирурга

Обработка рук хирурга состоит из двух этапов: мытья рук и воздействия антисептическими средствами.

Мытьё рук

Применение современных способов предполагает первоначальное мытьё рук с мылом или с помощью жидких моющих средств (при отсутствии бытового загрязнения рук).

Воздействие антисептических средств

Используемые для обработки рук химические антисептики должны иметь следующие свойства:

Обладать сильным антисептическим действием;

Быть безвредными для кожи рук хирурга;

Быть доступными и дешёвыми (так как их применяют в больших объёмах).

Современные способы обработки рук не требуют специального дубления (используют плёнкообразующие антисептики или антисептики с элементом дубления).

Руки тщательно обрабатывают от кончиков пальцев до верхней трети предплечья. При этом соблюдают определённую последовательность, в основе которой лежит принцип - не касаться обработанными участками рук менее чистой кожи и предметов.

Основными современными средствами обработки рук служат первомур, хлоргексидин, дегмин (дегмицид), церигель, АХД, евросепт и пр.

Обработка рук первомуром

Первомур (предложен в 1967 г. Ф.Ю. Рачинским и В.Т. Овсипяном) - смесь муравьиной кислоты, перекиси водорода и воды. При соединении компонентов образуется надмуравьиная кислота - мощный антисептик, вызывающий образование тончайшей плёнки на поверхности кожи, закрывающей поры и исключающей необходимость дубления. Используют 2,4% раствор, приготовленный ex temporo.

Методика: мытьё рук проводят в тазах в течение 1 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой. Преимущество метода - его быстрота. Недостаток: возможно развитие дерматита на руках хирурга.

Обработка рук хлоргексидином

Используют 0,5% спиртовой раствор хлоргексидина, что исключает необходимость дополнительного воздействия спиртом с целью дубления, а также высушивания вследствие быстрого испарения спиртового раствора.

Методика: руки дважды обрабатывают тампоном, смоченным антисептиком, в течение 2-3 мин. Относительный недостаток метода - его длительность.

Обработка дегмином и дегмицидом

Эти антисептики относят к группе поверхностно-активных веществ (детергентов).

Методика: обработку проводят в тазах в течение 5-7 мин, после чего руки высушивают стерильной салфеткой. Недостаток метода - его длительность.

Обработка АХД, АХД-специаль, евросептом

Действующим началом этих комбинированных антисептиков служит этанол, эфир полиольной жирной кислоты, хлоргексидин.

Методика: препараты находятся в специальных флаконах, из них при нажатии на специальный рычаг определённая доза препаратов выливается на руки хирурга, и он втирает раствор в кожу рук в течение 2-3 мин. Процедуру повторяют дважды. В дополнительном дублении и высушивании нет необходимости. Метод практически лишён недостатков, в настоящее время его считают самым прогрессивным и распространённым.

Несмотря на существующие способы обработки рук, в настоящее время все операции и манипуляции при контакте с кровью больного хирурги должны выполнять только в стерильных перчатках!

При необходимости выполнения небольших манипуляций или в критических ситуациях допускают надевание стерильных перчаток без предшествующей обработки рук. При выполнении обычных хирургических операций так делать нельзя, так как любое повреждёние перчатки может привести к инфицированию операционной раны.

Стерилизация в хирургии - это используется для обеззараживания операционного белья, перевязочного материала, инструментов и некоторых аппаратов, применяемых во время операций и перевязок.

Операционное белье (халаты, простыни, полотенца, маски) и (марлевые тампоны, салфетки и вата) стерилизуются паром под давлением в автоклаве. Как исключение (при отсутствии автоклава) прибегают к стерилизации текучим паром. При этом пар, нагретый до t° 100°, проходит через заложенные в аппарат биксы и выходит наружу. Такая стерилизация ненадежна, так как убивает не все бактерии (спороносные гибнут при t° выше 120°). Белье и перевязочный материал складывают в форме, наиболее облегчающей его употребление и предотвращающей излишние манипуляции с ним. Подготовку белья и материала производит , одетая в халат, шапочку или косынку. Люди с гнойничковыми заболеваниями не должны принимать в этом участия. Подготовленный материал и белье укладывают в металлические барабаны Шиммельбуша (биксы), причем в большие биксы укладывают халаты, простыни, полотенца, большие салфетки и тампоны, в маленькие - маски, маленькие салфетки, шарики и вату. Размещение белья и материала должно быть рыхлым. Простыни, халаты, салфетки и т. д. следует укладывать не горизонтальными, а вертикальными слоями. В крупных операционных укладку производят так, чтобы в каждом биксе находился один какой-либо вид белья или материала. В небольших операционных, а особенно для выездов на экстренную операцию, в один бикс закладывают все необходимое для производства одного вмешательства, притом так, чтобы любой предмет можно было извлечь, не касаясь всех остальных. Поверх всего содержимого помещают халат, шапочку, маску для операционной медсестры, которая первой проводит личную асептическую подготовку к операции.

При стерилизации в автоклаве используют водяной насыщенный пар t° 120- 132° под давлением 1,5-2 am. Бактерицидные свойства пара усиливаются, если удалить из стерилизуемого материала воздух. Однако это затрудняется тем, что материал находится в биксах. В учреждениях, где имеются большие автоклавы, воздух удаляют при помощи вакуум-насосов. При отсутствии насоса воздух удаляют продувкой - в течение 10 мин. стерилизационная камера работает как текучепаровая установка, т. е. при открытом выходном кране, который затем закрывают. Время стерилизации зависит от давления и качества стерилизуемого материала. Отсчет времени начинают с момента установления требуемого давления и температуры. Одномоментно в автоклав следует закладывать биксы с однородным материалом. При стерилизации биксов с разнородным материалом время устанавливают по материалу, требующему большей продолжительности стерилизации. Перед закладкой в автоклав в биксе открывают все отверстия. Автоклав следует загружать из расчета 65-94 кг белья или материала на 1 м 3 объема аппарата. Продолжительность стерилизации белья при давлении 2 am - 30 мин., 1,5 am - 45 мин.; для перевязочного материала - при 2 am - 20 мин., при 1,5 am - 30 мин. По окончании стерилизации автоклав открывают через 5-10 мин. после удаления пара (это необходимо для просушки материала). При выемке биксов отверстия в них тотчас закрывают.

Контроль над стерильностью материала осуществляют при каждой стерилизации физическими и химическими методами. Наиболее надежен биологический контроль. Пользоваться им следует для периодического контроля стерилизации, например раз в месяц, а также в случаях появления нагноений после «чистых» операций.

Стерилизация тазов для мытья рук производят обжиганием. В таз наливают 10- 15 мл денатурированного спирта и поджигают. Вращением таза в разных плоскостях обжигают всю его внутреннюю поверхность. Применение для этих целей недопустимо из-за возможности взрыва. Стерилизация перчаток - см. .

Катетеры, трубки, дренажи стерилизуют кипячением в дистиллированной воде в течение 30 минут. Новые резиновые изделия перед кипячением промывают теплой проточной водой для удаления . Хранить их можно в растворе, который применяют для стерилизации перчаток. Условия стерилизации резиновых изделий в автоклаве аналогичны условиям, принятым для стерилизации перчаток.

Флегмоны (патогенез, клиника, лечение).

Острое разлитое воспаление клетчаточных пространств. В отличие от абсцесса ограничения

воспаления не происходит. Она может быть самостоятельным заболеванием, так и следствием других гнойных заболеваний (карбункул, абсцесс, сепсис).

По характеру экссудата различают: серозную, гнойную, гнойно-геморрагическую и гнилостную формы флегмоны.

По локализации: эпифасциальная и субфасциальная. При некоторых локализациях флегмона носит специальное название.

Клиника: быстро появляется и распространяется болезненная припухлость, разлитое покраснение кожи, появляется высокая температура (40°С и выше), боли, нарушение функции.

Пальпаторно определяется плотный инфильтрат (инфильтративная стадия). Затем он размягчается и появляется симптом флюктуация. Течение зачастую приобретает неблаго-приятное течение.

Лечение. В начальной фазе можно применять антибиотики, иммобилизацию, обильное питье, мелочно-растительная диета, сердечные средства, болеутоляющие. При отграничении процесса и формировании гнойников, производят их вскрытие.

При прогрессировании флегмоны показано экстренное вмешательство после кратко-

срочной подготовки. Производят широкое вскрытие, дренирование флегмоны. Затем раны рыхло тампонирую тампонами, смоченными гипертоническим раствором или КМnО4. Затем рану ведут по законам гнойной хирургии в соответствии с течением фаз раневого процесса.

Допустимо проведение полной хирургической обработки с наложением первичного шва

на гнойную рану.

Стерилизация перевязочного материала и белья

Подготовка перевязочного материала и белья к стерилизации

В последние годы очень серьезно обсуждается вопрос о применении одноразовой медицинской одежды и белья. Существует требование Минздрава РФ о переходе на одноразовую одежду для хирургического медперсонала и белье для послеоперационных больных.

Актуальность проблемы обусловлена в основном довольно высоким уровнем раневой инфекции в послеоперационном периоде, причем в большинстве случаев (85%) источником микроорганизмов является сам пациент (50% наблюдений) и медицинский персонал (35%),а также неуклонным ростом заболеваемости медицинских работников такими инфекционными заболеваниями, как вирусные гепатиты В и С, ВИЧ-инфекции. Заражение персонала происходит при контакте кожи и слизистых с различными биологическими жидкостями и тканями зараженного пациента.

Для профилактики инфицирования медицинского персонала необходима защита не только кожи, но и всего тела, а хирургическое белье (операционные материалы), предназначенное для обеспечения стерильности операционного поля, не должно допускать проникновения микроорганизмов в рану. Медицинская одежда и белье не отвечают этим требованиям.

Барьерные возможности хлопчатобумажного операционного белья крайне ограничены. Оно выделяет текстильную пыль и мелкие ворсинки, которые, пропитываясь биологическими жидкостями, становятся хорошей средой для переноса и размножения микроорганизмов, причем многократные обработки приводят к еще большему разволокнению ткани. Одноразовое хирургическое белье (Рис. 31) лишено этих недостатков. Тем не менее, уровень обеспечения медицинской одеждой и бельем одноразового использования, по данным экспертов, в России составляет всего 0,32%.

К операционному белью относятся медицинские халаты, застегивающиеся сзади, простыни, полотенца, салфетки, колпачки и маски.

Перевязочный материал, который используется в операционной и при перевязках – это белая гигроскопическая марля и вата.

Марлю складывают квадратами длиной 1 м и шириной 70 - 80 см. Из нее готовят салфетки - большие, средние и малые. Из одного куска марли можно сделать 2 больших, 4 средних и 6 малых салфеток. При изготовлении салфеток края всех отрезанных кусков обязательно загибаются внутрь на 2 см, складывают пополам вдоль поперечной, а затем и продольной нити. Салфетки используют для защиты кожи, осушения раны, наложения повязок.

Для остановки кровотечения, удаления крови и гноя применяют тампоны большие, средние и малые. Самые узкие из них - турунды.

Большой тампон готовится из большой салфетки с загнутыми краями, которая дважды складывается пополам. Затем по длине она складывается так, чтобы одна половина была длиннее другой.

Образовавшуюся полоску складывают еще раз - пополам и выступающий край заворачивают на тампон.

Средний тампон делается из средней салфетки Для его изготовления заворачивают край марли на 3-5 см, складывают поперек, а затем вдоль..

Малый тампон начинают готовить с подворачивания на 1 - 2 см одного из коротких краев марли, затем подворачивают внутрь с некоторым заходом друг на друга более длинные края с повторным складыванием их пополам в продольном и в поперечном направлениях.

Турунды готовятся из полосок марли или бинта шириной 5 см и длиной до 40 - 50 см. Конец бинта заворачивают внутрь, а края складывают навстречу друг другу до соприкосновения. Для образования ровного края сложенную полоску в натянутом состоянии прокатывают через край стола, затем её складывают еще раз и вновь протягивают через край стола. Полученную полоску наматывают на три пальца, а свободный край подворачивают внутрь образовавшегося кольца.

Для осушивания ран от крови и гноя применяют марлевые шарики, которые готовятся из кусочков марли 12 х 12 см. Их загибают к середине, обертывают вокруг пальца и протаскивают свободный конец в середину образовавшейся трубочки. Они укладываются в марлевые мешочки по 50-100 штук.

Вата готовится в виде кусков размером 33 х 20 см или в виде лент шириной 30 см и длиной до 1,5 метров, свернутых рулоном. Из гигроскопической ваты иногда готовят ватные тупферы путем наматывания кусочка ваты на деревянную палочку длиной 15- 20 см. В настоящее время они применяются редко.

Укладка перевязочного материала и операционного белья в биксы для стерилизации

Существуют следующие виды укладки материала в биксы.

Универсальная (секторальная) укладка используется в хирургических отделениях небольших больниц. В один бикс укладываются все материалы, необходимые для выполнения типичных операций, чаще экстренных, таких как аппендэктомия, грыжесечение и т. п. (простыни, халаты, перевязочный материал и т. д.), причем стерилизационная емкость разделяется на сектора; в каждый из них закладываются разные виды изделий и по одному внутреннему индикатору ИКПС-ВН/01 в укладку каждого сектора.

Специализированная (видовая) укладка используется для операционных с большим объемом работы. В каждый из биксов укладывается только один вид материала - в один бикс только халаты, в другой – простыни и т. д.

При стерилизации пористых изделий (простыни, халаты и т. п.) в стерилизационную коробку закладывается не менее 3 индикаторов ИКПС-ВН/01 «Медтест», размещая в середине стерилизуемых изделий. При стерилизации перчаток индикаторы размещаются в ладонной части внутри перчатки. В других резиновых изделиях индикаторы размещаются по мере возможности, но так, чтобы они легко удалялись.

При стерилизации изделий из стекла или металла индикаторы закрепляются на внутренней стороне упаковки.

Целенаправленная укладка используется для выполнения, конкретно, какой либо одной из больших плановых операций, например, укладывается весь материал, необходимый для пульмонэктомии, резекции желудка и т.п. В каждый вид закладки помещается внутрь по 1 внутреннему индикатору, причем в закладках одной стерилизационной коробки должно быть не менее 3 индикаторов, один из которых расположен в центральной закладке и 2 в боковых, близких к стенкам стерилизационной коробки.

Перед укладкой медицинская сестра должна проверить целость белья и соответствующим образом сложить его. Халаты складываются рукавами внутрь и не туго скатываются в рулон. Простыни загибают по краям на 50 см, затем складывают вчетверо вдоль и не туго скатывают, начиная с не загнутого конца.

Полотенца и салфетки складывают вчетверо.

Укладка белья в биксы производится так, чтобы каждую вещь, каждый пакет или пачку можно было взять отдельно, не трогая остальные.

Дно и стенки бикса выстилают простыней, концы которой размещаются снаружи. Аккуратно сложенное белье укладывают секторально в вертикальном положении умеренно плотно, руководствуясь правилом «…если между вертикально уложенными слоями белья свободно проходит кисть руки, белье уложено правильно».

Материал укладывают рыхло, чтобы обеспечить свободное прохождение пара. После того как бикс заполнен, края выстилающей его простыни подгибаются внутрь.

Стерилизация перевязочного материала и белья осуществляется в автоклаве. Режим стерилизации: давление 2 а, температура – 132,9 о С, время стерилизации 30 мин.

Производится в металлических биксах или двухслойных полотняных мешках. Метод стерилизации - автоклавирование (горячий пар под давлением). Режимы стерилизации:

При 132 °С (±2 °С) под давлением 2 атм. (0,2 МПа) в течение 20 мин;

При 120 °С (±2 °С) под давлением 1,1 атм. (0,11 МПа) в течение 45 мин.

Хранение перевязочного материала и операционного белья

Происходит в стерильных закрытых биксах или двухслойных полотняных мешках. Стерильность в обычных биксах и двухслойных полотняных мешках сохраняется до 3 суток, а в биксах с фильтрами - до 20 суток и более (в зависимости от разновидности бикса). Место хранения стерильного материала описано в разделе «Хранение стерильных хирургических инструментов».

Контроль стерильности перевязочного материала и операционного белья Прямой способ контроля стерильности

Посев на стерильность перевязочного материала. Бинты, ватные шарики, марлевые салфетки, турунды и т.п. отбирают из разных мест бикса стерильным пинцетом. Мелкие изделия целиком погружают в пробирки с питательными средами. От бинтов (внутренних частей) и крупных марлевых салфеток с помощью стерильных ножниц отрезают кусочки и погружают в пробирки с питательными средами. На каждый вид перевязочного материала используют по две пробирки каждой среды.

Посев на стерильность хирургического белья. Простерилизованными и фламбированными ножницами (смоченными в спирте и проведенными через пламя горелки) с помощью пинцета от хирургического белья отрезают небольшие кусочки ткани (завязка, внутренние швы и т.п.) и погружают в пробирки (колбы) с питательными средами, по возможности, не касаясь стенок пробирки (колбы).

Непрямой способ контроля стерильности - см. выше.

4.4. Стерилизация шовного материала

Существует рассасывающийся и нерассасывающийся шовный материал. Рассасывающимися натуральными нитями являются нити из кетгута, есть также и синтетические рассасывающиеся нити из дексона, викрила, окцилона и др., с различными сроками рассасывания. К нерассасывающимся натуральным нитям относятся нити из натурального шелка (в настоящее им практически не пользуются), к синтетическим - нити из капрона, лавсана, дакрона, фторлона и др. Большинство известного шовного материала стерилизуют γ-излучением в заводских условиях. Выпускается он стерильным в специальной упаковке или ампулах. Хранят его при комнатной температуре и расходуют по мере необходимости. Металлический шовный материал (проволока, скобки) стерилизуют автоклавированием (при температуре - 132 °С, давлении - 2,0 атм., время стерилизации - 30 мин). Синтетический шовный материал, в частности капрон, стерилизуют в соответствии с методическими рекомендациями, подписанными начальником Главного эпидемиологического управления Минздрава СССР М.И. Наркевичем 19 июля 1990 г. (№ 15-6/34).

Методические рекомендации по стерилизации лигатурного шовного материала в лечебно-профилактических учреждениях (Извлечение)

1.Общие положения.

1.2. Методические рекомендации предназначены для персонала лечебно-профилактических учреждений, занимающегося подготовкой лигатурного шовного материала к хирургическим манипуляциям, а также специалистов санитарноэпидемиологических и дезинфекционных станций.

Нити хирургические шелковые крученые нестерилизованные ГОСТ 392-82;

Нити хирургические капроновые крученые нестерильные ТУ 17 РСФСР 62-2040-79;

Шнуры хирургические полиэфирные нестерильные ТУ 17 РСФСР 44-9762-85. Далее: лигатурный шовный материал.

1.4. Лигатурный шовный материал не подлежит предстерилизационной очистке в лечебно-профилактических учреждениях.

1.5. Лигатурный шовный материал готовят к стерилизации в виде косичек, мотков, наматывая на катушки, стеклянные палочки и т.д.

1.6. Стерилизацию лигатурного шовного материала проводят паровым или в экстренных случаях химическим (4,8% раствором первомура) методами, не оказывающими отрицательного воздействия на физико-механические и эксплуатационные свойства нитей.

1.7. Стерильный лигатурный шовный материал не следует хранить в этиловом спирте, так как этиловый спирт не является стерилизующим средством.